Según la SEPD no existe ningún fármaco aprobado para tratar la patología dual

Según la Sociedad Española de Patología Dual, SEPD, en la actualidad no existe ningún fármaco aprobado para tratar este trastorno; además, en Psiquiatría la prevalencia de uso de fármacos fuera de indicación ronda el 50% de los casos, un porcentaje que se amplía en el campo de las adicciones y llega al 100% en el caso de la citada enfermedad.

El doctor Vicent Balanzá, miembro de la Junta directiva de la SEPD, señala que “las personas con patología dual, una adicción y otro trastorno mental, necesitan un tratamiento mucho más personalizado, unitario e intensivo que las personas que presentan únicamente un trastorno mental”.

El problema, añade, “es que actualmente no existe ningún psicofármaco aprobado por las autoridades sanitarias para su uso en patología dual, consecuencia, entre otras cosas por las múltiples variantes que se pueden dar. Por ejemplo, esquizofrenia con dependencia de cannabis, trastorno bipolar con dependencia de alcohol o depresión con abuso de cocaína”.

Escasez de ensayos clínicos

La ausencia de fármacos viene derivada también por la escasez de ensayos clínicos sobre eficacia y seguridad de medicamentos en pacientes duales. “Es complicado diseñarlos porque no hay un ‘paciente tipo’, por la variedad de sustancias de abuso, por las dificultades de los voluntarios para cumplir los procedimientos y por el escaso interés de las compañías farmacéuticas en esta patología”.

Para no caer en el “nihilismo terapéutico”, los profesionales sanitarios utilizan la opción que brinda la prescripción de fármacos fuera de indicación, que complementan con las recomendaciones clínicas existentes y la experiencia profesional en consulta.

“Que no haya fármacos aprobados no quiere decir que no se puedan o deban utilizar”, puntualiza Balanzá. “Los problemas derivados de esta forma de prescripción son múltiples, el aumento de la toxicidad, el riesgo de aparición de efectos secundarios no controlados, etcétera, pero también es una práctica que puede proporcionar el único tratamiento posible en el caso de patologías complejas”.

La patología dual implica en una misma persona problemas de salud mental y adicción a las drogas.

En los últimos 5 años, el Servicio de Psiquiatría del Hospital Galdakao-Usansolo, a través de su Unidad de Desintoxicación, y en colaboración con Centros de Salud Mental de Bizkaia, ha venido organizando unas Jornadas sobre la atención a las toxicomanías. "Este año, son ya las V Jornadas, hemos querido dar un giro, orientándolas al concepto de Patología Dual, es decir, a la coexistencia en una misma persona de problemas de salud mental y adicción a drogas. De hecho, se organizan en colaboración con la Asociación Española de Patología Dual", ha explicado José Martín Zurimendi, psiquiatra del Hospital de Galdakao y uno de los organizadores del evento.
El objetivo de las jornadas es "profundizar y difundir este concepto y debatir sobre las consecuencias de estas patologías en las personas que las padecen, estando orientadas a los profesionales de la Salud Mental y de las Adicciones, para que ambos colectivos puedan observar y afrontar las complicaciones que pueden sobrevenir en la asistencia, al tratar estas patologías". Se trata de un espacio de encuentro entre más de 300 profesionales (psiquiatras, psicólogos, enfermería…), algunos en formación, para debatir sobre la importancia que tiene el consumo de drogas en la asistencia psiquiátrica y desde otras redes asistenciales", ha señalado el psiquiatra vizcaíno.
El programa de las jornadas recoge un amplio abanico de temas de interés, que van desde la prevención de las adiciones hasta las patologías somáticas, pasando por el Parkinson y su relación con las adiciones, así como la relación de éstas con los trastornos psiquiátricos más graves, como por ejemplo las psicosis. "Se hará hincapié en las primeras descompensaciones psicóticas (esquizofrenia y trastorno bipolar), graves enfermedades que suelen debutar en la adolescencia y la juventud, momentos vitales que pueden coincidir con el inicio del consumo de drogas", ha indicado el especialista.

-Personalidades preadictivas
Las jornadas se enmarcan dentro de la estrategia del departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno vasco para afrontar la cronicidad en Euskadi (la salud mental es, en la mayoría de los casos, una enfermedad crónica) que pretende un abordaje integral de la misma con el paciente como eje sobre el que gira el resto, así como la coordinación entre niveles asistenciales y entre el ámbito sanitario y el social.
Los especialistas también abordarán las repercusiones que la adicción a las drogas produce sobre el Sistema Nervioso Central, así como la posible vulnerabilidad de ciertas personas a padecer este tipo de problemas de salud mental. Incluso sobre si existen grupos de personas con una mayor predisposición a padecer este tipo de patologías, es decir la posible existencia de personalidades preadictivas.
En este sentido, según el doctor Zurimendi, "ya que estudios recientes muestran con fiabilidad estadística la relación existente entre trastorno psiquiátrico y dependencia a drogas, la pregunta que se plantea es ¿cuál es el motivo por el que algunos sujetos dan el salto cualitativo del uso o abuso, a la adicción? Ésta cuestión comienza a contestarse desde la investigación: Los factores sociales son los determinantes para el contacto inicial de la población con las sustancias de abuso, pero son factores individuales (genéticos, de personalidad y otros trastornos mentales), los determinantes para la aparición de la conducta adictiva que, cuando aparece, suele instalarse rápidamente".
"El término patología dual está así más cercano al modelo de vulnerabilidad genética y biológica, que predispone a la existencia de alteraciones. Esta predisposición hace a las sustancias más placenteras para ciertas personas que para el resto de los individuos, y estas deficiencias -genéticamente determinadas - se intentan corregir por el uso de sustancias, conduciendo a una especie de ‘automedicación’. Por eso, y en algunas circunstancias, sujetos con enfermedades mentales pueden comenzar, por ensayo y error, a usar y abusar de sustancias como tentativa de aliviar los síntomas de la enfermedad. Con ello se enfrentan a un riesgo mayor, que es la adicción", sostiene el experto.
En este contexto, "es importante que los profesionales estemos al tanto de los últimos estudios en cuanto a Neurobiología de las Adicciones y sus aspectos genéticos, sin olvidar los aspectos sociales y psicológicos", ha concluido Zurimendi.

Dos de cada tres adictos a tóxicos sufren además una enfermedad psiquiátrica

El consumo de drogas, además de causar dependencia psicológica y física, y enfermedades físicas como neuropatías, enfermedades infecciosas, cirrosis, enfermedades respiratorias o cardiologías, favorece la aparición de trastornos psiquiátricos. Entre ellos destacan los trastornos afectivos como la depresión y el trastorno bipolar, psicosis y esquizofrenia.
Los especialistas coinciden además en que la sensación de riesgo existente respecto al consumo de tóxicos sigue siendo muy baja, un factor que unido la aceptación social de otras drogas legales como el alcohol, el tabaco o los fármacos hipnosedantes, actúa como una puerta de entrada al consumo de tóxicos.
Para el Dr. Javier García Campayo, del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Miguel Servet y Profesor Asociado de Psiquiatría de la Universidad de Zaragoza, "La percepción social del riesgo de consumir drogas es muy baja. En el caso del alcohol, su consumo es en situaciones sociales y de celebración y se encuentra completamente aceptado. No hay suficiente conciencia de la capacidad que tiene el consumo de drogas para producir enfermedades psiquiátricas y físicas. El consumo de tóxicos favorece la aparición de las psicosis: Por esta razón, los trastornos relacionados con la esquizofrenia en España se han incrementado de forma importante y aparecen varios años antes de media por el abuso de sustancias".

-Consumo de tóxicos y Atención Primaria
A pesar de que los pacientes drogodependientes suelen mostrarse reacios a solicitar ayuda médica y, por tanto, su abordaje es complicado e insuficiente, el médico de Atención Primaria constituye el primer eslabón asistencial en la prevención, la detección precoz de las dependencias, la evaluación y la valoración de derivación a otras instancias socio-sanitarias.
Para el doctor José Ángel Arbesú Prieto, Coordinador de Salud Mental de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) "el primer papel que debe desempeñar el médico de AP es prevenir las adicciones, implementando iniciativas que modifiquen y mejoren la calidad de vida de los individuos, fomentando el autocontrol individual y la resistencia colectiva ante la oferta de drogas. La prevención debe dirigirse fundamentalmente a adolescentes y jóvenes indagando acerca de sus conductas de salud y prácticas de riesgo. La detección precoz de la adicción mediante la entrevista clínica, la exploración física y la realización de pruebas complementarias son otros aspectos fundamentales".
Una vez diagnosticada la dependencia, el tratamiento depende tanto de la sustancia consumida, como del paciente y del entorno familiar y social. "También debemos valorar si el consumo es episódico o sistemático, que tipo de sustancia consume y de las repercusiones del mismo", asegura Arbesú Prieto. En la mayoría de los casos, es necesario derivar al paciente a unidades especializadas. "En general, el manejo debe ser interdisciplinar en coordinación con unidades de salud mental o específicas para la atención al drogodependiente", añade el experto.

-Patología dual
De la misma manera que el consumo de drogas supone un factor desencadenante de algunas enfermedades mentales, en un alto porcentaje de casos la patología psiquiátrica y adictiva aparecen de forma simultánea. De hecho, dos de cada tres personas con adicción a sustancias estupefacientes sufren, además, alguna enfermedad psiquiátrica.
En este sentido el doctor García Campayo explica que "la patología dual es la asociación de un trastorno psiquiátrico y de una toxicomanía y puede ser una causa de otra o ser independientes. La depresión o la psicosis asociadas son las enfermedades más frecuentes".
El diagnóstico de la patología dual resulta complejo, ya que ambas sintomatologías interactúan entre ellas y a veces producen cuadros clínicos complejos difíciles de diagnosticar. Por lo general, en todos los casos es necesario combinar el tratamiento psiquiátrico con el tratamiento de la toxicomanía. "La derivación a servicios de Psiquiatría está indicada en pacientes que padecen Patología Dual", comenta el Dr. Arbesú Prieto.

-Hipnosedantes
A pesar de que consumo de drogas más visible socialmente es el de sustancias como el hachís o la cocaína, los expertos alertan sobre el alto consumo de las "drogas legales", entre las que destacan el alcohol y los hipnosedantes. Éstas son, de hecho, las adicciones más frecuentes observadas en los centros de salud.
Se calcula que aproximadamente un millón de españoles (2,5 % de la población general) son consumidores diarios de fármacos ansiolíticos o tranquilizantes y entre un 10 y un 20% lo hace de forma esporádica. Su consumo, al contrario de lo que puede pensarse, también tiene riesgos potenciales para la salud.
Según José Ángel Arbesú Prieto, "la toma con asiduidad de estos fármacos da lugar a fenómenos de tolerancia y dependencia tanto psicológica como física. En el primer caso la adaptación del organismo al efecto de la droga genera una necesidad creciente de dosis para conseguir el efecto. La dependencia psicológica provoca un deterioro del control sobre el consumo de la sustancia toxica y la dependencia física provoca la aparición de síntomas de abstinencia al suspender el consumo de la sustancia, como son el deseo intenso de consumo, malestar general, agitación, taquicardia y dolores musculares".

Salud sexual y patología dual: dos aspectos fundamentales para el equilibrio mental de una persona

La opinión pública y, en ocasiones, algunos profesionales confunden el uso de alcohol y otras drogas con la adicción, lo que ha conducido a valoraciones de carácter moral. Hoy en día se sabe que son factores sociales los que ponen en contacto a las personas con las sustancias, pero son factores individuales, genéticos, de personalidad y otros trastornos mentales los que desencadenan la adicción.
La patología dual, entendida como concurrencia de trastornos psiquiátricos clásicos y trastornos adictivos, es una de las comorbilidades más frecuentes en la práctica clínica cotidiana. En la actualidad, no es posible desarrollar una correcta praxis psiquiátrica sin aceptar que las conductas adictivas forman parte del conjunto de patologías que integran esta especialidad y que, progresivamente, la forma más frecuente de presentación de la patología mental, especialmente en procesos crónicos, será la de comorbilidad entre múltiples trastornos, incluyendo uno o varios trastornos adictivos.
Según el Estudio Madrid, promovido por la Sociedad Española de Patología Dual y pendiente de publicación, el 76% de los pacientes con patología dual tiene dos o más trastornos mentales. Del 53% de los pacientes que cumplen criterios de diagnóstico de patología dual, el 41% padece riesgo de suicidio; el 32%, episodios maníacos; y el 29% trastornos de angustia. De este estudio se desprende que el 71% de los pacientes con patología dual tiene algún trastorno de personalidad, siendo los más frecuentes el depresivo (25%), el límite (25%) y el paranoide (24%).
Para el Dr. Néstor Szerman, psiquiatra del Hospital Virgen de la Torre, de Madrid, "si ajustamos el diagnóstico desde abuso a dependencia, la patología dual aumenta; es decir, a mayor gravedad del diagnóstico del trastorno por uso de sustancias (uso, abuso, dependencia) la probabilidad de patología dual aumenta. Lo mismo ocurre con algunas patologías mentales, donde la inmensa mayoría de los enfermos que padecen trastorno bipolar o trastornos de personalidad sufren de patología dual".
El contacto de los sujetos con trastornos mentales con sustancias psicoactivas ha ido en aumento en los últimos años, aunque en la actualidad parece estabilizarse. "El avance de las neurociencias ha permitido conocer que la adicción es una enfermedad cerebral como otras. La concurrencia de una conducta adictiva, que debe diferenciarse del uso o abuso de sustancias, es más prevalente en todos los trastornos psicopatológicos, que en la población general. Se puede agrupar en seis grandes categorías diagnósticas sindrómicas: patología dual en ansiedad, depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia y trastornos relacionados, trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y en los tres subtipos de trastornos de personalidad. También se incluyen las adicciones comportamentales como el consumo de tabaco, alcohol, benzodiacepinas, cocaína y psicoestimulantes, cannábicos y opiáceos", explica el Dr. Szerman.
En su opinión, "todavía estamos en fases muy preliminares que nos permitan establecer diferencias en función del consumo de distintas sustancias psicoactivas, pero sí hay algunas muy claras, como los trastornos afectivos y ansiosos con el alcohol y los opiáceos, el TDAH con los psicoestimulantes, los trastornos de personalidad del subtipo A y el cannabis".
Los problemas de diagnóstico derivan en el síndrome de la puerta equivocada
El diagnóstico de la patología dual requiere de personal entrenado para ello. La histórica disociación de las redes de tratamiento, una de salud mental y otra de drogodependencias, para un único enfermo ha creado lo que se conoce como el síndrome de la puerta equivocada. El Dr. Szerman explica que este síndrome aparece en el enfermo que deambula de una red a la otra buscando respuesta a su padecer y sufrimiento.
Por esta razón, es importante el diagnóstico longitudinal, ya que el transversal induce a error. "Además de diagnosticar ambas manifestaciones psicopatológicas, es necesario conocer cómo una modifica a la otra induciendo una nueva patoplastia".

-La sexualidad en la Psiquiatría
Otra de las patologías psiquiátricas que tiene cabida en este Congreso hace referencia a los trastornos sexuales. La salud sexual es muy importante para mantener el equilibrio mental de una persona. El Dr. Ángel Luis Montejo, psiquiatra del Hospital Universitario de Salamanca, explica que "el deseo sexual responde a un aspecto neuroquímico-biológico responsable de los niveles de testosterona, estrógenos y endrógenos. En este sentido, una persona que tiene deseo y que no puede ponerlo en práctica por problemas de erección o de orgasmo le genera trastornos de ánimo y afecta la autoestima, lo que suele acarrear dificultades para relacionarse socialmente o conseguir pareja".
Las actuales líneas de investigación en el campo de la sexualidad psiquiátrica están orientadas a la fabricación de medicamentos para combatir los problemas de deseo sexual, de excitación sexual y de orgasmo con la eyaculación, tal y como han puesto de manifiesto un grupo de psiquiatras pertenecientes a la Asociación Española de Sexualidad y Salud Mental en una de las mesas redondas organizadas en el marco del Congreso.
En palabras del Dr. Montejo, "el abordaje de la vida sexual es algo que se debería tener en consideración en todos los pacientes que acudan a consulta; en este sentido, debería tomarse como una exploración lógica y normal, igual que se exploran otros aspectos".

-El estrés, la pedofilia y el cibersexo
El estrés es una situación provocada por acontecimientos externos que hace que cambie el funcionamiento biológico de los neurotransmisores del sistema nervioso. "Uno de los efectos del estrés es el incremento de la prolactina, una molécula que disminuye el apetito sexual y que también puede ocasionar trastornos en la erección, en la lubricación y en la capacidad de llegar al orgasmo", explica el Dr. Montejo. "Muchos pacientes jóvenes a los que se les diagnostica, por ejemplo, esquizofrenia o depresión se niegan a tomar los medicamentos porque aumentan los niveles de prolactina y afecta a su vida sexual". De esta manera, se ha puesto de manifiesto la necesidad de conocer los efectos sexuales de los medicamentos que toman los pacientes.
Otra de las patologías relacionadas con la sexualidad psiquiátrica es la pedofilia. "La única manera de detectar a un pedófilo es o bien a través de investigación policial o a través de una comunicación espontánea del paciente, por esta razón tenemos muy pocos en consulta. Habitualmente lo ocultan porque saben que socialmente está mal visto, pero la minoría que recibe tratamiento reconoce que se encuentra algo mejor y que tiene menos deseo". La prevalencia es siempre mayor en hombres. Es muy infrecuente la pedofilia en mujeres debido a que la testosterona es el motor del comportamiento sexual y es más predominante en los hombres.
Por último, con el desarrollo de las tecnologías de la información y de la comunicación, cada vez son más las personas que practican cibersexo. "La mayor parte vincula sus impulsos sexuales a la red porque piensan que se protege su identidad. No están motivados para ir a consulta pero esta práctica se convierte en obsesión cuando el paciente necesita masturbarse más a menudo de lo normal. El límite razonable está en aquello que hace sufrir a la persona".