La pionera técnica de Quirónsalud Marbella en la prevención del ictus se consolida en estudios internacionales

 Nuevo éxito en la actividad de investigación desarrollada desde el hospital Quirónsalud Marbella. El Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular ha dado a conocer los resultados de la investigación llevada a cabo recientemente sobre la seguridad y eficacia de TCAR realizado por especialistas de quince centros hospitalarios de todo el mundo, un listado de participantes en el que el hospital marbellí ha sido el único representante español.

Durante cuatro años (de 2015 a 2019) más de 630 pacientes se sometieron a esta técnica en un ensayo cuyos resultados se han desvelado ahora. Todos los seleccionados presentaban factores de alto riesgo para endarterectomía carotídea, la técnica quirúrgica convencional para tratar la estenosis carotídea y el 26 % presentaba algún tipo de afectación neurológico. El éxito técnico se produjo en el 99,7% de todos los casos. Unas cifras que avalan la garantía del innovador procedimiento debido a la ausencia de accidente cerebrovascular perioperatorio, muerte o infarto de miocardio.

“El éxito del TCAR (revascularización transcervical de la arteria transcarotídea) radica en el sistema de protección cerebral y es precisamente esa cualidad lo que marca la diferencia con el resto de tratamientos mínimamente invasivos disponibles”, explica el Jefe de Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular del hospital Quirónsalud Marbella, el doctor Rubén Rodríguez Carvajal. “El procedimiento puede realizarse con anestesia local, por lo que el paciente está despierto en todo momento. Esta circunstancia es una gran ventaja porque nos permite evaluar y monitorizar de forma continua la función cerebral del paciente”, subraya.

El procedimiento TCAR se realiza a través de una pequeña incisión justo por encima de la clavícula. El cirujano coloca un tubo directamente en la arteria carótida y lo conecta a un sistema que temporalmente dirigirá el flujo sanguíneo lejos del cerebro, para protegerlo de que los desechos peligrosos que puedan desprenderse de la placa de ateroma no lleguen al mismo durante el procedimiento. La sangre fluye a través del sistema y cualquier material será capturado en un filtro fuera del cuerpo. La sangre del filtro es devuelta a través de un segundo tubo conectado por punción a una vena en la parte superior del muslo.

Los criterios de selección de este estudio han sido altamente restrictivos. Todos los pacientes fueron mayores de 75 años y debían presentar una o varias dolencias que les situara en una situación de riesgo ante la cirugía convencional (enfermedad de las arterias coronarias de dos vasos o angina inestable, insuficiencia cardíaca congestiva, disfunción ventricular izquierda grave, infarto de miocardio reciente, enfermedad pulmonar grave (EPOC), Insuficiencia renal crónica…)

Investigadores de 15 centros han participado en este ensayo internacional. La mayoría procedentes de Estados Unidos (10), tres de Europa (Quirónsalud Marbella el único representante de España) y uno de Rusia.

Relación de centros participantes: Universidad Case Western Reserve, Cleveland, OH (VSK). Kaiser Permanente, Hawái (PAS). Cirujanos cardiotorácicos y vasculares PA, Austin, TX (MF). División de Cirugía Vascular, Universidad de Indiana, IN (RM). Especialistas vasculares de Sentara, Chesapeake, VA (RS). Departamento de Cirugía Vascular y Endovascular, Klinikum rechts der Isar, Universidad Técnica de Munich, Alemania (HHE). Instituto del Corazón de Nuevo México, Albuquerque (SH). Hospital General de Massachusetts, Boston (GLM). Universidad de Rochester, NY (MCS). Soluciones avanzadas de investigación y cirugía, Oklahoma City, OK (JM). Clínica de Iowa, WDes Moines IA (DM). Sistema hospitalario de Greenville, SC (TH). Hospital Abbott Northwestern, Minneapolis, MN (JT). División de Cirugía Vascular, UCLA Medical Center, Los Ángeles, CA (WSM). Hospital Quironsalud Marbella, Málaga España (RR-C.). UCSD Medical Center, San Diego CA (MBM). Carolinas Medical Center, Charlotte NC (FRA). Centro médico Virginia Mason, Seattle, WA (DP). Hospital de las Hermanas de la Caridad, Buffalo, NY (PA). Hospital Universitario St. Luke, Bethlehem, PA (TO).

El doctor Rubén Rodríguez Carvajal desarrolla su actividad clínica como Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular y Endovascular en los hospitales Quirónsalud Marbella (Málaga) y Quirónsalud Campo de Gibraltar (Cádiz)

LA EDAD NO DEBE CONSIDERARSE UN FACTOR LIMITANTE PARA LAS INTERVENCIONES EN CIRUGÍA VASCULAR

El aumento de la esperanza de vida ocasiona que cada vez un mayor número de octogenarios reclamen atención especializada por problemas vasculares. Esto plantéa nuevos retos en el abordaje quirúrgico de la patología vascular para adaptarse a un tipo de paciente más envejecido y con mayores factores de riesgo y patologías asociadas al envejecimiento que complican dichas intervenciones. Sin embargo, la edad entendida exclusivamente en sentido cronológico no representa una contraindicación para la cirugía sino que debe ser analizada en conjunto con el resto de factores biológicos, según explica el doctor José Ramón March, coordinador de la sección de Medicina Vascular / Angiología de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV), que estos días celebra su 58º Congreso Nacional en Barcelona.

En palabras del doctor March, “la edad en estos momentos no debe ser una contraindicación entendida de forma independiente y estática. La evolución poblacional nos obliga a tener en cuenta la edad como un  factor biológico mas en conjunto con el resto del perfil de riesgo del paciente, el status funcional preoperatorio y su potencial capacidad de recuperación”. De hecho, añade el experto, “alrededor del 25% de nuestros pacientes supera los 80 años de vida y nuestro porcentaje de éxito en las intervenciones se mantiene intacto. Debemos abandonar el concepto de “edad cronológica” frente al de  “edad biológica””.

El reto ante los próximos años es mejorar la identificación precoz de estas patologías, así como su tratamiento médico temprano y el control de los factores de riesgo vascular.  Esto solo se conseguirá incrementando el conocimiento de estos cuadros e incrementando el índice de sospecha sobre ellos. “Debemos mejorar el conocimiento de esta enfermedad entre los distintos profesionales implicados en su abordaje y tambien entre la población general”. De hecho, según insiste el doctor March, “sólo uno de cada cuatro pacientes a los que se les diagnostica una enfermedad arterial periférica son conscientes de los riesgos que implica la enfermedad y de sus repercusiones”.

Además se deben promover estudios epidemiológicos que arrojen cifras estimativas sobre la epidemiología de la enfermedad vascular periférica, ya que, como incide el doctor March, “los datos con los que trabajamos se basan en estudios de hace 10-20 años o bien se adoptan de lo que registran otros países. En la actualidad, los principales objetivos a nivel nacional se han centrado en valorar la morbi-mortalidad por cardiopatía isquémica y enfermedad cardiovascular, sin valorar adecuadamente la patología vascular extracardiaca”.

Más información, mejor diagnóstico

Los datos de los que disponen los expertos muestran una importante prevalencia de la patología vascular. Se estima que alrededor del 8% de los pacientes mayores de 55 años sufren isquemia de las extremidades inferiores debido a arterioesclerosis, un porcentaje que asciende hasta el 30% en el caso de los mayores de 70 años.  Factores como el tabaco, la diabetes o la dislipenia son tres de los factores clave que elevan la prevalencia. De hecho, mas del 50% de los pacientes diabéticos sufre o sufrirá una enfermedad arterial periférica a lo largo de su vida..

Otra patología de gran importancia es el aneurisma de aorta abdominal, cuya prevalencia puede superar el 12% en pacientes mayores de 75 años y que se asocia a un  porcentaje de fallecimientos superior al 50-70%  de los casos si no  es diagnosticado y tratado de forma precoz y se manifiesta  en forma de rotura del mismo. Los especialistas subrayan la importancia del de los programas de screening y detección precoz para poder optar a un tratamiento quirúrgico o endovacular eficaz.

Un buen manejo de las enfermedades vasculares requiere una perfecta definición de los criterios diagnósticos, terapéuticos, de derivación y seguimiento de cada paciente, y para ello es fundamental que los profesionales  procedentes de todos los niveles asistenciales aúnen esfuerzos y coordinación. En este sentido, en los últimos meses se han presentado guías de manejo de la patología vascular, realizadas en coordinación entre la SEACV, las Sociedades de Atención Primaria (SEMFyC y SEMENRGEN) y la SEMI para mejorar el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes y favorecer la coordinación entre los distintos niveles de atención sanitaria. “El diagnóstico de sospecha de las patologías vasculares proviene del primer nivel y por ello consideramos fundamental coordinar esfuerzos para favorecer el diagnóstico precoz y evitar retrasos en la derivación y evaluzaicón especializada de estas enfermedades”, comenta el doctor March.

Nuevos anticoagulantes orales

Otro de los avances más importantes en el ámbito clínico es el uso cada vez más extendido de los nuevos anticoagulantes orales, de acción directa. En palabras del coordinador de la sección de Medicina Vascular, “estamos en el inicio de una nueva era de la anticoagulación, con fármacos de mejor rango terapéutico, que permitan mantener una anticoagulación mas constante, mas seguros para el paciente y que disminuyan la necesidad de controles periódicos.”

Los nuevos anticoagulantes han demostrado sus beneficios en la profilaxis y el tratamiento de la Enfermedad Tromboémbolica Venosa (ETEV). La utilización de fármacos como Rivaroxaban, Dabigatran o Apixaban está demostrando en ensayos clínicos controlados que puede servir de tratamiento eficaz y seguro durante la fase aguda y en la prevención secundaria de esta patología. “El uso de estos fármacos ha demostrado eficacia y seguridad para el paciente al compararlo con el tratamiento estándar actual, consistente en heparina de bajo peso molecular en la fase aguda, seguido de antivitaminas K tanto en la fase aguda como  para la prevención secundaria de recidivas”, comenta el doctor March.

Igualmente, el uso de estos nuevos anticoagulantes para la prevención de recidivas después de embolismos arteriales periféricos en pacientes con fibrilación auricular, abre nuevas expectativas para médicos y pacientes. Los últimos ensayos clínicos muestran no solo la ausencia de inferioridad en la eficacia, sino posibles superioridades.

Las nuevas técnicas de Escleroterapia eliminan varices de un centímetro de grosor sin cirugía

Aunque existen otras opciones terapéuticas, "la escleroterapia se está imponiendo actualmente como una de las técnicas más empleadas para la eliminación de varices. Sin embargo, su aplicación indiscriminada por profesionales sin la suficiente formación y sin un análisis previo de las características del paciente, puede suponer un riesgo cierto para los pacientes". Esta es la advertencia que realiza Fidel Fernández, especialista en Angiología y Cirugía Vascular, y miembro del comité científico del Capítulo Español de Flebología, con motivo del inicio del II curso de Escleroterapia en Fleboestética y Patología Venosa, que se desarrolla durante el viernes y sábado -9 y 10 de abril-, en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona.
El doctor Fernández pone de manifiesto que la mejoría en el conocimiento de la patología venosa "por el uso del ecógrafo, la mejoría en las estrategias terapéuticas y las mejoras en la técnica de la esclerosis, sobre todo con la introducción de la espuma, han hecho de la escleroterapia un tratamiento de primera línea en la patología venosa, tanto estética como de la enfermedad varicosa evolucionada, que cada vez es ofertado por más terapeutas y demandado por más pacientes".
Según explica, la escleroterapia "es una técnica terapéutica que consiste en la obstrucción de venas varicosas mediante la introducción de una sustancia que induce a su cierre". Así, esta técnica presenta unas características "muy demandadas" por los pacientes en los tratamientos venosos, entre los que señala "una elevada eficacia, mínima invasividad, excelente tolerancia, totalmente ambulatoria y óptimos resultados estéticos".

-Importancia de la experiencia y la formación del profesional
Para conseguir los mejores resultados "es muy importante, tanto el diagnóstico previo, con la realización de un estudio clínico y ecográfico, como diversos recursos técnicos, entre los que se pueden citar el uso de concentraciones, disoluciones de gases para formar la espuma, tratamientos adyuvantes, etc. Pero, sobre todo, es fundamental la experiencia y la formación del terapeuta" recalca el cirujano.

-Necesidad de una correcta evaluación del paciente
En España, la única especialidad médica que abarca en su totalidad el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de las venas (flebología) es la Angiología y Cirugía Vascular. De este modo, el doctor Fernández Quesada subraya la "absoluta necesidad" de realizar "una correcta evaluación clínica del paciente, mediante la aplicación de pruebas de imagen y funcionales -entre las que destaca especialmente la ecografía doppler color-". Posteriormente, el flebólogo "podrá clasificar la afectación de sistema venoso y tipificar su distribución, magnitud y repercusión".

-Plan terapéutico
"Sólo en base a los hallazgos", explica el experto, "se puede establecer un plan terapéutico específico para ese determinado paciente y para esa determinada enfermedad varicosa". La escleroterapia, sola o asociada a otras técnicas, "por su comodidad, ausencia de necesidad de cirugía, ausencia de cicatrices, no precisa recuperación y sobre todo por sus resultados, ocupa actualmente un lugar predominante en los tratamientos venosos".
En este sentido, según los datos del Libro blanco de la Insuficiencia Venosa Crónica en España, cerca de 15.000 personas se operaron de varices en España en 2005. Sin embargo, otras estimaciones sitúan la cifra actual en el doble o incluso el triple. "Esto supone un elevado coste en utilización de quirófanos y material fungible y, en los casos en los que está indicada, la escleroterapia puede ser una buena opción alternativa a técnicas más agresivas y costosas".

-Aplicaciones
Las indicaciones de la escleroterapia son "el tratamiento de cualquier patología varicosa", y su aplicación comprende desde "las telangiectasias (arañas vasculares que en su mayor parte son eliminadas por razones estéticas), varices reticulares (pequeñas venas azules menores de 1 mm), y grandes troncos insuficientes (incluso de un centímetro de grosor), en algunos casos acompañadas de complicaciones como pigmentación, alteración de la piel o incluso úlceras".
Otras dos aplicaciones en la que destaca esta técnica son "su uso en las malformaciones arterio-venosas, en las que los tratamientos convencionales no suelen conseguir resultados óptimos, y en las úlceras venosas, una patología crónica, invalidante y con tendencia a la recidiva, y en la que los pacientes en muchos casos sufren costosos tratamientos tópicos durante periodos prolongados de tiempo". En estas situaciones la escleroterapia se ha mostrado como un arma terapéutica muy eficaz.
En función del calibre y la localización del vaso "se escogerán diversas concentraciones del esclerosante". Además, en muchas ocasiones la punción se realiza "dirigida con ecógrafo".
Asimismo, la formación del terapeuta es de gran importancia para prevenir posibles complicaciones, así como evitar su uso en situaciones en las que está contraindicada, como pueden ser en "la alergia al esclerosante y el embarazo". Como contraindicaciones relativas, el experto apunta "la isquemia grave de las extremidades, comunicación interauricular, alteraciones de la coagulación, alteraciones hepáticas graves y neoplasias, situaciones en las que, no obstante, podría usarse la técnica pero con precaución, sopesando la relación entre riesgo y beneficio".

-Sin necesidad de tiempo de recuperación
Tras la sesión de escleroterapia, "normalmente se invita al paciente a dar un pequeño paseo y a recuperar su actividad laboral y familiar normal", ya que el tratamiento se realiza en la consulta, "de forma totalmente ambulatoria y se puede repetir tantas veces como sea preciso".

-Resultados
Los resultados de la escleroterapia son, desde el punto de vista estético, "muy adecuados, logrando una ausencia de cicatrices, la desaparición de los cordones venosos y la recuperación de la tersura de la piel. Esto, asociado a la comodidad de la técnica, ausencia de molestias y baja incidencia de complicaciones la hacen muy aceptada".