Acortar el tratamiento de la tuberculosis es eficaz sólo en algunos pacientes

Investigadores europeos han comprobado en un ensayo clínico que acortar el tratamiento de la tuberculosis, de seis a cuatro meses, puede ser bien tolerado y funcionar bien en determinados subgrupos pero no debe considerarse como una nueva alternativa para todos los pacientes, según un estudio publicado en la revista 'New England Journal of Medicine'.

La tuberculosis sigue siendo un problema importante de salud pública en todo el mundo, y los últimos datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) muestran que en 2013 se produjeron más de 9 millones de nuevos casos y 1,5 millones de fallecimientos.

El estudio fue diseñado para comprobar si la sustitución de uno de los cuatro fármacos de la pauta estándar con gatifloxacina podría acortar la duración total del tratamiento de la tuberculosis de seis a cuatro meses.

Para ello, reclutaron a más de 1.800 pacientes de cinco países africanos (Benin, Guinea Conakry, Kenia, Senegal y Sudáfrica), de los cuales la mitad recibieron el tratamiento estándar de seis meses (rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol) y la otra mitad recibió el tratamiento acortado, sustituyendo el etambutol por gatifloxacina.

El nuevo tratamiento demostró ser seguro y eficaz a la hora de acabar rápidamente con la presencia de tuberculosis en los pulmones, pero un porcentaje de pacientes recayó en cuestión de meses. En concreto, la mayor eficacia se obtuvo en pacientes sin cavitación pulmonar, con desnutrición o coinfectados con VIH.

Por lo tanto, concluyen los autores este régimen acortado no podría recomendarse para reemplazar el tratamiento actual, aunque la diferencia en la efectividad entre los dos tratamientos variaron considerablemente entre los diferentes países en los que se realizó el estudio.

"El tratamiento estándar es muy eficaz si se toma durante los seis meses completos", ha reconocido Christian Lienhardt, uno de los autores del estudio que ahora trabaja en la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El problema de esta pauta terapéutica es que hay una pobre adherencia por parte de los pacientes y muchos no lo completen, lo que puede favorecer que la bacteria se vuelva resistente a los fármacos y no surtan el efecto deseado. De ahí que muchos expertos estén probando tratamientos más cortos y fáciles de cumplir.

En el estudio ha participado la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres y el Hospital St. Georges (Reino Unido), el Instituto de Medicina Tropical de Amberes y la Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (Francia).

**AGENCIAS

El estudio NEJ002 se ha publicado ahora en el New England Journal of Medicine

Los datos que se han publicado recientemente en el New England Journal of Medicine demuestran que IRESSA como tratamiento de primera línea mejoró significativamente la supervivencia libre de progresión (SLP) en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) avanzado con mutación positiva del EGFR en comparación con el doblete de quimioterapia habitual (carboplatino/paclitaxel). Los datos también pusieron de manifiesto un aumento significativo en la tasa de respuestas objetivas para IRESSA frente a la quimioterapia mientras que la supervivencia global fue numéricamente más prolongada en el grupo de IRESSA.
El estudio NEJ002, llevado a cabo en Japón, es el primer estudio fase III prospectivo y aleatorizado de IRESSA frente a un doblete de quimioterapia como tratamiento de primera línea para una población de pacientes en estudio con CPNM avanzado con mutación positiva del EGFR (n=230) que publica datos maduros de la supervivencia global. NEJ002 cumplió su objetivo principal de resultados al demostrar una reducción del 70% en el riesgo de progresión para los pacientes que recibían IRESSA frente a los que recibían carboplatino/paclitaxel (CR=0.30, IC del 95% 22-0.41, p<0.001). Un total de 73.7% de los pacientes en el grupo de IRESSA alcanzaron una respuesta objetiva frente a un 30.7% en el grupo de quimioterapia (p< 0.001).
La supervivencia global, un objetivo de resultados secundarios del estudio, fue numéricamente más prolongada en el grupo de IRESSA aunque el aumento en la supervivencia global no fue estadísticamente significativo: mediana de supervivencia de 30.5 meses para IRESSA frente a 23.6 meses para carboplatino/paclitaxel (CR= p=0.31). El incremento numérico de casi 7 meses en la supervivencia global para el grupo de IRESSA se observó a pesar del alto grado de cruzamiento ya que un 95% de los pacientes en el grupo de carboplatino/paclitaxel cambiaron de grupo para recibir IRESSA.
Alison Armour, Directora médica de AstraZeneca comentó, "Estos datos respaldan los resultados del estudio IPASS y confirman que los pacientes con CPNM avanzado con mutación positiva del EGFR pueden alcanzar unos resultados significativamente mejores con IRESSA como tratamiento de primera línea en comparación con un doblete de quimioterapia, que es actualmente el tratamiento de referencia. Es esencial someter a los pacientes a pruebas que determinen su estado de mutación del EGFR para así poder ofrecer a los pacientes con mutación positiva del EGFR un tratamiento que es especialmente eficaz para su tipo de cáncer de pulmón’.

**IRESSA está aprobado en la Unión Europea para el tratamiento de pacientes con CPNM localmente avanzado o metastásico con mutaciones del EGFR. Fuera de Europa, IRESSA está autorizado en otros 36 países – si bien las indicaciones varían de un país a otro.

El 25% de los pacientes con cáncer de páncreas en estado precoz sobrevive tras la cirugía

Mañana se publica en New England Journal of Medicine (NEJM) una revisión que resume los avances de la última década en el abordaje del cáncer de páncreas. Su autor es el doctor Manuel Hidalgo, director del Centro Integral Oncológico Clara Campal (CIOCC), a quien se le encargo en julio de 2009.

El artículo va dirigido al médico generalista, tanto al de Atención Primaria como al especialista en Medicina Interna. “Era necesaria una actualización sobre este tema porque la última que se publicó data de 1992”, señala el experto. “Es información de muy alto impacto científico” sobre un tipo de cáncer que afecta fundamentalmente a personas mayores, con una media de 70 años de edad”, añade.

Los síntomas más comunes son malestar general, dolor abdominal, ictericia, pérdida de peso, náuseas y vómitos. “El tratamiento de elección es quirúrgico, aunque sólo puede utilizarse con ciertas garantías en aquellos pacientes a los que se les ha diagnosticado el tumor de manera precoz”, señala el director del CIOCC, al destacar algunas de las conclusiones más importantes del artículo. Durante esta intervención sólo se extirpa la zona del páncreas en la que se ubica el tumor, que suele ser la cabeza o la cola, por lo que el órgano puede seguir funcionando sin ningún problema.

--Diagnóstico precoz y tratamientos eficaces

El 25% de los pacientes que son operados en este estadio precoz logra sobrevivir, según los datos que el experto maneja en la revisión publicada por el NEJM. En el futuro, asegura, “la clave para lograr un impacto a corto plazo en la incidencia de este cáncer está en la conjunción de un diagnóstico más precoz y tratamientos más eficaces”.

En cuanto al cribado de esta enfermedad, “de momento no está probada su efectividad en ningún grupo de población, aunque se está estudiando la utilización de la ecoendoscopia -exploración que permite la visualización directa del páncreas mediante la introducción de un tubo flexible delgado por la boca- en pacientes de alto riesgo, que son aquellos que presentan antecedentes familiares”, afirma el Dr. Hidalgo.

--Equipos multidisciplinares

Es de destacar que en los equipos multidisciplinares para el abordaje de este tipo de neoplasia suela darse cabida a un especialista en dolor. “Esto es así -explica- porque se trata de un cáncer especialmente doloroso, al crecer en la parte posterior del abdomen -en el retroperitoneo- e invadir muy fácilmente los plexos nerviosos de dicha zona”.

Asimismo, muchos pacientes con cáncer de páncreas presentan algún tipo de obstrucción biliar, lo que suele ser causa directa de ictericia. “Esto debe resolverse mediante la técnica de la descompresión, consistente en la colocación de un stent en el conducto correspondiente”, apunta el director del CIOCC.

Por su parte,exploración que permite la visualización directa del interior del esófago, estómago, duodeno, recto y sigma, la visualización ecográfica del interior de su pared, así como las estructuras que rodean a estas vísceras (mediastino, región pancreática, vía biliar y cavidad pélvica) mediante la introducción de un tubo flexible delgado por la boca o por el anoexploración que permite la visualización directa del interior del esófago, estómago, duodeno, recto y sigma, la visualización ecográfica del interior de su pared, así como las estructuras que rodean a estas vísceras (mediastino, región pancreática, vía biliar y cavidad pélvica) mediante la introducción de un tubo flexible delgado por la boca o por el anoexploración que permite la visualización directa del interior del esófago, estómago, duodeno, recto y sigma, la visualización ecográfica del interior de su pared, así como las estructuras que rodean a estas vísceras (mediastino, región pancreática, vía biliar y cavidad pélvica) mediante la introducción de un tubo flexible delgado por la boca o por el anoexploración que permite la visualización directa del interior del esófago, estómago, duodeno, recto y sigma, la visualización ecográfica del interior de su pared, así como las estructuras que rodean a estas vísceras (mediastino, región pancreática, vía biliar y cavidad pélvica) mediante la introducción de un tubo flexible delgado por la boca o por el ano existe un tratamiento preoperatorio indicado en aquellos pacientes cuyo tumor se encuentra en el límite de ser operable. La quimioradioterapia es la base de esta estrategia terapéutica, y se aplica muy frecuentemente en el CIOCC. En cuanto al tratamiento de los pacientes con tumores diagnosticados en estadios más avanzados, es únicamente paliativo y tiene como base la quimioterapia, que se utiliza para mejorar los síntomas de la enfermedad y aumentar la supervivencia.

El Estudio Navigator demuestra la eficacia de valsartán al retrasar la progresión de la diabetes tipo 2‏

Los resultados de un estudio de referencia realizado con más de 9.000 pacientes demostraron que el antihipertensivo valsartán retrasó la progresión a diabetes tipo 2 en pacientes con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo e intolerancia a la glucosa (IGT, siglas en inglés), una condición prediabética habitual.

Los principales datos del estudio NAVIGATOR (“Estudio de Resultados de Nateglinida y Valsartán en pacientes con Intolerancia a la Glucosa”), iniciado en 2001, se acaban de presentar en la Reunión Anual del Colegio Americano de Cardiología realizada en Atlanta, EE.UU.1 y se han publicado en la versión online del New England Journal of Medicine. El estudio valoró si valsartán o el agente oral antidiabético nateglinida podían retrasar la progresión a diabetes o reducir la incidencia de acontecimientos cardiovasculares en personas con IGT y enfermedad cardiovascular o factores de riesgo.

“La obesidad y la hipertensión son epidemias globales y muchos de estos pacientes presentan problemas de IGT. Numerosos estudios han demostrado que los pacientes con IGT presentan un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares”, afirmó el Dr. Robert Califf, Vicerector de Investigación Clínica en la Escuela de Medicina de la Universidad de Duke y Director del Instituto Duke Translational Medicine de Durham, EE.UU. “Es básico que continuemos investigando intervenciones farmacológicas que puedan reducir la incidencia de la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, al tiempo que recordamos a nuestros pacientes la importancia de perder peso, ya que una reducción tan sólo del 5% podría ayudar a mejorar los resultados”.

Los pacientes en el estudio con IGT y enfermedad cardiovascular u otros factores de riesgo, que recibieron valsartán durante un mínimo de cinco años, como adición a la terapia de base y un programa de modificación del estilo de vida específico del estudio, lograron una reducción estadísticamente significativa del 14% del riesgo de desarrollar diabetes, en comparación con los pacientes que no pertenecían al grupo de valsartán1,2.

La terapia con valsartán no reflejó una reducción del riesgo de acontecimientos cardiovasculares en este grupo de pacientes con buen control1,2, mientras que la terapia basada en nateglinida no mostró una reducción en la incidencia de diabetes o de acontecimientos cardiovasculares en esta población de estudio1,3.

Trevor Mundel, Director Global de Desarrollo de Novartis Pharma AG, afirmó: ”Como líderes mundiales en salud cardiovascular y metabólica, Novartis muestra su compromiso con el avance en la salud y la política sanitaria implicada en la diabetes. Nos satisfacen enormemente los resultados del estudio NAVIGATOR que se suman al gran volumen de información científica sobre valsartán”.

Se espera que la prevalencia mundial de la diabetes aumente en un 50% (es decir, que pase de 285 a 439 millones de pacientes) en 20304. La IGT es una fase definida en el desarrollo de la diabetes, y se considera que hasta el 70% de las personas con alteración de la tolerancia a la glucosa en ayunas (IFG) e IGT probablemente desarrollarán diabetes tipo 2 con el paso del tiempo. Las actuales directrices de la Asociación Americana para la Diabetes, el Colegio Americano de Endocrinología/Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y la Organización Mundial de la Salud, recomiendan diversas intervenciones para el control de la prediabetes, en base a la modificación del estilo de vida.

“La modificación del estilo de vida sigue siendo la principal intervención para la prevención de la diabetes. El estudio NAVIGATOR refleja que valsartán, cuando se incorpora junto a un programa de modificación del estilo de vida, puede retrasar la aparición de la diabetes en personas con un alto riesgo de problemas cardiovasculares y que presentan intolerancia a la glucosa”, según afirmó el Dr. Rury Holman, Profesor de Medicina Diabética del Centro para la Diabetes, Endocrinología y Metabolismo de la Universidad de Oxford en el Reino Unido.

Novartis tiene previsto analizar los resultados de este estudio con la FDA para aplicar un cambio en la ficha técnica de valsartán. Valsartán cuenta actualmente con la indicación en el tratamiento de la hipertensión arterial, para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y para la reducción del riesgo de mortalidad cardiovascular en pacientes con infarto de miocardio. La nateglinida está indicada como tratamiento añadido a la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucémico en adultos con diabetes de tipo 2. Ni valsartán ni nateglinida están actualmente indicados para el tratamiento de pacientes con IGT.

El estudio ACCORD trae nuevas esperanzas a las personas con diabetes tipo 2 y dislipemia aterogénica

El riesgo cardiovascular puede ser reducido en un 31% adicional en los diabéticos tipo 2 con dislipemia aterogénica, el conjunto común de niveles elevados de triglicéridos (TG 204 mg / dL o 2,3 mmol / L o superior) y bajos niveles de colesterol de lipoproteínas de densidad (HDL-C, 34 mg / dl o 0.88 mmol / L o menor). Esto se logra mediante la adición de fenofibrato a la simvastatina. Sólo un 20% de estos pacientes necesitan ser tratados durante 5 años para prevenir un evento cardiovascular. En el estudio ACCORD( Acción de Control de Riesgo Cardiovascular en la Diabetes) publicado en el "New England Journal of Medicine", el grupo con dislipidemia aterogénica tuvo eventos cardiovasculares en un 70% más (muerte cardiovascular, ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares) que los pacientes sin ella.

De hecho, el riesgo asociado con dislipemia aterogénica fue comparable a la de las personas con enfermedad cardiovascular previa (17,3% frente al 18,1%). El profesor Jean-Charles Fruchart, Presidente de la Iniciativa para la Reducción del Riesgo residual (R3i), una fundación académica independiente de Suiza, dijo: "Durante los últimos dos años, la R3i se ha centrado en la hipótesis de que el riesgo cardiovascular residual en los pacientes tratados con estatinas se asocia con dislipemia aterogénica. ACCORD Lípidos confirma tanto la hipótesis y el valor de la adición de fenofibrato a una estatina para reducir este alto riesgo cardiovascular residual. Esto es coherente con las directrices actuales de la American Diabetes Association y el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III. El beneficio de fenofibrato sólo fue visto en el pre-determinado grupo de pacientes diabéticos con dislipemia aterogénica y no en la población total del estudio. "Mientras que los pacientes con dislipemia aterogénica sólo representaban el 17 % de la población estudiada, en la práctica clínica del tamaño del problema es mucho mayor. Ahora estamos en la cuantificación de este R3i financiados por el riesgo residual de Lípidos y terapias estándar (realista), estudio que está llevando a cabo en la Harvard Medical School y más de 20 conocidos centros académicos de todo el mundo ", dijo el profesor Frank Sacks de Harvard Medical School, Boston, EE.UU. y Vice-Presidente de la R3i. En ACCORD lípidos, el fenofibrato redujo también micro y macro-albuminuria, los marcadores de la enfermedad renal diabética. Esto es consistente con los resultados de ensayos clínicos anteriores. 'La nefropatía diabética es un problema de gestión importante. Por lo tanto es importante conocer que el fenofibrato proporciona beneficios a estos pacientes " dijo el profesor Michel Hermans de Clínicas Universitarias Saint-Luc, en Bruselas, Bélgica y Secretario General de la R3i.

El estudio confirmó también que la adición de fenofibrato a la simvastatina no produjo ningún exceso de riesgo de miopatía (problemas musculares), trombosis venosa o pancreatitis. De hecho, hubo menos de estas causas en los pacientes tratados con fenofibrato que en los pacientes tratados con simvastatina sola. R3i lleva una nueva investigación sobre la dislipemia aterogénica en la diabetes tipo 2 Dislipidemia aterogénica es común y la prevalencia es marcadamente en aumento como consecuencia de la epidemia mundial de diabetes tipo 2, la obesidad y el síndrome metabólico. Así, en los EE.UU. alrededor de la mitad de los pacientes de alto riesgo de iniciar el tratamiento con estatinas puede requerir un tratamiento adicional para reducir sus triglicéridos y / o elevar el nivel de HDL-C. El R3i está respondiendo a este problema clínico de importancia crítica. "Dada la magnitud de la epidemia mundial de diabetes tipo 2 - sobre todo en las regiones en desarrollo - la orientación dislipemia aterogénica es crucial. Como la única Fundación de investigación independiente mundial centrada en esta cuestión, la R3i es urgente la elaboración de recomendaciones para estrategias basadas en pruebas para reducir el riesgo vascular residual. En la actualidad estamos llevando a cabo el primer estudio epidemiológico mundial,

amplio y realista, para establecer la prevalencia de la dislipemia aterogénica y el consiguiente riesgo residual de episodios cardiovasculares" dijo el profesor Fruchart.

***www.r3i.org

Gravar con impuestos ciertos alimentos no parece contribuir a frenar el crecimiento de la obesidad y el sobrepeso

Unos 1.500 millones de personas sufrirán sobrepeso en 2015, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), y las autoridades políticas buscan soluciones para detener ese impacto. Una de ellas es gravar impuestos sobre ciertos alimentos, aunque la comunidad científica duda de la eficacia de una medida así, situando el sedentarismo como el gran enemigo en la lucha contra la obesidad.

La publicación científica New England Journal of Medicine, la más prestigiosa dentro de la comunidad científica y máxima referencia entre los profesionales de la medicina, expresó recientemente sus serias dudas sobre la opción de gravar impuestos contra determinados tipos de alimentos y bebidas como medida eficaz para combatir la obesidad.

De esta forma, tres médicos revisaron otros tres artículos científicos (publicados en 2004, 2007 y 2009) y llamaron la atención sobre la ineficacia de gravar los refrescos para luchar contra la obesidad.

Michael J. Rinaldi, del Heart and Vascular Institute de Charlotte, reseñó sus dudas sobre esta eventual medida y se preguntó: "¿Debería aplicarse a todos los productos nutricionalmente menos interesantes y a la comida rápida? Y, si se trata de una medida de salud pública para reducir los costos de recursos sanitarios, ¿por qué no introducir también impuestos adicionales, por ejemplo en vehículos y armas, también responsables de muchas muertes y gastos sanitarios?".

--El sedentarismo, principal causa
El sedentarismo se sitúa ya como uno de los principales motivos, si no el que más, del aumento de los índices de obesidad en todo el mundo. Según la OMS, anualmente mueren 1,9 millones de personas en todo el mundo a causa de la inactividad física, que deriva en patologías crónicas y perniciosas para la salud. Sólo en la Unión Europea hay más de dos millones de personas inactivas y en España sólo el 40 por ciento de los adultos realiza actividad física.

La Revista Española de Cardiología publicó en marzo un estudio realizado por La Universidad de Queensland, en Brisbane (Australia), en el que los autores realizaron mediciones antropométricas para determinar la adiposidad general y determinaron una serie de biomarcadores del riesgo cardiovascular. En sus resultados, describieron "asociaciones significativas entre el tiempo empleado en una conducta sedentaria o la grasa corporal y los biomarcadores del riesgo cardiovascular" en un grupo de jóvenes situado entre los 13 y los 16 años de edad.

--Necesidad de un plan de intervención
Los autores del estudio también encontraron "asociaciones nocivas" del tiempo dedicado a la televisión con los marcadores cardiometabólicos incluso en los individuos que cumplen lo establecido en las directrices de salud pública para la actividad física (a los que, por lo tanto, se consideraría "activos"). Este mismo trabajo señala a los adolescentes como "grupo diana clave" dentro del sedentarismo.

El trabajo concluye afirmando: "Hay una necesidad crucial de desarrollar una gama más amplia de oportunidades para que niños, adolescentes y adultos tengan más actividad física y dispongan de formas prácticas y realistas de dedicar menos tiempo a estar sentados dentro del contexto normal de sus actividades diarias".

En las últimas semanas se añadió un debate encendido sobre la necesidad o no de gravar impuestos contra diversos aspectos de la cadena alimenticia como medida para detener el impacto del sobrepeso. Pero estas eventuales medidas no están nada claras.

--Un repunte "dramático"
La propia OMS sitúa como principales causas de esta lacra al sedentarismo, los hábitos de vida poco saludables y una mala nutrición.

Otro estudio de la OMS incide en que casi 400.000 ciudadanos estadounidenses fallecerán debido a enfermedades coronarias en 2010, lo que supondrá que los efectos de los avances en medicina cardiovascular "se estancarán" mientras la población "siga engordando".
Desde los años 70, las tasas de fallecimientos por enfermedad cardiovascular han descendido la mitad gracias a reducciones de colesterol, de tabaco y al aumento de la actividad física. Sin embargo, desde los años 90 estos logros se han frenado, debido al repunte "dramático" de la obesidad, la diabetes, así como por la subida de la tensión arterial en las mujeres.

España se encuentra, junto a Italia, a la cola de los países europeos en cuanto a actividad física, por detrás de naciones que, por ejemplo como Finlandia, tienen condiciones climatológicas muchísimo peores. En ello influiría el estilo de vida latino, en el que se trabaja sin horario y no hay lugar para el ocio, además de la laguna existente en los servicios médicos a la hora de abordar este tema, lo que facilitaría la escasa concienciación

--Sobrepeso y riesgo de enfermedades crónicas
La OMS define el sobrepeso como un Índice de Masa Corporal (IMC) igual o superior a 25, y la obesidad como un IMC igual o superior a 30. Estos umbrales sirven de referencia para las evaluaciones individuales, pero hay pruebas de que el riesgo de enfermedades crónicas en la población aumenta progresivamente a partir de un IMC de 21.

La OMS calcula que en 2015 habrá aproximadamente 2300 millones de adultos con sobrepeso y más de 700 millones con obesidad.

El desarrollo del fármaco oral para la Esclerosis Múltiple de Novartis Fingolimod (FTY720) logra el estatus de “revisión prioritaria” en los EE.UU.

Fingolimod (FTY720) ha logrado la consideración de revisión prioritaria por parte de la Agencia Americana para Alimentos y Medicamentos (FDA). La FDA ha aceptado la solicitud reguladora de Fingolimod presentada por Novartis en diciembre de 2009, que podría convertirse en la primera terapia oral aprobada para el tratamiento de la esclerosis múltiple (EM).

La FDA concede la consideración de informe prioritario para los medicamentos en fase de investigación que puedan ofrecer mejoras significativas respecto a los actuales tratamientos, o en caso de que no exista una terapia adecuada. Como resultado de esta designación, el periodo habitual de revisión de 10 meses de la FDA se ve reducido a seis meses. “Celebramos la decisión de otorgar el estatus de revisión prioritaria a Fingolimod, lo cual destaca los posibles beneficios de este medicamento para los pacientes,” afirmó Trevor Mundel, Director Global de Desarrollo en Novartis Pharma AG. “La EM es la principal causa de discapacidad neurológica en adultos jóvenes, particularmente en mujeres, y este medicamento podría ofrecer ventajas reales para el tratamiento de las personas con EM.”

Se ha logrado una experiencia aproximada de 4.000 pacientes-año en los estudios clínicos para la EM utilizando Fingolimod, algunos de los pacientes se encuentran actualmente en su sexto año de tratamiento. Para reforzar la solicitud reguladora en los EE.UU. y la Unión Europea se presentaron los datos de uno de los programas de estudios clínicos de Fase III más extensos realizados hasta la fecha realizado en pacientes con EM, incluyendo los resultados de los estudios TRANSFORMS y FREEDOMS, publicados recientemente en New England Journal of Medicine. Los datos combinados de estos estudios han proporcionado pruebas sobre la eficacia de Fingolimod en la reducción de las recidivas, la progresión de la discapacidad y las lesiones cerebrales en pacientes con la forma de EM remitente-recurrente de EM, así como datos de seguridad. Aproximadamente, se calcula que un 85% de los pacientes con EM presentan la forma remitente-recirrente en el momento de aparición de la enfermedad.

Una nueva técnica aumenta en un 20% el diagnóstico de la infección asociada a prótesis articulares

Cerca de 30.000 prótesis de rodilla y cadera se colocan cada año en España, una cantidad importante aunque todavía alejada de las 700.000 que se implantan en Estados Unidos. Sin embargo, la tendencia es creciente en ambos países. El aumento en la colocación de estos dispositivos ha repercutido también en el crecimiento de las infecciones asociadas, constituyéndose en el problema de salud más importante relacionado con la implantación de estas prótesis. En concreto, en España, la tasa de infecciones vinculadas a estos dispositivos se sitúa en torno a un 3%, porcentaje similar al de Estados Unidos. Se trata de un índice considerable, ya que, en términos absolutos, se traduce en unas 900 infecciones asociadas a prótesis al año en España.
Como consecuencia del aumento del número y tipo de prótesis articulares (a las de cadera y rodilla se han añadido más recientemente las de hombro, codo y muñeca, entre otras), la obtención de un diagnóstico certero de estas infecciones se ha convertido en una cuestión importante de salud. En esta línea, el trabajo de investigación publicado recientemente en la segunda revista médica especializada de mayor impacto en el mundo “The New England Journal of Medicine” por el doctor José Luis del Pozo, infectólogo de la Clínica Universidad de Navarra, y la doctora Robin Patel, infectóloga de la Clínica Mayo de Rochester (Estados Unidos), describe que existe un tipo de infecciones asociadas a prótesis articulares que resultan fáciles de diagnosticar. Son aquellas infecciones agudas caracterizadas por dolor en la articulación, apertura de la herida quirúrgica y/o presencia de fístulas que comunican la prótesis con la superficie cutánea.
Dificultades para diagnosticar la infección“Sin embargo, en más del 50% de las infecciones el único síntoma que refieren los pacientes es dolor”, subraya el doctor Del Pozo. En estos casos, el dolor puede estar relacionado con el aflojamiento de la prótesis, sin que exista infección asociada (movilización aséptica de la prótesis). “En el caso de estos pacientes, generalmente con evoluciones crónicas, existe dificultad para diferenciar si el dolor se debe a una infección de la prótesis o a que el dispositivo se ha movilizado o desplazado sin que exista infección”, describe el especialista.
Este es el principal motivo de la dificultad que en muchas ocasiones presenta el diagnóstico certero de las infecciones asociadas y, por tanto, de ofrecer el tratamiento más adecuado en cada caso. “El problema reside en que, hasta la fecha, no se han publicado unos criterios para diagnosticar con precisión una infección asociada a una prótesis articular”, advierte el infectólogo. De ahí la importancia del trabajo publicado en The New England, en el que se proponen un conjunto de criterios para aplicar a la hora de diagnosticar con la mayor precisión la existencia de una infección de este tipo.
Factores para el diagnósticoLos criterios que definen la existencia de una infección asociada a una prótesis articular, según propone el equipo de investigadores, son la inflamación aguda, detectada en el estudio histopatólogico (de células y tejidos enfermos a través del microscopio) de una muestra de tejido próximo a la prótesis. Además, la presencia de una fístula que comunique la piel con la prótesis, o la aparición de contenido purulento dentro del espacio articular, confirmarían el diagnóstico. Del mismo modo, es criterio diagnóstico de infección asociada si se aísla la misma bacteria en el cultivo de varias muestras diferentes de tejido próximo a la prótesis articular.
“En nuestro trabajo hemos definido que si se siguen estos criterios y además se analiza el cultivo de las muestras de tejido conseguimos diagnosticar aproximadamente el 65% de este tipo de infecciones”, expone el especialista. En el resto de los casos, el cultivo se muestra incapaz de diagnosticar este tipo de infecciones debido a que las bacterias que habitualmente las ocasionan se desarrollan formando biopelículas que se adhieren fuertemente a la prótesis. Debido a este fenómeno, es muy difícil demostrar la presencia de esas bacterias en los tejidos que rodean la prótesis. En este sentido, “hemos descrito que seríamos capaces de aislar el microorganismo responsable en más del 85% de los casos si en lugar de cultivar el tejido que rodea la prótesis, que es lo que se hace de forma estándar, extraemos la prótesis entera, la introducimos en un recipiente y la tratamos mediante una técnica de sonicación, capaz de separar de la prótesis las bacterias que la colonizan para, posteriormente, cultivarlas”, apunta Del Pozo. Es decir, sumando esta técnica al resto de criterios es posible aumentar en más de un 20% la sensibilidad diagnóstica.
Propuesta para el tratamientoDe la experiencia obtenida durante la investigación en la Clínica Mayo y en la Clínica Universidad de Navarra, el equipo de especialistas propone un protocolo concreto para el tratamiento de las infecciones asociadas a prótesis articulares. En primer lugar, consideran que este tipo de infecciones deben ser tratadas por un equipo multidisciplinar integrado por un traumatólogo, un infectólogo y un microbiólogo.
La primera duda que deberá despejar el equipo de facultativos es si el paciente es o no candidato a una cirugía de limpieza o de retirada de la prótesis, concreta el doctor Del Pozo. Si no es candidato quirúrgico, debido a que presenta patologías asociadas o ya se han realizado varias cirugías previas sin éxito, “se administrará una terapia antibiótica, se intentará disminuir la sintomatología sabiendo que no se consigue la curación de la infección”, indica.
En caso de que el paciente sea candidato a la cirugía, el equipo deberá valorar con el cirujano ortopédico si se le ha recambiado la prótesis con anterioridad y estudiar si la calidad ósea y de las partes blandas (piel y músculo) del paciente está tan deteriorada que, aunque se le sustituyese la prótesis, no mejoraría su calidad de vida. “En estos casos, se propone extraer la prótesis y realizar una artrodesis (unión de los dos huesos que terminan en la articulación), de forma que se elimina la infección en la mayoría de los casos, aunque el paciente perdería la posibilidad de articular la extremidad afectada”, detalla el infectólogo.
Si el paciente es candidato a la cirugía y es la primera vez que se le ha implantado una prótesis, hay que tener en cuenta varias cuestiones. El grupo de investigadores propone, en primer lugar, valorar si la implantación del dispositivo es reciente (menos de tres meses) Además, debe tenerse en cuenta si los síntomas son de corta evolución, es decir, si el dolor u otras molestias tienen menos de tres semanas de duración, si no existe ningún absceso (inflamación e infección) en partes blandas, si el paciente no presenta fístulas y el implante es estable (no está movilizado). Si cumple estas premisas, entonces el paciente es candidato a una cirugía de limpieza sin retirada de la prótesis, acompañada de un tratamiento antibiótico específico. Además, en estos casos, el microbiólogo juega un papel decisivo porque es quien determina si los microorganismos que se han aislado son multirresistentes o especialmente agresivos, lo cual condicionaría el tratamiento antibiótico.
“En el resto de casos, en los que el paciente no presente las características descritas, será necesario retirar la prótesis, administrarle antibióticos durante 6-12 semanas y reimplantar después una nueva prótesis”, aconseja el especialista.
Del manejo individualizado de los pacientes y basándose en los buenos resultados obtenidos en los casos estudiados, el equipo de investigadores propone que el protocolo general de actuación sea el expuesto y publicado en el artículo de The New England, de forma que se aplique a todos los pacientes con posible infección de prótesis para, de este modo, poder validar su utilidad. “Proponemos que todos los especialistas que traten a estos pacientes sigan este procedimiento, ya que pensamos que es el adecuado porque de la experiencia obtenida en los estudios practicados en la Clínica Mayo mediante este enfoque hemos podido resolver más del 80% de estas infecciones”, concluye.

***En la foto: El doctor José Luis del Pozo, infectólogo de la Clínica Universidad de Navarra y uno de los dos autores del artículo publicado en The New England Journal of Medicine.

Teva y Lundbeck anuncian la publicación del estudio ADAGIO con rasagilina en la enfermedad de Parkinson

Teva y Lundbeck anuncian que los resultados del estudio ADAGIO han sido publicados hoy online en la revista New England Journal of Medicine. Los pacientes que recibieron (rasagilina) 1mg/día desde el inicio del estudio (grupo de inicio precoz) experimentaron un mayor beneficio a lo largo del tiempo comparado con aquellos que iniciaron el tratamiento con Azilect® 1mg/día nueve meses más tarde (grupo de inicio tardío).
El Profesor Olivier Rascol, Departamento de Farmacología Clínica, Hospital Universitario, Toulouse, Francia y co-investigador principal del estudio ADAGIO, afirmó, "Los resultados del estudio ADAGIO proporcionan nuevos datos que apoyan el uso de rasagilina 1mg al día como tratamiento de inicio en pacientes con enfermedad de Parkinson. El estudio ADAGIO, el cual utilizó un nuevo diseño con tres variables principales sugiere que el fármaco tiene un efecto positivo al enlentecer la progresión de la discapacidad además de el ya conocido beneficio sintomático".
Azilect® es el primer y único tratamiento para la enfermedad de Parkinson que ha tenido éxito en un estudio prospectivo, de inicio tardío y diseñado específicamente para evaluar el efecto modificador de la enfermedad. Los resultados del estudio ADAGIO, además, confirman la eficacia sintomática previamente demostrada de Azilect®. El buen perfil de seguridad de Azilect® observado en el ADAGIO concuerda con la experiencia clínica previa

El análisis principal del estudio ADAGIO incluyó tres criterios de valoración de forma jerárquica basados en la puntuación de la escala UPDRS-Total (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale). El tratamiento de inicio precoz con Azilect® 1 mg/día cumplió los criterios de valoración de dicho análisis principal. El tratamiento de inicio precoz con Rasagilina 2mg/día no cumplió el segundo criterio del análisis principal ya que no hubo diferencias significativas en la puntuación UPDRS entre el valor basal y la semana 72. Basado en la hipótesis de que podría haber habido un enmascaramiento del efecto modificador de la enfermedad con la dosis de 2mg en los pacientes con afectación leve, los autores llevaron a cabo un análisis post-hoc en el subgrupo de pacientes con mayores puntuaciones basales en la UPDRS- el cuartil superior. Este análisis mostró unos resultados significativos para los tres criterios de valoración principal tanto para la dosis de 2mg como para la dosis de 1mg.
Dado que la enfermedad de Parkinson una enfermedad crónica y progresiva, es importante tener presente una perspectiva a largo plazo del impacto del tratamiento en su evolución. Los autores del artículo del New England Journal of Medicine tienen en cuenta este aspecto concluyendo que será importante ver si los beneficios observados después de los 18 meses apoyan y se traducen en una reducción acumulativa en la discapacidad. La extensión del estudio ADAGIO está prevista y dirigida a responder esta cuestión.

--Acerca del studio ADAGIO
El estudio ADAGIO es un estudio de 18 meses de evolución, aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo, de grupos paralelos que estudia de forma prospectiva el potencial efecto modificador de rasagilina en 1.176 pacientes con enfermedad de Parkinson temprana no tratados previamente. Pacientes de 129 centros de 14 países fueron aleatorizados al tratamiento de inicio precoz (1 mg o 2 mg una vez al día durante 72 semanas), o al tratamiento de inicio tardío (placebo durante 36 semanas, seguidos de otras 36 semanas con rasagilina 1mg o 2 mg una vez al día).
El análisis principal del estudio se basó en los cambios de la escala UPDRS total (Unified Parkinson´s Disease Rating Scale- la escala más habitualmente utilizada para evaluar el estado de la enfermedad de Parkinson) que incluyó tres variables de forma jerárquica: demostrar la superioridad de la pendiente de rasagilina frente a la de placebo en la fase controlada con placebo, el cambio desde el valor basal hasta la semana 72 y la no- inferioridad de las pendientes del grupo de inicio precoz frente al de inicio tardío durante las semanas 48-72 en la fase de tratamiento activo. Rasagilina 1mg cumplió los tres criterios principales: menos deterioro en las puntuaciones UPDRS/semana con el tratamiento de inicio precoz que con placebo entre las semanas 12 y 36 (inicio precoz=0.09±0.02, placebo= 0.14±0.01; p=0.01); menos empeoramiento con el tratamiento de inicio precoz que con el de inicio tardío entre la puntuación UPDRS basal y la semana 72 (inicio precoz=2.82±0.53, inicio tardío=4.50±0.56; p=0.02), y la no-inferioridad del inicio precoz frente al inicio tardío en el deterioro en las puntuaciones UPDRS/semana entre las semanas 48 y 72 (inicio precoz=0.085±0.02, inicio tardío=0.085±0.02; p<0.001).
El estudio ADAGIO es uno de los más amplios realizados en la enfermedad de Parkinson. Este utilizó un diseño de inicio tardío para diferenciar entre el efecto sintomático y modificador de la enfermedad, de Azilect®. El estudio ADAGIO es el primero en utilizar un análisis de pendientes, el cuál es el gold standard para medir los efectos longitudinales de un fármaco. Con una duración media de la enfermedad de 4,5 (DE 4,6) meses y una puntuación basal de la UPDRS-Total de 20,4 (DE 8,5), la población del estudio ADAGIO corresponde a una población en uno de los estadíos más tempranos de la enfermedad de Parkinson, jamás estudiada en un estudio amplio aleatorizado y controlado.