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27 February 2025

Un estudio demuestra que la fórmula de leche entera de cabra tiene más beneficios para los bebés que las fórmulas de leche de vaca

 

                       


Un nuevo estudio presentado en la 12ª conferencia internacional Nutrition & Growth sobre Nutrición Pediátrica, celebrada en Atenas, ha determinado que la fórmula infantil de leche entera de cabra puede ayudar a reducir la frecuencia con la que los bebés regurgitan, en comparación con la fórmula de leche de vaca.

El ensayo clínico TIGER, se ha realizado entre bebés lactantes para comparar los efectos en la regurgitación infantil de la fórmula hecha con leche entera de cabra vs la fórmula de leche de vaca. Los resultados sugieren que la fórmula de leche entera de cabra ofrece más beneficios digestivos en comparación con la fórmula de leche de vaca.

Tras el estudio, de cuatro semanas de duración, se determinó que los bebés alimentados con leche de fórmula a base de leche entera de cabra regurgitaron hasta seis veces menos por semana, mientras que solo hubo una reducción de menos de dos veces para los bebés alimentados con fórmula de leche de vaca.

El ensayo también descubrió que los bebés alimentados con fórmula de leche de cabra entera tenían niveles más bajos de marcadores de estrés e inflamación en su saliva (cortisol y proteína C reactiva) después de dos semanas, mientras que el grupo de fórmula de leche de vaca no mostró cambios significativos.

El estudio, realizado en 80 bebés junto a un grupo de otros 59 lactantes alimentados con leche materna como grupo de referencia, se realizó con el método "doble ciego", lo que significa que las familias y los investigadores no sabían qué bebés fueron alimentados con fórmula de leche de cabra o fórmula de leche de vaca

La regurgitación puede ser normal en los bebés lactantes y suele ocurrir una o más veces al día, desapareciendo a medida que el bebé crece. Sin embargo, algunos bebés son propensos a la regurgitación frecuente, lo que puede ser preocupante y frustrante para los padres y aumentar el estrés de toda la familia, incluido el bebé.

"Estos hallazgos proporcionan información valiosa sobre cómo las diferentes fórmulas infantiles afectan a la digestión y a los marcadores de estrés", ha comentado la profesora Sirinuch Chomtho, investigadora principal del ensayo TIGER. “Es necesario realizar más investigaciones, pero estos resultados sugieren que la fórmula de leche de cabra entera es una opción muy beneficiosa para aquellos bebés que están dejando de tomar leche materna”.

Sirinuch Chomtho es profesora y directora de la División de Nutrición y del Centro de Excelencia en Nutrición Pediátrica de la Universidad de Chulalongkorn en Bangkok, en Tailandia.

El ensayo fue dirigido por Dairy Goat Co-operative, la cooperativa de ganaderos caprinos de Nueva Zelanda. La fórmula de leche de cabra entera utilizada en el ensayo es de Nueva Zelanda, donde las cabras se alimentan de pasto. 




Para la Dra. Elisabeth Weichselbaum, directora científica de Dairy Goat Co-operative, el estudio demuestra que hay opciones para los padres de bebés que regurgitan con frecuencia. “Las madres que amamantan pueden reducir los vómitos y regurgitaciones colocando a sus bebés en posición vertical durante la alimentación, mientras que la fórmula de leche de cabra entera es una buena opción para las familias que alimentan a sus hijos con biberón y buscan una opción más natural que la fórmula que contiene agentes espesantes”.

Es importante señalar que el estudio se realizó utilizando fórmula hecha de leche de cabra entera que contiene de forma natural proteínas y grasa láctea fáciles de digerir.

--Sobre los investigadores del estudio

El ensayo TIGER ha sido dirigido por la profesora Sirinuch Chomtho, directora de la División de Nutrición y del Centro de Excelencia en Nutrición Pediátrica de la Universidad de Chulalongkorn en Bangkok, Tailandia. La profesora Chomtho está especializada en el impacto de la nutrición infantil en el crecimiento y la salud, y es autora de 48 artículos peer-reviewed y 23 artículos científicos diversos.

Previo a estos resultados, el equipo realizó durante dos años el ensayo TIGER donde determinaron el papel de la lactancia materna en la inmunidad de los bebés contra la COVID-19, mostrando que los anticuerpos contra el SARS-CoV-2 están presentes en la leche materna hasta seis meses después de la vacunación o infección materna por COVID-19. Los bebés de este estudio fueron reclutados para el estudio de fórmula de leche de cabra entera cuando sus padres informaron a los investigadores de que estaban preparados para pasar a una alimentación distinta a la leche materna, y después de consultar con un asesor de lactancia para apoyar la continuación de la lactancia materna.

El ensayo fue dirigido por Dairy Goat Co-operative, la cooperativa de ganaderos caprinos de Nueva Zelanda. La fórmula de leche de cabra entera utilizada en el ensayo es de Nueva Zelanda, donde las cabras se alimentan de pasto.

Dairy Goat Co-operative apoya la lactancia materna como la mejor fuente de nutrición para bebés y niños pequeños. Cuando la lactancia materna no es posible, una fórmula desarrollada científicamente es la única alternativa segura.

--Acerca de esta investigación

Esta investigación fue parte de un programa de investigación más amplio de Caprine Innovations NZ (CAPRINZ), que incluye proporcionar a los profesionales de la salud de todo el mundo información científica revisada por pares y publicada sobre la fórmula de leche de cabra y garantizar que la leche de cabra de calidad se produzca en granjas sostenibles. El programa, que duró siete años y costó 29,65 millones de dólares, se encuentra ahora en su último año. El sesenta por ciento de la financiación provino de la cooperativa de ganaderos Dairy Goat Co-operative. Los resultados de un segundo ensayo clínico, conocido como el estudio GIraFFE, se publicarán más adelante en 2025.

 

29 October 2020

Vithas Málaga primer hospital privado de la provincia en incorporar un equipo para tratar a los bebés que nacen con falta de oxígeno en el cerebro

 

  La unidad de neonatología del Hospital Vithas Málaga ha incorporado el equipo de tratamiento para casos de encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) en recién nacidos que han sufrido falta de oxigenación o flujo sanguíneo al cerebro en el momento del parto. Este equipamiento permite aplicar la técnica de la hipotermia terapéutica, y reducir la mortalidad y la discapacidad causada por los daños cerebrales provocados por la EHI. según la Asociación Española de Pediatría (AEP), en España de cada 1.000 recién nacidos entre 1 y 2 se ven afectos por esta patología. 

 

El Hospital Vithas Málaga se convierte así en “centro privado referencia en la provincia de Málaga, ya que es el único hospital privado que cuenta con este equipo”, afirma el Dr. Juan Pérez, director de la unidad de pediatría y cirugía pediátrica de los hospitales Vithas Málaga y Vithas Xanit.  

 

La eficacia de la hipotermia terapéutica ha quedado plasmada en diferentes trabajos científicos que han demostrado una disminución de la incidencia de parálisis cerebral, déficit visual severo, retraso cognitivo y psicomotor en aquellos bebés tratados con estas técnicas. En este mismo sentido, el Dr. Enrique Sánchez, neonatólogo y coordinador de pediatría del Hospital Vithas Málaga, afirma que "diversos ensayos clínicos han demostrado que la reducción de la temperatura corporal en 3-4 grados –hipotermia moderada– mediante un enfriamiento corporal total o selectivo de la cabeza, iniciado precozmente –antes de las 6 horas de vida– y mantenido durante las siguientes 72 es una intervención eficaz para reducir la mortalidad y la discapacidad mayor en los niños que sobreviven tras una agresión hipóxico-isquémica perinatal".   

 

La hipotermia terapéutica 

 El equipo que ha incorporado el Hospital Vithas Málaga consiste en un colchón de hipotermia que regula la temperatura del bebé, así como un complejo sistema de monitorización cerebral que indica el estado neurofisiológico del neonato en todo momento. El personal médico y asistencial, debidamente formado y entrenado en la aplicación de esta técnica, realiza un procedimiento que consiste en hacer descender la temperatura corporal del bebé a 33,5 grados centígrados manteniéndolo así durante 72 horas. Transcurrido ese tiempo, se debe reiniciar el recalentamiento hasta alcanzar los 36,5 grados.  

 El riesgo relevante para el recién nacido es nulo, siempre que se aplique el procedimiento siguiendo protocolos estrictos de enfriamiento y de recalentamiento, en unidades neonatales denominadas de nivel III, es decir, de alta especialización, como la del Hospital Vithas Málaga.  

 

Profesionales formados específicamente en esta técnica 

  Antes de proceder a la instalación de los equipos en el hospital malagueño, el personal sanitario del mismo y de otros centros de Vithas ha recibido una completa formación específica que los cualifica para su uso.  

 El objetivo es que todo bebé que requiera este tratamiento sea trasladado con rapidez y en las condiciones adecuadas para que reciba la terapia.  Con la adquisición de este equipo, la  UCI neonatal del Hospital Vithas Málaga  cuenta con toda la tecnología necesaria para atender partos de neonatos desde la semana 24 de gestación. 

 

 


10 April 2019

El proyecto BabySEQ financiado por el Instituto de Salud de EE.UU desvela que más del 9% de los neonatos estudiados presentan variantes patogénicas de su genoma





·         El test myNewbornDNA de Veritas Internacional secuencia el exoma del recién nacido para detectar precozmente enfermedades de aparición temprana. Está basado en la secuenciación del Exoma completo, analiza más de 400 genes relacionados con 390 enfermedades genéticas y metabólicas accionables de aparición durante la infancia.

·         Es el primer estudio clínico del mundo de secuenciación sistemática a bebes recién nacidos y sus resultados preliminares han sido altamente concluyentes, no solo para tratar a niños con alguna enfermedad, sino para realizar tratamientos personalizados antes incluso de la aparición de síntomas.

Financiado por el Instituto de la Salud de EEUU y liderado por el doctor Robert Green, consejero de Veritas, el Proyecto BabySEQ es el primer estudio clínico del mundo de secuenciación sistemática a bebés recién nacidos. En el proyecto se ha secuenciado e interpretado el genoma de 127 recién nacidos sanos y 32 en UCIs de hospitales, con el objetivo de valorar la oportunidad de implementar este tipo análisis en la práctica clínica, tanto en niños sanos como en aquellos con alguna enfermedad.
En el total de los 159 niños a los que se les secuenció el genoma, en el 9.4% de los recién nacidos se detectaron enfermedades de aparición temprana. En sus conclusiones, el estudio señala que conocer este riesgo es clave para el seguimiento y tratamiento personalizado del niño antes incluso de la aparición de los síntomas.
Su aplicación en UCIs neonatales ya ha evidenciado su utilidad. Un número significativo de neonatos en las UCIs tienen una dolencia con un componente genético.  Normalmente, se realiza uno o varios tests genéticos hasta que se llega a un diagnóstico, lo que supone una importante inversión de tiempo y recursos. La secuenciación al recién nacido es mucho más ágil y exhaustiva, sin mencionar el ahorro en coste de hospitalización, y la mejora en los resultados clínicos.
myNewbornDNA secuencia el exoma completo de los recién nacidos para detectar enfermedades de aparición temprana
Veritas Intercontinental, filial de Veritas Genetics, “The Genome Company”, ha lanzado en España myNewbornDNA, un test genético del recién nacido, basado en la secuenciación del Exoma completo, WES (Whole Exome Sequencing), que permite determinar la presencia de alguna variante patogénica relacionada con enfermedades accionables de aparición temprana. Pero no solo, también se analizan enfermedades que aun apareciendo en la edad adulta son accionables, prevenibles, durante la infancia.
myNewbornDNA analiza 407 genes relacionados con enfermedades genéticas y metabólicas de aparición en los primeros años de vida.  El test, que se realiza a partir de una muestra de sangre o saliva, incluye un informe de resultados completo, con información detallada de las variantes detectadas y su implicación para el recién nacido, así como asesoramiento genético al especialista, para una mejor gestión y abordaje terapéutico de la información obtenida.
myNewbornDNA y la prueba del talón
Actualmente, tras el nacimiento de un bebe, se le realiza un cribado bioquímico – prueba del talón- de las metabolopatías o enfermedades genéticas más frecuentes. Su detección precoz permite iniciar el tratamiento para evitar o minimizar la gravedad de la enfermedad. Esta prueba, en función de su alcance, permite detectar entre 3 y 20 enfermedades metabólicas.
myNewbornDNA -explica el doctor Luis Izquierdo, director médico de Veritas Int.-  es un complemento perfecto al cribado bioquímico convencional, ya que ofrece una información mucho más exhaustiva y precisa, que permite definir estrategias de salud eficaces que acompañarán al recién nacido a lo largo de toda su vida”.
Según el Dr. Izquierdo, pionero de la genética clínica en España, “los avances en la secuenciación e interpretación del genoma y el exoma permiten ampliar el número de enfermedades detectables en el recién nacido, mejorando su utilidad clínica en la prevención de enfermedades y promoción de la salud”.

Tipología de enfermedades de myNewbornDNA
myNewebornDNA permite identificar variantes patogénicas y enfermedades asociadas en diferentes planos. Las enfermedades se categorizan en diferentes grupos:
·         Enfermedades altamente accionables de aparición durante la infancia.
·         Enfermedades accionables de aparición durante la infancia con elevada penetrancia.
·         Enfermedades de aparición en edad adulta accionables durante la infancia que deben tratarse durante los primeros años de vida porque el riesgo aumenta con la edad.
·         Enfermedades bien definidas incluidas en la prueba del talón, como medio de confirmación adicional.

El Exoma
El exoma es la parte funcional más importante del genoma y la que contribuye en mayor medida al fenotipo final de un organismo. La mayoría de las mutaciones causantes de enfermedades que han sido identificadas hasta ahora se localiza en los exones.
Mientras que la mayor parte de las pruebas genéticas se centran en un gen único o un conjunto de genes predeterminados, la prueba de secuenciación del exoma completo secuencia miles de genes simultáneamente (+19.000 genes).
“myNewbornDNA -señala el Dr. Luis Izquierdo- permite abordar en un solo un elevado número de enfermedades que pueden incidir en la salud del recién nacido y ofrece una información enormemente valiosa para evitar el desarrollo de la enfermedad o abordar su tratamiento de manera mucho más eficiente”.
Tecnología de última generación y Big Data
Veritas Int. realiza la secuenciación del exoma completo en plataformas Illumina HiSeq X10 y NovaSeq 6000, con una cobertura media de 110x, llegado a una cobertura media de 300x en los genes de myNewbornDNA. Todos los informes que reciben los pacientes están revisados por un equipo medico experto con más de 10 años de experiencia en la secuenciación del genoma completo, que incluye a miembros del Personal Genome Project de la Facultad de Medicina de Harvard. El informe de resultados y el consejo genético se apoyan en una de las bases de datos genómicos más completa y actualizada del mundo, que permite una interpretación mucho más precisa y eficaz.

07 October 2017

Philips presenta un sistema de monitorización fetal en forma de parche que permite el parto respetado

En el trabajo del parto, la monitorización de las contracciones y de los latidos del feto y de la madre se convierten en instrumentos esenciales para controlar en todo momento el estado de ambos durante las fases finales del embarazo, la dilatación y el parto. Los expertos consideran que las mujeres que no permanecen inmóviles durante el proceso de dilatación acortan su duración y permiten aligerar la labor de los profesionales sanitarios durante todo el proceso.

Así, para facilitar la movilidad y comodidad de las madres, la seguridad del feto y respetar al máximo el proceso de parto, Philips, empresa líder en tecnologías de la salud, presenta Avalon Beltless Solution, un nuevo sistema de monitorización fetal en forma de parche que ofrece mayor movilidad a la mamá durante el alumbramiento. La solución, presentada el marco del VI Congreso de la Federación de Matronas de España, que estos días se celebra en Las Palmas de Gran Canaria, diferencia las constantes de la mamá y del bebé y permite la monitorización en ausencia de correas.

Mover para facilitar
Durante el trabajo de parto, las mujeres pueden optar por otras opciones alternativas a estar inmóviles en la cama del hospital. El movimiento de la madre durante la fase de dilatación en la mayoría de las ocasiones acorta el trabajo de parto, reduce la sensación de dolor y da como resultado un parto más tranquilo respecto a las mujeres que dan a luz en posición horizontal.

La posibilidad de realizar una monitorización fetal y materna precisa sin cables durante el embarazo y, en el momento del parto, permite que las mujeres al estar de pie pongan la ley de la gravedad a trabajar a su favor, amplíen el diámetro de la pelvis y descarguen la presión ejercida sobre la espalda.

El nuevo sistema de monitorización fetal de Philips es totalmente portátil, impermeable y diseñado para favorecer la movilidad de la madre, que puede permanecer de pie, sentarse, caminar o darse un baño o una ducha relajante durante la fase de dilatación, incluso en los partos de alto riesgo, superando las limitaciones de la monitorización tradicional en madres con índice de masa corporal elevado (IMC).

Agilizar la labor de las matronas
El sistema de monitorización fetal mediante parche que ofrece Avalon Beltless Solution, no solo elimina la incomodidad de los cables, o correas, sino que permite la monitorización y el seguimiento del feto desde etapas tempranas del embarazo.
En este sentido, diferenciar el latido de la madre y del feto y vigilar las contracciones uterinas son dos elementos esenciales para la toma de decisiones clínicas durante la dilatación y el parto. Un error o la confusión en el registro del latido materno o fetal durante la última fase de la dilatación o el expulsivo pueden aumentar la morbimortalidad del bebé, provocándole hipoxia (reducción del aporte de oxígeno en la sangre) o importantes daños cerebrales. Este tipo de seguimiento permite al profesional sanitario decidir con seguridad si el parto se debe inducir, hacer cesárea o dejar que evolucione naturalmente.
El sistema de monitorización mediante parche de Philips facilita la administración de la anestesia epidural y reduce los tiempos de colocación y posicionamiento de los transductores, al no ser resultar necesario buscar el foco del feto. De esta forma, y al no ser necesario colocar correas alrededor del vientre de la embarazada, se simplifica y agiliza la labor de las matronas que pueden centrarse en atender las necesidades de la futura mamá.

Premio “Desde el primer latido”
Philips, empresa líder en tecnologías de la salud, y la Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME) con el apoyo de Impact Hub Marid han convocado el I PremioPhilips-FAME “Desde el primer latido” para fomentar la innovación en la práctica asistencial de las matronas y ser un estímulo a la puesta en marcha de proyectos de innovación generados e impulsados por matronas de España.  Esta convocatoria, cuyo plazo termina el 31 de octubre, está abierta a profesionales de todo el territorio español, que ejercen su actividad en el ámbito público y privado. 
Los proyectos presentados deben aportar una mejora de la experiencia de la madre y del neonato en el embarazo, parto y postparto y ser capaces de responder a los retos de la crianza. Así, la iniciativa se articula a través de dos galardones al “Proyecto de innovación en experiencia perinatal” y al “Proyecto de innovación de apoyo a la crianza”, ambos dotados con una beca Philips, una membresía en el Impact Hub Madrid y la participación en una business clinic en la que el equipo ganador será formado y “mentoreado” de manera personalizada para que pueda llevar adelante el proyecto.


29 September 2016

La línea pediátrica Mama Natura® amplía su gama para el cuidado de la primera dentición con el lanzamiento de Chamogel® Primeros Dientes



La línea pediátrica Mama Natura® amplía su gama para el cuidado de la primera dentición con el lanzamiento de Chamogel® Primeros Dientes. Es un gel de dentición que calma y cuida las encías de los bebés durante la erupción de sus primeros dientes. Chamogel® Primeros Dientes es el aliado perfecto del reconocido Chamodent®.
 Aporta el efecto calmante del gel a la acción integral de Chamodent®, abarcando así el conjunto de síntomas asociados a la dentición (salvación intensa, inquietud, diarrea…) La exclusiva fórmula de Chamogel® Primeros Dientes aúna las propiedades del extracto de hojas de Malva (Malva sylvestris) con las del pantenol (provitamina B5). Las hojas de esta antigua planta contienen sustancias gelatinosas que forman una película protectora, ejerciendo un efecto suavizante, calmante y emoliente sobre las encías.
Además, el pantenol mejora la hidratación de la mucosa promoviendo su regeneración. Ventajas de Chamogel®
• Sabor agradable
• Textura en gel, fácil de aplicar
• Toothfriendly®
• Certificación Dermatest® Excellent
• Sin alcohol añadido
• Sin parabenos
 La calidad de Chamogel® Primeros Dientes ha sido reconocida por la organización internacional Toothfriendly®, convirtiéndose en el primer gel de dentición en obtener este reconocimiento como producto amigo de los dientes, ya que sus ingredientes no son erosivos ni producen caries. Dermatest certifica Excelencia para Chamogel®. No causará reacciones no deseadas en la piel por irritación

De venta en farmacias (PVP aprox recomendado. 6,50€)

30 July 2016

LOS PEDIATRAS RECUERDAN LA IMPORTANCIA DE PROTEGER A NIÑOS Y ADOLESCENTES DEL SOL INCLUSO LOS DÍAS NUBLADOS

Enrojecimiento de la piel, eritemas solares y reacciones alérgicas son las incidencias más frecuentes por exposición solar que se tratan en las consultas de pediatría. Para evitar estas lesiones en la piel así como problemas durante la edad adulta, los pediatras recuerdan la importancia de que tanto niños como jóvenes adopten las medidas de fotoprotección adecuadas a la hora de realizar actividades al aire libre, incluso los días nublados. Para ello, la Asociación Española de Pediatría (AEP) ha recopilado en su web EnFamilia todos los consejos para proteger la piel del sol y las recomendaciones prácticas para el uso correcto de fotoprotectores en la época estival.

Los padres han de tener en cuenta que las nubes, sobre todo si son finas, permiten el paso de la radiación ultravioleta. Igualmente, hay que extremar las precauciones en zonas de montaña ya que cuanto mayor es la altitud, mayor es la intensidad de los rayos solares”, aconseja la pediatra Paz González, editora jefe de EnFamilia. Y es que, además de las lesiones inmediatas, la exposición excesiva a las radiaciones ultravioletas del sol son la principal causa de cáncer de piel. “Este riesgo es acumulativo, lo que quiere decir que la exposición solar desde la infancia incrementa el riesgo de cáncer en la vida adulta”, añade la doctora.

Por otro lado, los pediatras advierten del abandono de las prácticas saludables de prevención solar durante la adolescencia y recuerdan que la exposición solar intensa durante las dos primeras décadas de vida está relacionada especialmente con el fotoenvejecimiento cutáneo y la formación de cáncer de piel. “Entre un 50 y 80% del daño por la exposición solar que un individuo recibe durante toda la vida se realiza durante la infancia y la adolescencia”, señala la doctora González.

Consejos para una protección solar adecuada
Los pediatras recuerdan que al adoptar hábitos adecuados preventivos y de protección solar se estima que se podrían evitar un 80% de todos los cánceres de piel. Por ello insisten en la importancia de seguir las siguientes recomendaciones generales:
-       Reducir la exposición solar durante las horas centrales del día, entre las 12 y las 16 horas.
-       La sombra y el uso de ropa y sombreros son la mejor forma de protección. El sombrero de ala ancha protege los ojos, la cara y el cuello.
-       Usar gafas de sol.
-       Utilizar crema de protección solar de amplio espectro con un factor de protección (FPS) 15+ en abundancia y cuantas veces sea necesario. Este debe proteger, al menos, frente a la radiación UVB (causante de las quemaduras solares) y UVA (principal responsable del envejecimiento prematuro de la piel).

Además, hay que tener en cuenta que:
-       A los menores de 6 meses no es recomendable aplicarles protectores solares. Si no es posible protegerles en la sombra y con ropa apropiada, se puede utilizar una pequeña cantidad de protector de al menos FPS 15 en pequeñas zonas, como la cara y el dorso de los brazos y manos
-       Los menores de 3 años no deben exponerse al sol. Es muy importante protegerles con ropa, sombreros, gafas y protectores solares de FPS alto.

¿Cómo usar los fotoprotectores?
Respecto al uso correcto de las cremas de protección solar, los pediatras recomiendan:
·       Aplicarlo en cantidad generosa sobre la piel seca, en todas las partes del cuerpo expuestas al sol. Se debe aplicar de 15 a 30 minutos antes de estar al sol y repetir cada dos horas, ya que el agua y el sudor disminuyen su efecto, aunque figure que son resistentes al agua. Tras un baño prolongado se debe volver a aplicar al salir del agua. Un secado enérgico con la toalla puede eliminar hasta un 85% del fotoprotector.
·       Extremar las precauciones en las partes del cuerpo más sensibles al sol: cara, cuello, calva, hombros, escote, orejas, manos y empeines. La protección de los labios debe realizarse con barras fotoprotectoras.
·       Utilizar el protector solar incluso en días nublados. Las radiaciones UV atraviesan las nubes y se reflejan en el agua, la arena, la hierba y la nieve.

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