El 25% de los pacientes con cáncer de páncreas en estado precoz sobrevive tras la cirugía

Mañana se publica en New England Journal of Medicine (NEJM) una revisión que resume los avances de la última década en el abordaje del cáncer de páncreas. Su autor es el doctor Manuel Hidalgo, director del Centro Integral Oncológico Clara Campal (CIOCC), a quien se le encargo en julio de 2009.

El artículo va dirigido al médico generalista, tanto al de Atención Primaria como al especialista en Medicina Interna. “Era necesaria una actualización sobre este tema porque la última que se publicó data de 1992”, señala el experto. “Es información de muy alto impacto científico” sobre un tipo de cáncer que afecta fundamentalmente a personas mayores, con una media de 70 años de edad”, añade.

Los síntomas más comunes son malestar general, dolor abdominal, ictericia, pérdida de peso, náuseas y vómitos. “El tratamiento de elección es quirúrgico, aunque sólo puede utilizarse con ciertas garantías en aquellos pacientes a los que se les ha diagnosticado el tumor de manera precoz”, señala el director del CIOCC, al destacar algunas de las conclusiones más importantes del artículo. Durante esta intervención sólo se extirpa la zona del páncreas en la que se ubica el tumor, que suele ser la cabeza o la cola, por lo que el órgano puede seguir funcionando sin ningún problema.

--Diagnóstico precoz y tratamientos eficaces

El 25% de los pacientes que son operados en este estadio precoz logra sobrevivir, según los datos que el experto maneja en la revisión publicada por el NEJM. En el futuro, asegura, “la clave para lograr un impacto a corto plazo en la incidencia de este cáncer está en la conjunción de un diagnóstico más precoz y tratamientos más eficaces”.

En cuanto al cribado de esta enfermedad, “de momento no está probada su efectividad en ningún grupo de población, aunque se está estudiando la utilización de la ecoendoscopia -exploración que permite la visualización directa del páncreas mediante la introducción de un tubo flexible delgado por la boca- en pacientes de alto riesgo, que son aquellos que presentan antecedentes familiares”, afirma el Dr. Hidalgo.

--Equipos multidisciplinares

Es de destacar que en los equipos multidisciplinares para el abordaje de este tipo de neoplasia suela darse cabida a un especialista en dolor. “Esto es así -explica- porque se trata de un cáncer especialmente doloroso, al crecer en la parte posterior del abdomen -en el retroperitoneo- e invadir muy fácilmente los plexos nerviosos de dicha zona”.

Asimismo, muchos pacientes con cáncer de páncreas presentan algún tipo de obstrucción biliar, lo que suele ser causa directa de ictericia. “Esto debe resolverse mediante la técnica de la descompresión, consistente en la colocación de un stent en el conducto correspondiente”, apunta el director del CIOCC.

Por su parte,exploración que permite la visualización directa del interior del esófago, estómago, duodeno, recto y sigma, la visualización ecográfica del interior de su pared, así como las estructuras que rodean a estas vísceras (mediastino, región pancreática, vía biliar y cavidad pélvica) mediante la introducción de un tubo flexible delgado por la boca o por el anoexploración que permite la visualización directa del interior del esófago, estómago, duodeno, recto y sigma, la visualización ecográfica del interior de su pared, así como las estructuras que rodean a estas vísceras (mediastino, región pancreática, vía biliar y cavidad pélvica) mediante la introducción de un tubo flexible delgado por la boca o por el anoexploración que permite la visualización directa del interior del esófago, estómago, duodeno, recto y sigma, la visualización ecográfica del interior de su pared, así como las estructuras que rodean a estas vísceras (mediastino, región pancreática, vía biliar y cavidad pélvica) mediante la introducción de un tubo flexible delgado por la boca o por el anoexploración que permite la visualización directa del interior del esófago, estómago, duodeno, recto y sigma, la visualización ecográfica del interior de su pared, así como las estructuras que rodean a estas vísceras (mediastino, región pancreática, vía biliar y cavidad pélvica) mediante la introducción de un tubo flexible delgado por la boca o por el ano existe un tratamiento preoperatorio indicado en aquellos pacientes cuyo tumor se encuentra en el límite de ser operable. La quimioradioterapia es la base de esta estrategia terapéutica, y se aplica muy frecuentemente en el CIOCC. En cuanto al tratamiento de los pacientes con tumores diagnosticados en estadios más avanzados, es únicamente paliativo y tiene como base la quimioterapia, que se utiliza para mejorar los síntomas de la enfermedad y aumentar la supervivencia.

"Los Biomarcadores son la clave de futuro en el tratamiento del cáncer"

"Los biomarcadores", explica Manuel Hidalgo, director del Programa de Investigación Clínica del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), "son la clave de futuro en el tratamiento del cáncer, pues nos van a ayudar a tratar a los pacientes y a desarrollar nuevos fármacos. Y estos fármacos que no tratarán enfermedades sino alteraciones genéticas". De ello han hablado expertos de todo el mundo en el CNIO Frontiers Meetings que, con el tÌtulo de Terapias Moleculares del Cáncer se está celebrando en Madrid.
La posibilidad de secuenciar el genoma del tumor, de conocer en detalle el código genético de todos los tumores humanos ha cambiado tanto el conocimiento del cáncer como la manera de abordar su tratamiento. Tanto es así, que muy pronto ya no se clasificarán los tumores por su localización, sino por las mutaciones genéticas que lo caracterizan. "Estamos viendo", explica Manuel Hidalgo, "que el cáncer es una enfermedad mucho más compleja de lo que pensábamos, pues puede haber 60-70 mutaciones diferentes por caso, lo que hace que haya muy pocos pacientes que sean iguales. Ahora ya conocemos este escenario y se están desarrollando fármacos para cada una de esas mutaciones, aunque todavía tenemos que ver cuáles son importantes y cuáles no. Y a las que son importantes seguramente tendremos que atacarlas de forma combinada. Y esto hace que haya que ser mucho más selectivo en lo que se lleva a la práctica clínica".

--Diagnóstico y tratamiento molecular
Esto es lo que sería la medicina individualizada. Más que enfermedades, se tratarán alteraciones genéticas, por lo que los biomarcadores tendrán el verdadero protagonismo. Su identificación en cada paciente, el diagnóstico molecular, daría la clave del tratamiento, que sería diferente en cada caso. Pero esta es una realidad que aun está por llegar.
"La mayoría de los fármacos específicos que actualmente se utilizan", aclara Manuel Hidalgo, "se utilizan en la clínica sin diagnóstico molecular previo, salvo en el caso del Her-2 en cáncer de mama o el K-ras en cáncer de colon. El problema es que lo medicamentos destinados a estas dianas moleculares solo nos permiten hacer grupos más pequeños, aunque siguen siendo muy amplios y la variabilidad sigue siendo alta entre cada paciente, que tampoco se asegura que los pacientes seleccionados vayan a responder al tratamiento".

El Laboratorio de Dianas Terapéuticas del CIOCC, pionero en la determinación de un gen implicado en el cáncer de pulmón

El Laboratorio de Dianas Terapéuticas del Centro Integral Oncológico Clara Campal (CIOCC), perteneciente al Grupo Hospital de Madrid (HM), acaba de poner a punto, y ya está realizando, la prueba para la determinación del gen ALK en pacientes con carcinoma de pulmón. El objetivo de este procedimiento es "la identificación de una alteración consistente en la translocación de los genes EML4 y ALK", señala el doctor Manuel Hidalgo, director del CIOCC. Gracias a ello, "estos pacientes podrían verse beneficiados por un tratamiento más adecuado a sus circunstancias", añade.
Se trata de una técnica de hibridación genética que lleva funcionando cuatro meses en el CIOCC. "Hemos puesto en marcha este procedimiento para poder instaurar un tratamiento revolucionario (con un inhibidor de la kinasa del receptor ALK por vía oral) en aquellos pacientes que den positivo, en su mayoría mujeres no fumadoras con adenocarcinoma", afirma. La alteración en cuestión aparece en cerca del 10% de los pacientes con cáncer de pulmón. El CIOCC "es el primer centro sanitario de España que tiene este proyecto en marcha", comenta el doctor Hidalgo.
Este tipo de pruebas constituyen el eje de la medicina individualizada, cuyo reto principal es el desarrollo, aprobación y utilización de los tratamientos más adecuados para cada individuo. El CIOCC "cuenta con el Laboratorio de Dianas Terapéuticas, con el que existe una perfecta coordinación, de tal manera que podemos tener los resultados de distintos test moleculares de forma rápida para que el paciente pueda empezar con el tratamiento más adecuado lo antes posible", señala por su parte la doctora Belén Rubio, responsable del Programa de Cáncer de Pulmón del CIOCC y de la Unidad de Xenoinjertos.
"Recientemente se han llevado a cabo estudios clínicos en pacientes con cáncer de pulmón y con activación de ALK a los que se trataba con fármacos inhibidores de esta molécula. Estos pacientes, que en su mayoría habían sido resistentes a los tratamientos quimioterápicos habituales, fueron sensibles en cambio a estos fármacos, respondiendo sorprendentemente en más de un 50% de los casos", explica la experta, añadiendo que "estos tratamientos fueron muy bien tolerados, presentando menos efectos secundarios que la quimioterapia convencional". Asimismo, aunque está todavía en estudio, la supervivencia parece incrementarse de manera considerable.
Según la doctora Rubio, "no tiene mucho sentido que un paciente con esta alteración genética deba recibir todo tipo de quimioterapia y no pueda tener acceso a una medicación oral tan efectiva, y con menor toxicidad, como ésta", razón de más para que se generalice la utilización de esta prueba para la determinación del gen ALK. "Muchos hospitales no disponen de esta posibilidad; una de las posibles razones de ello es que estas pruebas requieren de laboratorios con un elevado nivel de experiencia", apunta la doctora Rubio. "Sin embargo -añade-, a día de hoy, por ejemplo, nadie se plantea no determinar el estado de HER2, un gen decisivo en el cáncer de mama, y, en función del mismo, seleccionar el tratamiento más adecuado".

-Referente nacional e internacional
Precisamente, el Laboratorio de Dianas Terapéuticas del CIOCC, encabezado por el doctor Fernando López-Ríos, ya es un centro referencia para el control de calidad en determinadas pruebas moleculares, como el K-RAS, un gen implicado en el cáncer colorrectal; o el citado HER2. Ahora, en la determinación del gen ALK, ya es posible obtener un resultado muy rápidamente, en un plazo de 48 horas.
"La buena noticia es que estamos consiguiendo estudiar biomarcadores que son imprescindibles para el tratamiento de los pacientes con cáncer de pulmón mediante tecnologías estandarizadas que permiten dar un resultado muy fiable y de alta calidad en muy poco tiempo", señala el doctor López-Ríos. En este campo, el CIOCC es puntero a nivel nacional e internacional. "En nuestra búsqueda de la calidad intentaremos que todas las determinaciones de biomarcadores lleven aparejadas un control adecuado y continuo", concluye el experto.