Un
equipo de especialistas de la Clínica Universidad de Navarra ha implantado, por
primera vez en España, el ventrículo artificial de menor tamaño a un paciente
de 66 años, que padecía una insuficiencia cardiaca severa. Los facultativos
optaron por la colocación de este dispositivo como “puente al trasplante” a la
espera de un órgano cardiaco adecuado. El equipo de especialistas tomó esta
decisión dado que el delicado estado de salud del paciente y la hipertensión
pulmonar que presentaba hacían imposible mantenerlo a la espera de un órgano
cardiaco trasplantable. De este modo, una vez que reciba el alta hospitalaria,
y hasta que llegue un corazón de donante, este vecino de Pamplona podrá
realizar una vida normal en su casa. Por este motivo, la opción elegida se
denomina “asistencia de tipo definitivo como puente a un trasplante cardiaco”.
El
paciente fue remitido el pasado mes de abril desde el Complejo Hospitalario de
Navarra con indicación de trasplante. Como se sabe, el Servicio Navarro de
Salud (SNS) y la Clínica Universidad de Navarra mantienen una estrecha
cooperación en pacientes con insuficiencia cardiaca terminal candidatos al
trasplante cardiaco. Sin embargo, la deterioración progresiva del paciente
desaconsejaba alargar la espera hasta la llegada de un corazón de donante. Por
este motivo, el equipo de especialistas de la Clínica tomó la determinación de
implantar el ventrículo artificial con la intención de mejorar el estado físico
del paciente para poder afrontar, posteriormente, un trasplante de corazón.
El
equipo que intervino al paciente el pasado 12 de julio estuvo liderado por el
doctor Gregorio Rábago, director de Cirugía Cardiaca de la Clínica Universidad
de Navarra, e integrado por los doctores Rafael Hernández-Estefanía (Cirugía
Cardiaca), María Josefa Iribarren (Anestesia) y Ana de Abajo (Anestesia), y las
enfermeras especialistas Paz Pou, Salome Larráyoz, Sara Fernández, Inmaculada
Ezcurra, Montserrat Pérez de Albéniz y Carmen Zudaire. Durante la cirugía se
contó con la ayuda del equipo de la empresa productora del HeartWare y de la
Compañía Mercé, encargada de la distribución y control del dispositivo en
España. El profesor Montero, jefe del Departamento de Cirugía Cardiaca del
Hospital La Fe de Valencia, asistió a la cirugía debido al interés de su equipo
en este dispositivo como alternativa al trasplante.
La
intervención se prolongó por espacio de 8 horas. El paciente requirió un
ingreso de 20 días en la UCI debido a su precaria situación preoperatoria,
hasta su traslado a planta donde permanece actualmente en situación estable
recuperándose satisfactoriamente.
Especialmente compleja fue
la labor del equipo de Anestesiología, ya que, según señala la doctora Mª
Josefa Iribarren, “en un paciente con insuficiencia cardíaca, no
falla sólo el ventrículo izquierdo, sino que también debemos atender y tratar
el precario estado del ventrículo derecho, especialmente en un caso como este,
con hipertensión pulmonar”.
Con tal motivo, el proceder
anestésico se centró, en primer lugar, en realizar una inducción anestésica muy
lenta y cuidadosa, con la mínima repercusión hemodinámica y con soporte
inotrópico (para aumentar la fuerza contráctil), “pues el paciente tenía una
capacidad cardíaca muy limitada”, aprecia la doctora Iribarren.
A continuación efectuaron
una monitorización invasiva, utilizando entre otros un catéter de Swan-Ganz, ya
que por la patología del paciente era conveniente conocer “los valores de presión en la
arteria pulmonar, la presión capilar pulmonar y la presión del ventrículo
derecho, así como la saturación venosa mixta” indica. Además, se
utilizó la ecocardiografía transesofágica “de gran ayuda en el manejo
del ventrículo derecho. La desconexión de la circulación extracorpórea es un
momento complicado ya que el ventrículo derecho debe tener capacidad para
asumir el gasto cardiaco que se produce con la asistencia ventricular
implantada en el ventrículo izquierdo”. Con esta finalidad se administran
agentes inotrópicos y/o vasodilatadores pulmonares.
Entre otras circunstancias
del paciente que los anestesiólogos atendieron, figura una insuficiencia renal
crónica “lo que complicaba el manejo de la fluidoterapia y la volemia (volumen
total de sangre circulante), aspecto que también se pudo controlar”. Finalmente,
una vez terminada la intervención, se procedió al traslado del paciente a la
UCI, donde permaneció para su adecuada recuperación durante casi tres semanas.
Situación antes de la
operación
“El paciente presentaba una
situación muy complicada, ya que había sido intervenido con anterioridad de un
recambio de válvula mitral y de un bypass (puente) coronario un año antes”,
advierte el doctor Rábago. A la vista de estas circunstancias, el equipo médico
barajaba dos opciones. “Podíamos mantener al paciente en lista de
espera hasta conseguir un órgano cardiaco adecuado, cuestión muy difícil porque
su hipertensión pulmonar le hace candidato a un corazón muy específico. Otra
alternativa residía en implantarle un dispositivo de asistencia ventricular,
que nos permitiera ganar el tiempo suficiente para estabilizar y optimizar al
paciente a la espera de ese órgano adecuado”, explica el especialista.
Los
facultativos se inclinaron por esta segunda opción, la colocación temporal de
un dispositivo de larga duración, ya que se desconoce cuándo se dispondrá de un
corazón adecuado a las características del paciente. “Con un dispositivo de larga duración conseguíamos un doble objetivo –subraya
el cirujano cardiaco-. Por un lado,
obteníamos tiempo y, por otro, está descrito científicamente que esta opción
consigue reducir la hipertensión pulmonar. Además, con el ventrículo artificial
dejaba de condicionarnos la delicada situación clínica del paciente, ya que el
dispositivo hace las veces de ventrículo izquierdo. Por estas razones decidimos
utilizar el HeartWare por primera vez en España”.
Ventajas del
HeartWare
El
HeartWare es un dispositivo de dimensiones muy reducidas. Pesa 120 g, menos de
la mitad que el HeartMate II, que es el ventrículo artificial más implantado
hasta la fecha. Su pequeño tamaño posibilita su colocación en el propio
ventrículo izquierdo y su conexión directa a la aorta. El dispositivo funciona
mediante un mecanismo de flujo continuo, generado a través de un cable que se
mantiene permanentemente conectado a dos baterías (externas al organismo) de
las que obtiene la energía necesaria para su funcionamiento. El cable se
conecta también a un controlador, que monitoriza y controla el dispositivo, de
forma que el paciente puede llevar una vida normal en su casa sin permanecer
dependiente en un hospital.
El
objetivo actual “es recuperar
físicamente al paciente, optimizarlo, y comprobar que disminuyen las
resistencias pulmonares (hipertensión pulmonar) que, según está descrito, es lo
que suele ocurrir”, apunta el doctor Rábago.
Alcanzada
esta meta, el paso siguiente será realizar el trasplante de corazón. “Hemos estimado que el trasplante podría
ocurrir en un plazo aproximado de un año, durante el cual, el paciente estará
en condiciones de realizar una vida normal en su domicilio”, afirma el
especialista.
Comparativa con otros
dispositivos
Respecto
a otros dispositivos utilizados para planteamientos similares, como es el
HeartMate II, el doctor Rábago explica que el sistema de funcionamiento es
diferente. El dispositivo implantado a este paciente (HeartWare) se rige por un
sistema de levitación magnética, es decir, el mecanismo consta de un cilindro
que no precisa ningún eje de sujeción y que, al aplicarle corriente eléctrica,
activa una serie de imanes, que hacen que el rotor consiga flotar y girar. “Las ventajas que ofrece este sistema
estriban en que se reduce la zona de trombosis ya que se trata de un
dispositivo de menores dimensiones. Su reducido tamaño posibilita su implante
directo en el ventrículo izquierdo, sin que sea necesaria ninguna conexión
intermedia con el ventrículo. De este modo, sólo precisa de una conexión
directa con la aorta”, añade el cirujano cardiaco.
En
definitiva, “no es un dispositivo ni
mejor ni peor que el HeartMate II. Es diferente. Sus características lo hacían
más adecuado para este paciente concreto, dado que se trataba de un paciente
re-operado, para quien era más indicado el implante del HeartWare por su menor
volumen”, indica el especialista. Si bien es la primera vez que se implanta
en España un HeartWare, ya es el cuarto dispositivo de asistencia ventricular
artificial que se coloca, de forma prolongada o definitiva, en la Clínica
Universidad de Navarra.
Pie de foto: De izda a dcha, en la primera fila, las enfermeras Inmaculada Ezcurra, Pilar Zudaire, Maika Zudaire, Paz Pou, la doctora Mª Josefa Iribarren (Anestesia), Montse Pérez de Albéniz y la doctora Ana de Abajo (residente). En la fila de de detrás, los doctores Rafael Hernández Estefanía y Gregorio Rábago, ambos de Cirugía Cardiaca..
