Infecciones o alteraciones en la microbiota pueden contribuir al desarrollo de las espondiloartritis

  Se estima que medio millón de personas en España, lo que equivale al 1,2% de la población, podría padecer espondiloartritis, un conjunto de enfermedades reumáticas que engloban patologías como la espondiloartritis axial, la periférica, la artritis psoriásica, las espondiloartritis asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal o las artritis reactivas. “Aunque la genética es clave, se ha demostrado que infecciones o alteraciones en la microbiota pueden contribuir al desarrollo de estas enfermedades”, según ha puesto de manifiesto la Dra. Raquel Almodóvar, reumatóloga del Hospital Universitario Fundación Alcorcón de Madrid, en el marco de la III Jornada nacional de investigadores del Grupo de Espondiloartritis de la Sociedad Española de Reumatología (GRESSER), que ha tenido lugar en Madrid.

“La espondiloartritis axial se ha relacionado claramente con marcadores genéticos, clásicamente con el HLA-B27. Sin embargo, se ha observado que se puede presentar este gen y no desarrollar nunca la enfermedad, demostrando así que hay más genes relacionados con estas patologías”, ha detallado la Dra. Mireia Moreno, del Servicio de Reumatología del Hospital Universitari Parc Taulí de Barcelona, quien ha hecho mención al avance de la investigación centrada en todas las “ómicas”, incluyendo genómica (estudio del genoma), transcriptómica (estudio de las moléculas ARN de una célula), metabolómica (estudio de los procesos químicos que involucran metabolitos), proteómica (estudio de las proteínas) y sin olvidar el microbioma.

 

A pesar de que se ha avanzado enormemente en este ámbito, “todavía se presentan diversos desafíos como la detección temprana y el diagnóstico preciso, ya que la sintomatología variable y la falta de conciencia sobre estas enfermedades pueden provocar demoras en el diagnóstico y tratamiento adecuado”, coinciden en destacar las expertas. 

                           

 

En este sentido, la Dra. Almodóvar ha precisado que “en el caso de la espondiloartritis axial radiográfica puede haber un retraso de entre 7 y 10 años desde el inicio de los síntomas, siendo esta demora en su mayoría en el sexo femenino. El dolor lumbar inflamatorio se confunde con lumbalgia mecánica o problemas musculares; además, en las radiografías tempranas no siempre se observan alteraciones (como sacroilitis), retrasando el diagnóstico hasta que aparecen signos estructurales, ya que algunos médicos, que no son especialistas en Reumatología, no reconocen los signos tempranos”.

En su opinión, “sería fundamental mejorar el diagnóstico fortaleciendo la formación de médicos de Atención Primaria en la identificación de signos de alerta, como dolor lumbar inflamatorio crónico y antecedentes familiares, que puedan favorecer una derivación rápida a Reumatología ante cualquier sospecha clínica. También sería clave mejorar la coordinación entre especialidades (Oftalmología, Dermatología y Gastroenterología) para detectar pacientes con manifestaciones extramusculoesqueléticas como uveítis, psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal. El objetivo es reducir el tiempo de diagnóstico a menos de 2-3 años, permitiendo iniciar tratamiento precoz y evitar daño estructural”.

 

Perspectiva de género a tener en cuenta

Además del retraso en el diagnóstico más marcado en las mujeres, la Dra. Moreno ha explicado que aparecen otras diferencias relacionadas con el género en el caso de la espondiloartritis axial radiográfica, como sería una peor calidad de vida o peor respuesta a tratamiento en el caso de las mujeres. Sin embargo, es el sexo masculino el que presenta mayor daño estructural”. En este sentido, ha reconocido que las diferencias se han evidenciado en la espondilaortritis axial, pero también en la artritis psoriásica. “Por ello, -ha añadido- sería importante tener en cuenta estas diferencias para realizar una aproximación más fiel a la realidad y poder individualizar la valoración de las personas afectadas”.

 

Por último, ambas especialistas han recalcado la importancia de transmitir a los pacientes la importancia de “llevar una vida saludable, integrando el ejercicio físico de forma regular, siempre adecuado a las capacidades de cada uno, tal y como recoge el proyecto ‘Reumafit’ de la Sociedad Española de Reumatología. Seguir una dieta mediterránea, evitar sustancias tóxicas como el tabaco o el alcohol en exceso, gestionar el estrés y, sobre todo, cumplir los controles clínicos y de pruebas complementarias que se requieran es fundamental”.

 

Una jornada para avanzar en el campo de las espondiloartritis

La III Jornada de GRESSER -que ha contado con la colaboración de AbbVie, Biogen, Johnson & Johnson, Lilly, Novartis y UCB- ha proporcionado un escenario dinámico donde se ha fusionado la dedicación científica junto al trabajo en equipo, con el objetivo compartido de avanzar en la comprensión, diagnóstico y tratamiento de las espondiloartritis.

En uno de los apartados se han ido explicando todas las iniciativas en las que se está trabajando desde el grupo GRESSER y se han hecho mención a proyectos futuros. También ha habido un espacio en el que los protagonistas han sido las asociaciones de pacientes quienes han manifestado su visión y se han expuesto trabajos de doctorados de este ámbito.

Los pacientes con espondiloartritis axial tardan más de 8 años en ser diagnosticados

 Se mnifiestan los primeros síntomas de la enfermedad, según datos extraídos del Atlas de Espondiloartritis Axial en España 2017. Este intervalo de tiempo entre los primeros síntomas y el diagnóstico final provoca que muchos pacientes se vean obligados a convivir con la enfermedad durante años hasta ser finalmente diagnosticados. En la mayoría de los casos, el dolor, la inflamación y la rigidez se presentan a los 24,4 años, mientras que la edad media con la que se diagnostica la enfermedad es de 32,9 años.

El tardío diagnóstico en el caso de la EspAax impide el tratamiento en las fases iniciales, siendo responsable en gran parte del agravamiento de la enfermedad, el aumento del daño estructural y de la pérdida de movilidad. Algunas de las causas en el retraso diagnóstico son el inicio insidioso de la enfermedad, su baja prevalencia y la ausencia de formación entre aquellos profesionales sanitarios que no son especialistas en Reumatología y, que, en muchas ocasiones, son el primer punto de contacto con el paciente. En este sentido, únicamente un 25% de los pacientes había sido diagnosticado en menos de 2 años, un 50% más de 6 años y un 25% tardaron más de 12 años. 

De hecho, la mayoría de los pacientes con EspAax acuden a más de un especialista hasta encontrar un diagnóstico certero, siendo Atención Primaria y Traumatología las disciplinas a las que acuden mayoritariamente. En muchas ocasiones los médicos derivan erróneamente a los pacientes con dolores de espalda a Traumatología en lugar de a Reumatología.

En palabras de Marco Garrido, profesor e investigador de la Universidad de Sevilla y miembro del equipo de trabajo del Atlas de Espondiloartritis Axial en España 2017, “resulta necesario resaltar el papel del médico de atención primaria para reducir los tiempos de diagnóstico de esta enfermedad. En un escenario ideal podríamos decir que el viaje del paciente se iniciaría desde su médico de atención primaria quien, después de realizar las pruebas oportunas, lo derivaría a la unidad de Reumatología”. Este experto ha añadido que “es de vital importancia la mejora en la comunicación y colaboración entre profesionales sanitarios, así como la formación y concienciación de los síntomas de la enfermedad”.

Además, recientemente se han incorporado nuevos criterios que han facilitado el diagnóstico de las espondiloartritis en estadios tempranos de la enfermedad, esto, unido a la incorporación de nuevas técnicas como la resonancia magnética, “ha facilitado este diagnóstico en las fases más iniciales, antes de que se produzcan las alteraciones radiográficas y los daños estructurales graves”, ha explicado el Dr. Luis Sala Ricardo, reumatólogo del Hospital Universitario de Torrejón de Madrid.

El coste asociado a un diagnóstico tardío

El retraso diagnóstico no solo afecta al bienestar físico, psicológico y social de los pacientes, sino que también impacta económicamente en la sociedad. Este impacto se deriva del coste que suponen en el uso de servicios sanitarios a lo largo de su vida, así como de las complicaciones que tienen los pacientes en sus vidas laborales que merman su capacidad de trabajo. Según Marco Garrido, “una importante porcentaje de los pacientes con espondiloartritis sufre dificultades para incorporarse al mercado laboral y, de entre los que trabajan, muchos tienen problemas de absentismo laboral debido, principalmente, a la continua asistencia a consultas médicas y a los problemas para cumplir su horario laboral que afectan directamente al desarrollo de su vida profesional.”

Si hablamos del coste total medio que supone el retraso en el diagnóstico, que incluye las visitas a profesionales médicos y las pruebas diagnósticas, la cifra asciende a 659€ por paciente.

Espondilitis con futuro, una plataforma para aprender a gestionar la enfermedad

La gestión de la las espondiloartropatias por parte de los pacientes resulta fundamental para conseguir reducir la afectación de estas patologías. De ahí que iniciativas como ‘Espondilitis con futuro’, una plataforma dirigida a personas con EspAax, sean necesarias para ayudar a los pacientes a transformar la manera en la que viven la patología y conseguir que sean capaces de aprender técnicas para controlar y gestionar la enfermedad. El objetivo final es que el paciente, junto con el médico, tome decisiones informadas. A través de esta web, los pacientes disponen de información sobre la espondilitis anquilosante, recursos y actividades para aprender a gestionar la patología. Se trata de una iniciativa de la Coordinadora Española de Asociaciones de Espondiloartritis (CEADE), puesta en marcha con la colaboración de Novartis.

En palabras del Dr. Luis Sala Ricardo, uno de los impulsores de Espondilitis con futuro, “la persona con espondilitis no solo necesita un apoyo farmacológico, en el que el médico es el especialista en este aspecto, sino que también tiene otros frentes abiertos a nivel físico, emocional y social donde la consulta con un médico queda desajustada. A través de ‘Espondilitis con futuro’ queremos dar a los pacientes la oportunidad de entender mejor su enfermedad”.

Como ha señalado Virginia de las Heras, Responsable Médico de Inmunología, Hepatología y Dermatología de Novartis España, “en los últimos años hemos visto cómo se ha reducido el tiempo en el diagnóstico de estos pacientes, pero, a pesar de ello, continúa existiendo una falta de conocimiento de los primeros síntomas de la enfermedad y, por ello, desde Novartis, apostamos por la formación y actualización continua de los profesionales sanitarios para reducir esa brecha temporal pero, también, de los propios pacientes para que sean capaces de gestionar su día a día y minimizar así el impacto de la enfermedad”.

Todavía hay retraso en el diagnóstico de hasta 5 años en artritis psoriásica y 7 años en espondiloartritis

Las espondiloartritis conforman un grupo de patologías reumáticas (siendo las más frecuentes la espondilitis anquilosante y la artritis psoriásica) que cursan con dolor de columna vertebral o en las articulaciones sacroilíacas. “A pesar de su elevada frecuencia, se estima que pueden tener una prevalencia de hasta el 2% de la población (cerca del millón de afectados en España), aún existe un importante retraso en el diagnóstico que en el caso de la artritis psoriásica puede alcanzar los 5 años de media, y en el caso de los pacientes con espondiloartritis hasta 7 años”, según ha puesto de manifiesto el Dr. Ruben Queiro, uno de los coordinadores del Curso ‘Lo Mejor del Año en Espondiloartritis’ de la Sociedad Española de Reumatología (SER), celebrado este fin de semana en colaboración con Novartis.

Según este especialista, reumatólogo del Hospital Universitario Central de Asturias, “en la artritis psoriásica, algunos estudios señalan que retrasos diagnósticos de tan sólo 6 meses se acompañan ya de un mayor riesgo de daño estructural y menores probabilidades de una adecuada respuesta terapéutica, incluso con las terapias más novedosas y efectivas”.  Además, ha advertido que: “Es necesario tomar conciencia del riesgo cardiovascular implícito a estas entidades, riesgo que potencialmente podría reducirse con un diagnóstico temprano y una terapéutica enérgica contra la inflamación, incluyendo el uso juicioso de las terapias sistémicas clásicas, y las más novedosas terapias biológicas o las nuevas moléculas orales pequeñas”.

En este mismo sentido, el Dr. Eugenio de Miguel, reumatólogo del Hospital Universitario La Paz de Madrid, ha indicado que “todavía sigue existiendo retraso en el diagnóstico y muchos pacientes no acceden a las consultas de diagnóstico precoz”. No obstante, -ha añadido-  también habría que tener en cuenta que “se han acortado bastante las demoras en el diagnóstico de estos pacientes con los nuevos criterios de clasificación de espondiloartritis axial del grupo ASAS (The Assessement of Spondyloarthritis International Society), y ha supuesto un avance importante en este ámbito el uso de la resonancia magnética”.

Asimismo, el Dr. De Miguel, hizo hincapié en que “el seguimiento debe ser individualizado, con una frecuencia acorde con los factores pronósticos que presente cada paciente. El pronóstico está mejorando y, paulatinamente, se va conociendo mejor qué pacientes tienen mayor riesgo de presentar mala evolución y en ellos es en los que hay que volcar la atención principal”.  También la monitorización está mejorando, aunque despacio, gracias al desarrollo de nuevos índices de actividad como el ASDAS o el BASDAI. Su aplicación en la práctica clínica está mejorando y uniformando el seguimiento de la actividad de los pacientes.

Novedades en la investigación básica de la espondiloartritis axial

Por su parte, José A. López de Castro, inmunólogo del Centro de Biología Molecular Severo Ochoa (Madrid), ha asegurado que “el panorama actual del conocimiento sobre el origen de la espondiloartritos axial y la espondilitis anquilosante en particular presenta un escenario complejo, cuya comprensión incluye desde la ecología microbiana hasta la biología molecular, pasando por la fisiología y dinámica del sistema inmune”.

Entre algunos de los hitos que marcan la actualidad en este campo, según este especialista, destacaría la relación fisio-patológica entre el intestino y las articulaciones, particularmente la evidencia de un flujo migratorio de células pro-inflamatorias, así como el papel del principal gen de riesgo en estas enfermedades (HLA-B*27).  “Es tentador sugerir, sobre la base de observaciones recientes, que este gen podría jugar un papel crítico en el origen del desequilibrio en la flora intestinal y ésta, a su vez, promover la inflamación articular característica de las espondiloartritis”, ha destacado. Todos estos avances en la espondilitis anquilosante, podrían abrir posibilidades terapéuticas insospechadas, aún por explorar.

Mejora de la formación de los especialistas

Durante el curso ‘Lo Mejor del Año en Espondiloartritis’ de la SER, en colaboración con Novartis, reconocidos expertos nacionales en espondiloartritis y artritis psoriásica han ofrecido desde su visión experta las últimas novedades en investigación básica, aspectos clínicos, técnicas de imagen, y nuevos tratamientos para ambas entidades. “Ello supone para el asistente tener una visión crítica y global de lo mejor que la ciencia nacional e internacional ha producido en el último año. Se ha condensado una gran cantidad de información compleja en un formato de fácil acceso y comprensión para los asistentes, con una visión orientada a la práctica clínica cotidiana en este campo de la Reumatología”, ha precisado el Dr. Queiro.

“Los reumatólogos necesitamos actualizar nuestra formación en todos los campos en los que las espondiloartritis han tenido un claro despegue en los últimos años, como pueden ser los nuevos conceptos patogénicos, las mejoras en las técnicas de imagen diagnóstica, la creciente normalización en el uso de los criterios de clasificación y diagnóstico, la familiarización con las herramientas que miden desenlaces en estas entidades, y, por supuesto, los nuevos conocimientos implícitos a las llegadas de nuevas terapias como los bloqueadores de la vía IL-23/IL-17. Si el reumatólogo se mantiene al día en todos estos ámbitos es la mejor garantía para una atención de calidad a la población con espondiloartritis en nuestro país”, ha concluido.

Las técnicas de imagen detectan cambios tempranos a nivel articular en pacientes con psoriasis asintomáticos‏

 “Las técnicas de imagen tienen mayor sensibilidad que la exploración física para la detección de cambios inflamatorios en las estructuras músculoesqueléticas. Por lo tanto, podrían detectar cambios tempranos a nivel articular y/o tendinoso en fases preclínicas, es decir, antes de que den síntomas, en pacientes con psoriasis”, destacó el Dr. Felipe Julio Ramírez, en el VI Simposio de espondiloartritis organizado por la Sociedad Española de Reumatología, el 2 y 3 de octubre en Girona.

El Dr. Ramírez, reumatólogo del Hospital Clinic de Barcelona, añadió que “la resonancia magnética y la ecografía son las técnicas de imagen de referencia en los pacientes con artritis, incluidos aquellos con artritis psoriásica, ya que han demostrado que tienen una sensibilidad suficiente para detectar cambios de tipo inflamatorio en estructuras articulares y/o tendinosas incluso en pacientes con psoriasis asintomáticos”.

Además, avanzó que, en los próximos años, aparecerán biomarcadores de diagnóstico temprano de la enfermedad. “Marcadores de tipo genético nos ayudarán a identificar a la población con psoriasis con mayor riesgo de desarrollar artritis. El papel de las técnicas de imagen, especialmente la ecografía, será el de identificar cambios inflamatorios con gran fiabilidad en la predicción del desarrollo de artritis”.

Enfermedades que pueden ser muy discapacitantes

Las espondiloartritis son un grupo de enfermedades inflamatorias del aparato locomotor que se pueden acompañar de dolor lumbar y deformidad de la columna, y que pueden llegar a ser altamente incapacitantes. Además, la artritis psoriásica es una enfermedad articular que afecta entre un 10% y un 30% de los pacientes con psoriasis y que puede tener un gran impacto en la calidad de vida del paciente y en el desarrollo de su vida laboral y social. De ahí la importancia de la investigación y estudio de estas patologías para mejorar el diagnóstico y tratamiento.

En el simposio de Girona, que reunió cerca de 400 especialistas para actualizar sus conocimientos en esta área, se abordaron temas de gran interés como los tratamientos biológicos actuales, los marcadores biológicos en espondiloartritis, la aportación de las técnicas de imagen, el riesgo cardiovascular en artritis psoriásica, y las primeras recomendaciones de la Espoguía de la SER, entre otras cuestiones.

El 90% de los casos de espondilitis anquilosante tienen factores de predisposición genética

El 90% de los pacientes que padecen espondilitis anquilosante cuenta con marcadores genéticos que predisponen a padecer esta enfermedad reumática, la cual se caracteriza sobre todo por su componente crónico e inflamatorio.
El conocimiento de la existencia del gen HLA B27 en este amplio número de casos es un importante factor para avanzar en la detección precoz de esta dolencia. De esta forma, se podría contar con un tratamiento más efectivo desde los primeros estadios de la enfermedad y reducir las posibles secuelas.
"La información del perfil genético de un paciente en concreto ayuda tanto a su diagnóstico como a predecir su evolución posterior. De esta forma, en un futuro se podría acondicionar el tratamiento de una forma totalmente individualizada", ha explicado el Dr. Juan Mulero, del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid), durante la celebración del III Simposio de Espondiloartritis de la Sociedad Española de Reumatología (SER), en Oviedo.
“La aparición de espondilitis anquilosante se modifica en función de la frecuencia del gen HLA B27 en cada región, de hecho, el número de casos varía ampliamente de un país a otro”, ha añadido el Dr. Mulero.

-Más frecuente entre hermanos
En España, la prevalencia de la espondilitis anquilosante se encuentra entre el 0,1 y el 0,2%, lo que quiere decir que esta enfermedad afecta a entre 50.000 y 100.000 personas. Esta cifra se incrementa hasta el 8,2% entre hermanos y hasta entre el 25 y el 64% en gemelos univitelinos, “lo que vuelve a indicar la importancia de la carga genética en el proceso de esta dolencia”, ha afirmado el Dr. Mulero. “De todas formas, debemos tener en cuenta que los factores ambientales también pueden ser relevantes”.
Actualmente se está realizando un gran avance en la investigación de las causas genéticas de la enfermedad. “De esta forma hemos conocido que aunque el gen HLA B27 es fundamental para predecir si se va a desarrollar la espondilitis anquilosante, no es tan importante para determinar si la evolución de la enfermedad va a ser lenta o agresiva”, ha comentado el especialista, quien ha añadido que se están identificando “otros factores genéticos que en el futuro serán de gran ayuda para mejorar de forma sustancial la información diagnóstica y de pronóstico”.
De todas formas, aunque hoy en día no existen datos suficientes que indiquen que el especialista pueda decantarse por un tratamiento específico según el perfil genético de cada paciente, el futuro se vislumbra prometedor gracias al mayor conocimiento de la enfermedad y el desarrollo de la farmacogenética, que harán que estas terapias sean totalmente personalizadas.

-España, puntera en la investigación de espondiloartitis
Durante los últimos años la investigación genética de la espondilitis anquilosante y de otras espondiloartritis ha tenido como punto de referencia nuestro país, donde actualmente varios grupos de investigadores están desarrollando trabajos relevantes en este campo.
Registros promovidos por la Sociedad Española de Reumatología, como son Regisponser y ESPeranza, han contribuido en gran medida a la recogida de datos clínicos, radiológicos y analíticos de los pacientes de forma muy precisa.
“Estos datos son de gran utilidad para las investigaciones genéticas, que necesitan que los datos clínicos estén perfectamente recogidos”, ha indicado el Dr. Mulero. “La fiabilidad de los registros ha hecho que coordinadores de los dos mayores proyectos que se están realizando en esta área se hayan puesto en contacto con la SER para establecer posibles colaboraciones, lo que indica el trabajo puntero que se está llevando a cabo”.