La toma de decisiones en urgencias debe centrarse en proteger el valor más amenazado‏

Los recientes brotes de ébola en África y de gripe aviar en Asia han disparado las alarmas y centrado la atención sobre la complejidad de las decisiones tomadas en situaciones críticas y excepcionales. Debido quizá a su excepcionalidad, en la bioética general, y más concretamente en la bioética española, no se ha prestado suficiente atención a este tipo de problemas, por lo cual la literatura existente es muy escasa.

Con el objetivo de abordar las intervenciones médicas en momentos críticos (es decir, cuando el tiempo apremia), la Fundación de Ciencias de la Salud, en colaboración con GSK, ha organizado el XVI Ateneo de Bioética: “La ética en situaciones trágicas”, que se ha celebrado hoy en el Instituto Internacional. En este tipo de contextos, los criterios de toma de decisiones varían algo respecto de las situaciones en las que hay tiempo para hacer las cosas con calma, como hablar con los pacientes, etc.

En el caso concreto de las situaciones de urgencia y emergencia, el criterio para “la toma de decisiones debe dirigirse siempre a la protección del valor que se halle más amenazado”, explica el profesor Diego Gracia, presidente de la Fundación de Ciencias de la Salud. “La urgencia implica que un valor que consideramos importante, generalmente la vida, está en riesgo, razón por la cual es necesario protegerlo a la mayor velocidad posible”, añade.

El doctor José María Navalpotro, médico del SUMMA 112, ha centrado su charla en las actitudes de los profesionales ante la parada cardiorrespiratoria. “Aunque los criterios para llevar a cabo una Reanimación Cardiopulmonar (RCP) son parecidos dentro y fuera del hospital, es en el ámbito extrahospitalario donde se hacen más excepciones a la hora de seguirlos, fundamentalmente a cargo del personal de enfermería”, apunta. “La presión ambiental y que la víctima sea un niño, una persona joven o una embarazada, son los motivos que más harían que se hiciera una RCP aún sin estar indicada. La docencia, el entrenamiento del equipo o el fomento de la RCP se haría en pocos casos”.

Según el experto, “ante la duda siempre debe empezarse una reanimación, pero también hay que valorar cómo va a quedar el paciente tras ser reanimado y respetar la voluntad de este en relación a la reanimación”. Las implicaciones éticas de estas actitudes vienen dadas por dos aspectos: la rapidez con la que hay que tomar las decisiones y la delgada línea existente entre hacer y no hacer una RCP. Además, “sería necesario que en los colegios e institutos fuera obligatoria la formación en técnicas de RCP, pues lograríamos salvar muchas vidas”.

El entorno, clave en la labor del profesional de urgencias

Por su parte, la doctora María Isabel Casado, médico de SAMUR-Protección Civil, ha expuesto las implicaciones éticas derivadas del abordaje de emergencias en la vía pública. “Son las mismas que un intensivista podría tener, cambiando el entorno en el que los profesionales de urgencias desarrollamos nuestro trabajo”, afirma. “A veces es complicado tener en cuenta las consideraciones éticas que sí se pueden llevar a cabo en otros entornos”. La ausencia de familiares e información sanitaria, o el desconocimiento de las voluntades del paciente, son algunos de los condicionantes más importantes.

Expertos dilucidan sobre el enfoque más adecuado para la investigación en ética

En uno de los talleres programados como parte del contenido del V Curso de Verano "Metodología de la Enseñanza y la Investigación en Bioética", se pretendió dar respuesta al por qué de utilizar metodología cualitativa en investigación ética.
Dicho taller estuvo dirigido por Emilio Sanz, director del Máster Interuniversitario de Bioética; Marisa Rubio, coordinadora del Grupo de Bioética de la Sociedad Catalana de Medicina de Familia y Comunitaria; y Begoña Buil, miembro del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, sobre metodología cualitativa en investigación en ética, como así lo corroboraron los expertos.
Según aseguraron los miembros del equipo docente, “en Bioética, al tratar sobre valores y creencias, para profundizar en las motivaciones, la metodología cualitativa es el método más adecuado”. Por ello, el taller ofreció una serie de teorías y de técnicas, y en particular, “paradigmas desde donde enfocar la investigación”, según explicaron sus responsables. Así, el objetivo, tal como expusieron, radicaba en “subrayar que una investigación cualitativa parte de lo mismo que una investigación cuantitativa, y que hay que saber qué se quiere investigar”.

-El uso del cine como instrumento docente en bioética
Ya en la tarde otro taller de formación de formadores estuvo dedicado al uso del cine como instrumento docente en bioética. Dirigido por Beatriz Ogando, médica de Familia en Madrid, Enrique Gavilán, médico de Familia en Extremadura y Pablo González, director científico del Instituto de Educación Médica SOBRAMFA en Sao Paulo-Brasil, el taller puso de manifiesto la necesidad y utilidad del cine como herramienta docente.
A lo largo de su exposición, los expertos propusieron distintas estrategias para el empleo del cine en el aula y, en particular, ofrecieron una serie de recomendaciones para “mejorar los aspectos técnicos de esta metodología docente”, según explicaron.
La sesión se centró en “cómo preparar los objetivos docentes, cómo llevar a cabo la selección de escenas o películas, el análisis de las posibilidades docentes del material seleccionado y la elaboración del guión de observación y de las actividades para los alumnos”.
Por otra parte, el taller también prestó atención a la aplicación de las nuevas tecnologías de información y comunicación a la enseñanza de la bioética a través del cine. Los Wikis, los Blogs, las Plataformas educativas y las Redes sociales constituyen recursos de interés junto a otros materiales o guías didácticas de cine y televisión.

**Equipo docente deltaller de metodologíade investigación cualitativa:de izda. a dcha., MarisaRubio, Emilio Sanz y Begoña Buil.

--Publicado en "Médicos y Pacientes"

La Fundación de Ciencias de la Salud refuerza su cartera de formación

Se ha impartido en el antiguo Hospital Militar Vigil de Quiñones, de Sevilla, el seminario "Objeción de conciencia: qué es y qué no es". Se trata de la primera actividad científico-formativa que se lleva a cabo en el contexto del acuerdo marco firmado recientemente entre la Fundación de Ciencias de la Salud y la Escuela Andaluza de Salud Pública. Dirigido específicamente a los directivos asistenciales de los centros sanitarios del Sistema de Salud Publica de Andalucía, ha tratado el derecho de objeción de conciencia desde los puntos de vista ético y jurídico. A este respecto, se han sacado a colación la Ley de Muerte Digna de Andalucía y la nueva Ley del Aborto.
La Fundación de Ciencias de la Salud, encabezada por el profesor Diego Gracia, viene colaborando con importantes entidades públicas y privadas del ámbito sanitario con el objetivo de favorecer la realización de sus actividades científico-formativas a lo largo de todo el territorio nacional. La Escuela Andaluza de Salud Pública ha sido la última organización en incorporarse al desarrollo de un ambicioso proyecto que busca cubrir aquellas áreas de conocimiento que, por diferentes motivos, no están del todo cubiertas en el pre y postgrado, pero que son ampliamente demandadas por los profesionales sanitarios.
Diecinueve años después de su creación, el Área de Formación de la Fundación de Ciencias de la Salud sigue teniendo muy presente el objetivo de brindar a los profesionales sanitarios una oferta científico-formativa amplia, contrastada y de calidad, que ya se consolidó en 2009 como una opción docente del más alto nivel. A medio camino entre las universidades y las agencias autonómicas de formación, la cartera formativa de esta entidad tiene el valor añadido de que los materiales didácticos están diseñados internamente con herramientas muy novedosas. Aunque los cursos se imparten de manera presencial, cada vez más se están planteando sus versiones digitales, como es el caso del titulado "Comunicar malas noticias".

--El curso "Bioética 4x4" regresa en septiembre
La bioética es una de las áreas más fuertes de la actividad científico-formativa de la Fundación de Ciencias de la Salud. De hecho, gran parte del prestigio logrado por esta entidad se debe a la enorme demanda que tienen estos cursos. En junio y noviembre se impartirán dos cursos sobre la materia –uno de ellos para residentes- en colaboración con el Grupo Capio. Sin embargo, el más destacado de todos ellos es el ya tradicional curso de formación de formadores "Bioética 4x4", que prevé celebrar su séptima edición del 13 al 17 de septiembre.
Dirigido a profesionales del mundo sanitario con formación previa en la materia, el curso "Bioética 4x4" tiene por objetivo mejorar las habilidades docentes de éstos, en su mayoría médicos, para que puedan impartir dicha disciplina en sus respectivos lugares de trabajo, ya sean centros de salud, hospitales y/o facultades de Medicina. Los docentes que lo imparten ponen al servicio del procedimiento deliberativo diferentes técnicas de enseñanza, como la entrevista, el role-play, el uso de medios audiovisuales, el portafolio o el paciente simulado estandarizado. Una de la razones de este curso, que se imparte a lo largo de toda la semana, es la incipiente necesidad de una formación de mayor calidad en el ámbito de la bioética de nuestro país.
La Fundación de Ciencias de la Salud también desarrolla proyectos específicos con el Consejo General de Colegios de Médicos de España (como por ejemplo las Guías de Ética en la Práctica Médica y el ciclo de seminarios "Innovación en Atención Primaria"), diferentes consejerías de Sanidad, como la de Murcia, y entidades como la Agencia Laín Entralgo, de la Comunidad de Madrid; la Escola Galega de Administración Sanitaria (FEGAS Galicia), el Summa 112 Madrid, la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES), la Fundación Luis Vives, el Instituto Tomás Pascual Sanz, el Grupo Capio o la Fundación Progreso y Salud, de Sevilla.

El 65% de los pacientes que hacen un testamento vital son mujeres

El 65% de los que hacen un testamento vital son mujeres. El 56% tiene estudios universitarios y en uno de cada dos casos, el motivo que les llevó a rellenar este documento es la existencia de una persona cercana con una enfermedad irreversible. Estos datos proceden de un estudio1 que ha analizado el perfil de los pacientes que toman esta decisión y el papel del médico en el testamento vital o Documento de Voluntades Anticipadas (DVA). Esta investigación se ha presentado en el último congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que estos días se celebra en el Palacio de Congresos de Barcelona.
A la doctora Carmen Santos de Unamuno, del Grupo de Trabajo de Bioética de semFYC, no le sorprende que haya más mujeres dispuestas a hacer un testamento vital. "Ellas por lo general están más preocupadas por su salud y tienden a tener conductas más sanas. Acuden con mayor frecuencia al médico y suelen buscar más información sobre estos temas a través de diferentes canales. La educación también es un factor de influencia; por eso es más habitual entre los universitarios. No obstante, no todas las personas con formación se enfrentan a la muerte de la misma manera. En todos los grupos sociales hay quien es capaz de pensar en la muerte con serenidad y quien no puede soportarlo".
Según el estudio presentado en Barcelona, el 53% lo hace porque tiene una persona cercana con una enfermedad grave o irreversible. Como dice esta experta, cuando se asiste a los momentos finales de la vida de una persona querida es cuando realmente "nos vemos frente a la muerte sin disfraces, como algo inevitable que nos acabará afectando personalmente como a todo ser humano. Todavía hoy podemos comprobar que es posible mal morir, porque al final de la vida hay que tomar decisiones difíciles sobre si el objetivo de los cuidados sanitarios es mejorar la calidad de vida o alargar la vida. A veces hay que decidir entre calidad y cantidad. Es muy normal escuchar a nuestros pacientes decir que no quieren pasar por lo que han visto sufrir a otros en los últimos momentos. Además debemos tener en cuenta que la formación clásica de los médicos del siglo XX es considerar la muerte como un fracaso de la Medicina. Es importante recuperar la importancia de los cuidados en medicina, cuando no hay posibilidades de recuperación siempre podremos acompañar a esa persona enferma procurando su mayor bienestar y el de sus familias".

-Aún son pocos
El trabajo difundido en el Congreso de semFYC revela que aún es muy escaso el número de personas interesada en conocer el DVA. Así por ejemplo, el estudio trabajó sobre los datos de dos centros de salud urbanos (que juntos suman una población asignada de 70.000 habitantes) y sin embargo sólo se recogieron 84 DVA, lo que supone una prevalencia de 0,12%. El DVA no ha empezado hasta hace poco tiempo a formalizarse. La implantación en Europa es irregular, y en los países mediterráneos casi inexistente. Incluso en los países en los que se introdujo hace casi dos décadas los porcentajes no superan el 10% de la población. "En determinados grupos", apunta la doctora Santos de Unamuno, "puede ser más elevado, como es el caso de los Testigos de Jehová, que rellenan el DVA con más frecuencia para asegurarse de que no se vulneran sus principios en caso de sufrir una enfermedad que requiera una transfusión de sangre. En otros entornos, como en las residencias de ancianos en las que se informa a todos los internos, los porcentajes también suelen ser más altos".
Esta experta cree que el bajo porcentaje de DVAs es algo normal, un derecho de los ciudadanos fundamentado en el principio de autonomía del individuo que llevará su tiempo incrementar, y subraya que la formalización del documento es un paso más dentro del proceso, y no es el primero ni el más importante en la planificación de los cuidados al final de la vida. "Muchos ciudadanos aunque son partidarios de hacer un DVA saben que es un trámite que requiere una importante reflexión previa y es difícil encontrar el momento para poner por escrito nuestros deseos. A no ser que se tenga una enfermedad con mal pronóstico, las personas sanas pensamos que podemos dejarlo para más adelante y eso es lo que hacemos", añade.
En relación a la participación del médico, que también es materia de análisis del estudio, el 54% la consideró satisfactoria pero escasa. La DVA o testamento vital es un derecho de los ciudadanos fundamentado en el principio de autonomía del individuo. Por eso, como dice la doctora Santos de Unamuno, "los profesionales sanitarios debemos saber informar a nuestros pacientes sobre la posibilidad de hacer el DVA, facilitando así el proceso de reflexión previo a la elaboración de este documento. Los médicos vamos teniendo algo más de formación pero todavía poca experiencia, las leyes son recientes y más aún la organización concreta de la formalización y el registro oficial. Y para dificultar aún más las cosas las comunidades autónomas han legislado de forma heterogénea".

-Internet, la fuente de información más consultada
La fuente de información más consultada para este asunto fue Internet. Algo normal, según esta experta, ya que los ciudadanos interesados buscan hoy a través de esta vía información de muchas otras cuestiones relacionadas con la salud. "Es una magnífica herramienta de conocimiento. De hecho, todas las Comunidades Autónomas tienen en su página web información para la población sobre voluntades anticipadas, para qué sirven y cómo formalizar el documento según la legislación vigente en cada comunidad. Los médicos no somos ajenos a la sociedad en que vivimos y también para nosotros la habilidad para hablar de la muerte se va adquiriendo poco a poco, afortunadamente el DVA es una buena excusa para abordar el tema. Es difícil que charlemos serenamente con los pacientes si previamente no hemos reflexionado sobre nuestra propia muerte".