No firm conclusions about HDL cholesterol can be drawn from JUPITER sub-analysis

In the Lancet study, Paul Ridker and colleagues, from Brigham and Women’s Hospital (Boston, MA, USA), undertook a retrospective post-hoc analysis of the JUPITER trial. The results show that if a normal, healthy individual has level of low density lipoprotein (LDL), known as “bad cholesterol”, substantially lowered with a potent statin, then the level of HDL “good cholesterol” in that person no longer bears any relation to the remaining cardiovascular risk.

The original JUPITER trial was designed to answer the critical question of whether rosuvastatin prevents cardiovascular disease among healthy people with normal LDL cholesterol levels, but increased levels of high-sensitivity C-reactive protein, a marker of chronic low level inflammation, considered a new risk factor for cardiovascular events.

The current Lancet study showed that when 17,802 subjects were divided into quartiles of HDL cholesterol concentrations, HDL cholesterol concentrations were inversely related to vascular risk at the end of study for individuals randomised to placebo, with the top quartile having a 46% reduced risk compared to the bottom quartile (p=0.0039). In contrast, however, among those subjects given active treatment with rosuvastatin, vascular risk was calculated to be similar for subjects in both the top and bottom HDL quartiles (p=0.82)

“Although measurement of HDL–cholesterol concentration is useful as part of initial cardiovascular risk assessment, HDL-cholesterol concentrations are not predictive of residual vascular risk among patients treated with potent statin therapy who attain very low concentrations of LDL cholesterol,” the authors of the study conclude.

ESC spokesperson Professor Dan Atar, from Oslo University Hospital, Norway, believes there are dangers in interpreting the study as showing that raising HDL levels produces no beneficial cardiovascular effects. “It’s a matter of statistics. If you’re looking at populations with a very low incidence of cardiovascular events, and then with an intervention of any kind you reduce the risk of events even further, it’s logical that you’ll washout the influence of any other effect. These patients already have achieved such low levels of LDL that no other marker will prevail as a predictor of the few remaining events.”

He added that he had concerns that readers of the paper might not appreciate that more data was needed before the scientific community could make a qualified decision about whether raising HDL levels was beneficial or not. “With subgroup analyses, such as the one presented here, you just can’t make such judgements,” he said.

In fact, previous studies, such as the Helsinki Heart Study and the VA-HIT Study , have been successful in raising HDL and reducing cardiovascular events, using gemfibrozil, however this agent also concomitantly lowers LDL. Additionally, the drug nicacin has been shown to be effective at elevating HDL and reducing cardiovascular morbidity in the Coronary Drug Project Study (5), but this strategy could not easily be implemented into clinical practice due to unpleasant side effects, notably flushing. It is hoped that laropiprant, a novel flushing pathway inhibitor, will overcome this limitation.

A clearer indication of the benefit of raising HDL, Atar added, will come from the ongoing phase III Heart Protection Study 2-Treatment of HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events (HPS2-THRIVE), which has enrolled 25,000 patients to investigate whether the combination of niacin/laropiprant can further reduce the risk for myocardial infarction, stroke and the need for revascularisation in patients already treated to lower LDL.

La FDA de Estados Unidos aprueba una nueva indicación de Crestor (rosuvastatina cálcica)

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado Crestor (rosuvastatina cálcica) en la reducción del riesgo de ictus, infarto de miocardio y procesos de revascularización arterial en personas con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular (CV) en base a la edad (varones ≥ 50 y mujeres ≥ 60), proteína C-reactiva ultrasensible elevada (hsCRP) ≥ 2 mg/L, y presencia de al menos un factor adicional de riesgo de enfermedad CV, como hipertensión, colesterol HDL bajo, tabaco, o historia familiar de enfermedad coronaria prematura.
La aprobación de la FDA se basa en los datos del estudio JUPITER (Justificación del Uso de estatinas en la Prevención: ensayo de InTervención para la Evaluación de Rosuvastatina), que evaluó el impacto de Crestor 20 mg en la reducción de acontecimientos cardiovasculares importantes en una población previamente no estudiada. En JUPITER, Crestor redujo significativamente el riesgo de infarto de miocardio en un 54% (p‹0,001), ictus en un 48% (p=0,002), y revascularización arterial en un 46% (p‹0,001) frente a placebo.
Esta nueva indicación añade datos adicionales a la gran evidencia clínica demostrada por rosuvastatina en su larga experiencia de uso y es un importante logro por la relevancia de los resultados obtenidos en el paciente de alto riesgo que podrían beneficiarse de esta opción terapéutica.
Esta indicación no está todavía aprobada por las Agencias Europeas.

Voto favorable del Comité asesor de la FDA sobre el beneficio/riesgo de Crestor en el Estudio Jupiter

El Comité Asesor de Medicamentos Endocrinos y Metabólicos (EMDAC) de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado con 12 votos positivos, 4 negativos y 1 abstención, que AstraZeneca ha demostrado un beneficio suficiente que compensa los riesgos observados para respaldar el uso de CRESTOR (rosuvastatina cálcica) en personas que cumplen los siguientes criterios:
Varones ≥ 50 años, mujeres ≥ 60 años;
Concentraciones en ayunas de LDL < 130 mg/dl; hsCRP ≥ 2,0 mg/l; triglicéridos < 500 mg/dl;
Sin antecedentes de acontecimientos cardiovasculares o cerebrovasculares o riesgo equivalente de cardiopatía coronaria (CC) (según la definición de las directrices NCEP ATP-III.
La revisión, basada en los resultados del estudio JUPITER (Justificación del Uso de estatinas en la Prevención: ensayo de InTervención para la Evaluación de Rosuvastatina), es parte de la evaluación de la FDA de la solicitud complementaria de un nuevo medicamento (sNDA) presentada por AstraZeneca en abril de 2009 para actualizar la información de prescripción de CRESTOR con datos sobre el impacto de CRESTOR en la reducción del riesgo de acontecimientos cardiovasculares.
"AstraZeneca se congratula del voto positivo del Comité Asesor," declaró el Dr. Howard Hutchinson, Director Médico de AstraZeneca. "Las deliberaciones de hoy ayudarán a guiar las conversaciones en curso que mantenemos con la FDA en relación con nuestra petición de una indicación que respalde el uso de CRESTOR para la prevención de las enfermedades cardiovasculares en pacientes con mayor riesgo de sufrir acontecimientos cardiovasculares."
El Comité Asesor de la FDA también trató cuatro aspectos no sometidos a voto relacionados con varias observaciones realizadas en JUPITER, incluidas las reacciones adversas y si el ensayo JUPITER ha identificado una nueva población apropiada de pacientes diana.
Con frecuencia, la FDA convoca reuniones de los comités asesores para obtener orientación y opiniones de expertos independientes sobre temas clínicos. Aunque la FDA no está obligada a seguir esta orientación, la agencia por lo general toma en consideración el dictamen a la hora de presentar su decisión definitiva sobre solicitudes pendientes y otros temas de salud pública.
Las deliberaciones de la FDA, así como de los Comités Asesores, no conllevan necesariamente la aprobación por parte de las Autoridades Europeas. En España el uso de un medicamento debe de realizarse de acuerdo a la ficha técnica aprobada por la AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios).

CRESTOR® redujo en casi la mitad el riesgo de acontecimientos cardiovasculare en mujeres

El estudio JUPITER, en el que se empleó CRESTOR 20 mg, es el primer estudio de estatinas que demuestra una reducción del riesgo de acontecimientos cardiovasculares (CV) en mujeres sin enfermedad cardiovascular (ECV) establecida. En este nuevo análisis de 6.801 mujeres del estudio JUPITER, rosuvastatina 20 mg redujo los acontecimientos CV en un 46% en mujeres sin ECV, pero con aumento del riesgo de acontecimientos cardiovasculares, identificadas por la edad y elevación de la PCRas (p=0,002 frente a placebo). Este análisis demostró también una reducción del 42% en los acontecimientos CV en mujeres sin ECV establecida (p<0,001 frente a placebo). Estos datos se presentaron hoy en las Sesiones Científicas Anuales de la American Heart Association en Orlando, Florida.
"Fallecen de infartos, accidentes cerebrovasculares y otras enfermedades cardiovasculares casi el doble de mujeres que fallecen por todas las formas de cáncer, incluido el cáncer de mama," afirmó Michael Cressman, Director de Investigación Clínica de CRESTOR de AstraZeneca. "Las mujeres han sido una población infraestudiada en los ensayos de resultados de estatinas y hasta ahora ha habido pocas pruebas de que las mujeres se pueden beneficiar del tratamiento con estatinas."
También se presentaron en la AHA hoy dos análisis adicionales de los datos del JUPITER:
· Los pacientes que alcanzaron niveles muy bajos de C-LDL (< 50 mg/dl) con rosuvastatina 20 mg consiguieron una reducción significativa del 63% en los acontecimientos CV (p<0,0001 frente a placebo) y una reducción un 51% mayor en los acontecimientos CV que los pacientes que no alcanzaron un C-LDL tan bajo (p=0,003). Las directrices de tratamiento actuales recomiendan objetivos de C-LDL agresivos en pacientes adecuados de acuerdo con las conclusiones de ensayos de resultados, pero ha habido incertidumbre acerca de los posibles efectos secundarios que podrían asociarse a la consecución de niveles muy bajos de C-LDL. En este análisis de 4.100 pacientes, el perfil de seguridad de rosuvastatina fue similar entre los pacientes que alcanzaron niveles muy bajos de C-LDL y los que no.
El tratamiento con rosuvastatina 20 mg redujo significativamente el riesgo de acontecimientos CV en un 32% (p=0,028 frente a placebo) en 5.466 pacientes con alteración de la glucosa en ayunas (AGA) inicial y en un 49% en pacientes con glucosa en ayunas normal (GAN) en el momento inicial (p<0,001 frente a placebo). La AGA puede ser un signo precoz de que un paciente desarrollará diabetes y muchas personas con AGA llegan a ser diabéticos, lo que a su vez les coloca en un riesgo cardiovascular aumentado.
Los resultados de los tres análisis del JUPITER son coherentes con los hallazgos del análisis principal del JUPITER que demostraron que rosuvastatina 20 mg redujo significativamente los acontecimientos cardiovasculares en un 44% en comparación con placebo en pacientes con aumento del riesgo cardiovascular identificados por la edad y elevación de la PCRas. En el JUPITER, el perfil de seguridad de rosuvastatina 20 mg en casi 9.000 pacientes, incluidas 3.426 mujeres, fue coherente con el que se ha observado previamente en ensayos clínicos con CRESTOR. Hubo un pequeño aumento en la diabetes comunicada por los médicos, coherente con los datos de otros ensayos grandes de estatinas controlados con placebo.
AstraZeneca presentó a registro los datos del JUPITER en la primera mitad de 2009.