Uno de cada 3 pacientes que ingresa en Medicina Interna padece fibrilación auricular, la arritmia más común

 Actualizar el tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular (FA) y trombosis venosa profunda es fundamental, debido no solo a que son patologías muy frecuentes, sino a que estos pacientes son complejos por su edad avanzada y las enfermedades concomitantes que padecen. Así lo han puesto de manifiesto expertos reunidos en la jornada “SUMMIT MI 2015. Nuevos retos de la Medicina Interna en el manejo de la anticoagulación/tromboprofilaxis”, celebrada este fin de semana en Madrid. En el encuentro, impulsado por la Alianza Bristol-Myers Squibb - Pfizer, han participado más de 250 especialistas de Medicina Interna de toda España. 

“Cuando ingresan en Medicina Interna del hospital, habitualmente 1 de cada 3 pacientes tiene fibrilación auricular”, explica el doctor Emilio Casariego, presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y coordinador científico de la jornada. “Puede que ingresen por otro motivo (ictus, insuficiencia cardíaca, neumonía…) pero un alto porcentaje de pacientes tiene FA, y estos pacientes tan complejos, con diferentes problemas simultáneos, son los mayores candidatos al ingreso hospitalario”, asegura el doctor Casariego.

En ese momento de ingreso hospitalario es cuando se hace imprescindible por parte de los especialistas en Medicina Interna tomar decisiones sobre el tratamiento anticoagulante que recibe el paciente con FA, ya que su enfermedad multiplica por cinco el riesgo de padecer ictus.  “Los anticoagulantes orales de acción directa son una buena alternativa a los anticoagulantes clásicos, como los antagonistas de la vitamina K. Muchos de ellos han demostrado mayor eficacia y mayor seguridad y, por ello, poner luz a los datos más recientes hace que la práctica clínica sea más sencilla”, afirma el presidente de la SEMI.

En el caso de las terapias anticoagulantes, el objetivo es evitar embolias e ictus en personas de alto riesgo. “Si con los antiguos tratamientos, que son los que usamos desde hace medio siglo, se han detectado problemas, tenemos que intentar ver cómo podemos sacar el mayor partido a los nuevos tratamientos en beneficio del paciente”, argumenta el doctor Casariego.

Adherencia al tratamiento anticoagulante clásico

Según el especialista, estas terapias “tienen índices de abandono altos”, lo que puede deberse a múltiples factores, “como las comorbilidades de los pacientes, el hecho de que la dosis sea cambiante, el tener que hacerse una serie de análisis o tener que evitar ciertas comidas”. Todo esto hace que el tratamiento anticoagulante no siempre sea fácil de seguir y que las tasas de abandono puedan ser importantes.

“Se sabe que hay un porcentaje variable de entre un 30% y un 40% de pacientes con FA que no recibe tratamiento, y que deberían estar anticoagulados para prevenir un episodio de ictus”, advierte el doctor Casariego, quien alerta de que la ausencia de tratamientos y el abandono de la terapia “tienen que ver, entre otras razones, con las incomodidades del control de los anticoagulantes más clásicos”. Con las nuevas terapias, esta problemática se reduce.

                                                                                                      

Asimismo, el presidente de la SEMI ha informado de que existe “disparidad” en el acceso a los nuevos anticoagulantes orales entre las distintas CC.AA., respecto a varios aspectos tales como el especialista que lo puede recetar y las condiciones en que se prescriben, lo que podría “crear barreras y dificultades, incluso de organización de servicios”, afirma el doctor.

El Grupo HM pone en marcha un Programa de Holter de eventos para el diagnóstico de arritmias cardíacas sintomáticas

El Grupo Hospital de Madrid (HM) ha dotado a la recientemente puesta en marcha Unidad de Electrofisiología Cardiaca y Arritmología Clínica de un programa de Holter de eventos para el diagnóstico de arritmias cardiacas sintomáticas de aparición esporádica, para lo cual es "fundamental" registrar la arritmia causante de los síntomas en el momento en el que se produce, según el Dr. Jesús Almendral, jefe de esta unidad.
Las arritmias son trastornos o irregularidades del ritmo cardiaco que presentan diverso nivel de gravedad, pero que en la mayoría de los casos son paroxísticas; es decir, que aparecen y desaparecen bruscamente, lo que motiva que cuando el paciente no está sufriendo la arritmia, las pruebas diagnósticas sean normales o no determinantes para detectar el trastorno.
Los síntomas de las arritmias son muy variables, desde leves a fatales, y en ocasiones, incluso, el paciente se mantiene asintomático. Pero, además de los síntomas que causan, las arritmias pueden también provocar accidentes embólicos o disfunción ventricular -potencialmente generadora de fallo cardiaco-. De ahí la importancia de reconocerlas y tratarlas, aunque no produzcan síntomas.
Aunque la forma más perfecta de diagnosticarlas son los estudios electrofisiológicos intracavitarios invasivos, las pruebas no invasivas, basadas en el electrocardiograma (ECG) de superficie de 12 derivaciones, pueden aportar información concluyente en muchas ocasiones. Asimismo, para detectar arritmias esporádicas o asintomáticas, se ha desarrollado el sistema Holter, que extiende el tiempo de registro continuo de la actividad eléctrica cardiaca a 24-48 horas, y lo almacena en un soporte digital para su posterior lectura por el cardiólogo, con las mínimas limitaciones para las actividades diarias del paciente.
"El problema de muchos pacientes con arritmias cardiacas es que, como su presentación es paroxística [de aparición y desaparición rápida y repentina] y de corta duración, es muy difícil obtener un registro electrocardiográfico en el momento de la arritmia", ya que con un Holter convencional, de 24 horas, "es raro que se de la coincidencia de que ese día ocurra una arritmia que pueda registrarse", explica el Dr. Almendral. La frecuencia de la mayoría de las arritmias paroxísticas es de un episodio cada una o varias semanas, o incluso menor en algunos casos.

--Holter de eventos
Estas limitaciones son solventadas con unos dispositivos que el paciente puede tener durante tiempos más prolongados (una semana o más) y que sólo registran el ECG cuando aparecen los síntomas; es decir, cuando hay un evento: son los Holter de eventos.
Las características de estos dispositivos son la facilidad del sistema de recogida de señal, que o no lleva electrodos pegados o tiene un sistema muy sencillo que puede ser desconectado por el paciente para no limitar su aseo personal; las baterías de larga duración para su uso durante un tiempo prolongado; la activación por el paciente del sistema de registro; y la disponibilidad de algoritmos de detección automática de arritmias (en algunos modelos) o incluso análisis del ECG en tiempo real.
Además de ser una prueba diagnóstica de gran ayuda para la detección de las alteraciones del ritmo cardiaco, el jefe de la Unidad de Arritmias del Grupo HM asegura que "se ha demostrado que la rentabilidad diagnóstica del Holter de eventos para algunos tipos de arritmias -no para todos- es superior a la del Holter convencional", y destaca como otro de los avances de los primeros sobre los convencionales es que pretende hacer más sencilla la monitorización del ritmo cardiaco, de forma que sea menos incómoda para el paciente.
"En realidad, el Holter convencional y el de eventos son complementarios", añade el experto, ya que el primero "explora el ritmo cardiaco de un manera más profunda y detallada pero durante un menor periodo de tiempo", mientras que el valor del segundo es "extender el periodo de monitorización del ritmo cardiaco, a expensas de una recogida del electrocardiograma sólo durante momentos puntuales, no todo el tiempo".

-Indicaciones
Las indicaciones más frecuentes del Holter de eventos incluyen la evaluación de síntomas que pueden estar relacionados con arritmias, pero en los que éstas aún no se han documentado electrocardiográficamente; la cuantificación y mecanismo de la carga arrítmica; y las evaluaciones de riesgo en pacientes con arritmias sintomáticas y asintomáticas, de la eficacia de la terapia antiarrítmica y del funcionamiento de marcapasos y desfibriladores.
Para el Dr. Almendral, está claramente indicado "cuando el paciente experimenta síntomas probablemente arrítmicos (como palpitaciones bruscas sin causa aparente, o mareos de aparición súbita), pero de frecuencia de aparición esporádica, una vez a la semana o menos". Igualmente, destaca una segunda situación muy importante: "pacientes en los que detectamos arritmias cardiacas de consideración, pero que no producen ningún síntoma". "Esto, lejos de restar importancia, puede aumentarla, porque las consecuencias de la arritmia pueden sobrevenir de golpe por no haberse reconocido antes", apunta.
En este sentido, pone como ejemplo habitual el caso de algunos pacientes con fibrilación auricular. "Sabemos -señala- que aunque algunas veces ‘noten’ la arritmia, otras veces no la notan, especialmente bajo tratamiento con determinados medicamentos; y esto no es tranquilizador porque pueden igualmente darse las consecuencias de la arritmia, como embolias o fallo cardiaco". "Pues bien, algunos tipos de Holter de eventos son capaces de detectar automáticamente arritmias como la fibrilación auricular, independientemente de que el paciente la note o no", añade el experto.
Por otra parte, en la actualidad no se han descrito contraindicaciones para realizar un estudio con Holter de eventos, ya que su colocación no supone ningún riesgo para el paciente sino, tan sólo, "la pequeña incomodidad de llevar el aparato y estar pendiente de él", indica el jefe de la Unidad de Arritmias del Grupo HM.
A este respecto, el Dr. Almendral recuerda la necesaria precaución que el paciente debe tener a la hora de su aseo personal para que los aparatos no se mojen, pero subraya que "precisamente el esfuerzo tecnológico de estos dispositivos va encaminado a hacer posible que el régimen de vida del paciente no se modifique, o lo haga mínimamente, de forma que las arritmias se manifiesten con toda la virulencia que tengan y así puedan detectarse".

Identifican un gen relacionado con la arritmia cardíaca

Un equipo científico financiado en parte con fondos comunitarios ha dado con un gen que puede influir de manera importante en el riesgo de fibrilación auricular, un tipo de arritmia cardíaca. En la revista "Nature Generics" se ha publicado un artículo al respecto. Los autores confían en que sus descubrimientos den lugar a fármacos nuevos y más específicos contra esta patología.

El objetivo de los investigadores era el de descubrir los factores genéticos que influyen en la fibrilación auricular. Finalmente encontraron con el locus genético pertinente tras realizar un análisis a gran escala de datos pertenecientes a diez estudios epidemiológicos en los que se habían comparado los genomas de 1.335 pacientes.