NEURÓLOGOS INTERESADOS EN LA INVESTIGACIÓN EN CEFALEAS PUEDEN SOLICITAR LA BECA PATROCINADA POR JUSTE ANTES DEL DÍA 30 DE ABRIL

“El apoyo de Juste ha permitido que las nuevas generaciones de neurólogos se puedan iniciar en la investigación en el campo de las cefaleas ya que contamos con excelentes especialistas en ese terrero pero que cuentan con escasa experiencia investigadora”, asegura Samuel Díaz-Insa, coordinador del Grupo de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología (GECSEN), al valorar el patrocinio, por segundo año consecutivo de esta iniciativa por parte de la compañía farmacéutica. En esta línea, mantiene que gracias a este apoyo “se están realizando trabajos en líneas básicas en laboratorios que, de otro modo, habrían sido muy difíciles de realizar”. En esta idea coincide la neuróloga que recibió la beca el año pasado, Cristina González Mingot: “Sin este tipo de apoyos sería literalmente imposible el desarrollo de estos estudios”. De hecho, la especialista está llevando a cabo con la misma un proyecto que pretende estudiar la influencia directa del tratamiento preventivo en la disfunción endotelial y el estrés oxidativo en pacientes con migrañas. Sobre el objetivo de las becas, dotadas con 6.000 euros, Elías Cárdenas, director médico de Juste, subraya que “las enfermedades de tipo neurológico son más complicadas de estudiar y por eso hace falta colaborar con estas iniciativas para poder trabajar intensamente y descubrir los factores que desencadenan este tipo de patologías”. Por ello, aún en el escenario de crisis general actual Juste apuesta, una vez más, por la investigación en una patología que afecta al 12% de la población española y que provoca un alto grado de incapacidad en los pacientes que la sufren. De hecho, la cefalea tiene consecuencias negativas para el paciente que la sufre, no sólo a nivel profesional ya que lleva consigo un promedio de tres días de absentismo laboral, sino también personal.

--Traslado a la práctica clínica La finalidad, que la investigación se traslade a la práctica clínica diaria y que los pacientes se vean favorecidos. Sobre este objetivo Díaz-Insa afirma que “las investigaciones en cefalea se trasladan con relativa facilidad al día a día con el conocimiento de nuevas entidades y sobre todo en el manejo adecuado de los distintos tipos de cefalea a la luz de las experimentaciones y ensayos clínicos”.

Novartis y la Sociedad Española de Trasplante entregan las becas de investigación básica y clínica en trasplante renal

Ayer tuvo lugar el acto de entrega de las Becas Novartis-SET de investigación básica y clínica en trasplante renal, la primera edición de una iniciativa impulsada por Novartis y la Sociedad Española de Trasplante (SET). Las becas, con una dotación económica de 50.000 euros cada una, se han otorgado a dos proyectos de investigación pertenecientes a las Unidades de Trasplante Renal del Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona y el Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, respectivamente. El objetivo de este programa de becas es dar apoyo a la investigación básica y clínica en trasplante de órganos, así como reforzar el ejercicio de los profesionales implicados en el tratamiento de los pacientes de trasplante renal. La calidad, la originalidad y la posibilidad de translación a la práctica clínica han sido los parámetros considerados por la Comisión Evaluadora para calificar los proyectos presentados. En palabras del Profesor Manuel Arias, Catedrático/Jefe de Servicio de Nefrología del Hospital Marqués de Valdecilla y Presidente de la SET, “España es líder mundial en lo que respecta a la donación y a los trasplantes. No obstante, no se produce la misma situación en nuestra actividad investigadora. De ahí, la importancia de fomentar la colaboración público-privada y de apoyar iniciativas como ésta.” Por una parte, el proyecto del grupo liderado por el Dr. Francesc Moreso, de la Unidad de Trasplante Renal del Servicio de Nefrología del Hospital Universitari Vall d’Hebron (Barcelona), ha sido merecedor de la Beca Grupo Consolidado de Trasplante Renal. Por otra parte, el grupo encabezado por la Dra. Dolores Navarro, de la Unidad de Trasplante Renal del Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba) ha recibido la Beca Grupo Emergente de Trasplante Renal. El equipo del Dr. Francesc Moreso ha centrado su proyecto de investigación en el ‘valor predictivo del fenotipo molecular sobre la progresión de las lesiones renales en biopsias de seguimiento en trasplante renal’. El objetivo del proyecto es conseguir un diagnóstico precoz en el rechazo del trasplante renal mediante técnicas de biología molecular. En palabras del propio Dr. Francesc Moreso, “la biología molecular ha avanzado mucho, aplicada a las biopsias de seguimiento nos permite medir, de forma precoz, si en una persona trasplantada existen grupos de genes asociados a un posible rechazo”. En este sentido, el doctor ha resaltado la importancia de alcanzar un diagnóstico preciso para establecer el tratamiento adecuado. El Jefe del Servicio de Nefrología del Hospital Vall d´Hebron, el Dr. Daniel Serón, se ha mostrado muy satisfecho con la concesión de la beca al equipo liderado por el Dr. Francesc Moreso. Concretamente, ha remarcado que “la iniciativa supone la puesta en marcha del programa de biopsias del Hospital Vall d’Hebron con un plus muy importante: es la primera vez que se realiza en España un programa de biopsias de seguimiento que incluye el estudio de biología molecular”. El grupo encabezado por la Dra. Dolores Navarro, nefróloga del Hospital Reina Sofía de Córdoba, desarrolla su investigación en los ‘Marcadores de inflamación y daño-reparación endotelial como predictores del riesgo cardiovascular en el trasplante renal’. El trabajo se centra en identificar los marcadores biológicos que están relacionados con el riesgo de patología cardiovascular entre los pacientes de trasplante renal. En palabras de la propia Dra. Dolores Navarro, nefróloga del Hospital Universitario Reina Sofía, “conocer con antelación cuáles son los pacientes con mayor riesgo de sufrir una patología cardiovascular, nos va a permitir ser más contundentes en la previsión y el tratamiento.” En este sentido, el Dr. Rodríguez-Benot, del mismo hospital, ha señalado la importancia de desarrollar este proyecto con perspectivas de investigación básica que permita establecer mecanismos y terapias para abordar la patología cardiovascular, que constituye la principal causa de muerte en los enfermos renales crónicos.

Bot PLUS mejora sus vías de actualización con una nueva herramienta que agiliza la incorporación de datos de medicamentos y productos de salud

La Base de Datos del Conocimiento Sanitario, Bot PLUS, sigue incorporando nuevas funcionalidades con el objetivo de ofrecer más información y permanentemente actualizada. Con este fin el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos pone a disposición de los laboratorios y empresas fabricantes de productos de salud Bot PLUS DATACOM, una herramienta que les permite consultar toda la información de Bot PLUS sobre sus medicamentos y productos de salud (composición, datos farmacológicos, datos administrativos, etc.) y proponer las actualizaciones o modificaciones que consideren oportunas empleando dicha aplicación. Durante los primeros seis meses de funcionamiento Bot PLUS DATACOM ha recibido y tramitado 1.276 sugerencias de información de 512 laboratorios y empresas fabricantes de productos de salud que se han dado de alta en Bot PLUS DATACOM. La gran mayoría de las propuestas son sobre datos propios de medicamentos y productos de salud (condiciones de autorización, fichas técnicas, etc.), aunque también sobre otros tipos de datos de carácter más administrativo relativos a los propios laboratorios y empresas (teléfonos, direcciones, etc.). -Objetivo El objetivo de Bot PLUS DATACOM es facilitar la colaboración de laboratorios y empresas fabricantes para mantener permanentemente actualizada la información que se pone a disposición de las oficinas de farmacia, hospitales y Consejerías de Sanidad de las diferentes Comunidades Autónomas a través de todos los productos y servicios de información sobre el medicamento que ofrece el Consejo General de Farmacéuticos: Bot PLUS, Bot PLUS Web (www.portalfarma.com), Panorama Actual del Medicamento y los diferentes Catálogos (Catálogo de Medicamentos, Catálogo de Productos de Salud y Catálogo de Plantas Medicinales). Esta mayor agilidad y rapidez en la transmisión de información desde los laboratorios y empresas permite actualizar datos del propio laboratorio, y de los medicamentos y productos de salud, así como de la puesta en el mercado de nuevos medicamentos. En particular, Bot PLUS DATACOM facilita el aporte securizado de datos relevantes como la modificación en ficha técnica y prospecto, el estado real de comercialización, cambios en las condiciones de financiación y dispensación, así como en los precios de comercialización. Esta colaboración con los laboratorios y empresas farmacéuticas, sin duda redundará en un mejor conocimiento de los medicamentos y productos de salud en todos los ámbitos profesionales donde Bot PLUS, Bot PLUS Web y los diferentes Catálogos son importantes herramientas de trabajo.

Tratamiento de los tumores cerebrales

El paciente con un tumor cerebral debe ser sometido a una terapia específica, y a un tratamiento para el alivio de los síntomas: dolores de cabeza, crisis convulsivas, pérdida de funciones motoras, sensitivas, etc. En cuanto al tratamiento específico, en la actualidad, se realiza mediante la combinación de tres herramientas terapéuticas: la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. “El tipo de tratamiento recomendado depende del tamaño y el tipo de tumor, la velocidad de crecimiento, y el estado general de salud del paciente”, explica el doctor Pérez Segura. En la actualidad, los neurocirujanos tienen cada vez más éxito en la extirpación de tumores cerebrales. “La Neurocirugía es la base del tratamiento de los tumores cerebrales. Su extirpación lo más completa posible permite curar al paciente cuando el tumor es benigno y cuando no es benigno, su extirpación permite que los tratamientos coadyuvantes (radioterapia, quimioterapia, etc.) sean más eficaces”, explica el Dr. Pérez Segura. Los avances producidos en esta área, junto con la relevancia adquirida por las técnicas de neuroimagen, permiten en la actualidad curar algunos tumores cerebrales y prolongar de manera importante la supervivencia de los pacientes con este tipo de patologías. En relación a la quimioterapia, ésta se utiliza cada vez más en el tratamiento de algunos tipos de tumores cerebrales. Por ejemplo, según el doctor Pérez Segura, “conjuntamente con la radiación, se ha convertido en la norma de tratamiento en relación con los tumores cerebrales malignos primarios”. Asimismo, este experto destaca el papel que están adquiriendo otro tipo de terapias, como los anticuerpos monoclonales: “En la actualidad, existen nuevas vías de tratamiento en investigación, algunas ya muy avanzadas, con antiangiogénicos y que están ofreciendo nuevas esperanzas a las personas que padecen un tumor cerebral”. Al igual que la Neurocirugía, la radioterapia ha cambiado considerablemente durante la última década. Dentro de las mejoras experimentadas en el campo de la radioterapia destacan dos: por un lado, las enormes mejoras tecnológicas producidas con la introducción de técnicas de intensidad modulada, radioterapia guiada y técnicas estereotáxicas, que implican el empleo de un dispositivo, marco o guía que, mediante un sistema de coordenadas estereotáxicas, permite localizar con precisión milimétrica la posición del tumor y de los órganos sanos circundantes. Por otro lado, el desarrollo y explotación de los fenómenos de radiopotenciación y radiosensibilización, que consisten en el uso de fármacos por vía sistémica, tanto oral como intravenoso, que modulan la acción de la radioterapia aumentando la respuesta tumoral al tratamiento y representando un gran avance en el pronóstico de estos tumores. --Atlas de los Tumores Cerebrales en España Con el fin de ofrecer una fotografía de los recursos asistenciales disponibles en centros sanitarios públicos para el tratamiento de tumores cerebrales, ASATE está elaborando el Atlas de los Tumores Cerebrales en España, cuyos resultados se presentarán en breve. Asimismo, el ATLAS está analizando otras variables que ponen de manifiesto la “preparación” y experiencia de un centro hospitalario para tratar un tumor cerebral, como si es un hospital universitario, si se hace investigación básica y clínica en el hospital y el volumen de pacientes nuevos con tumores cerebrales que se tratan cada año, como indicador indirecto de la experiencia, en aquellos hospitales con servicio de Neurocirugía. “Por las características de los tumores cerebrales, creemos necesario crear un catálogo de servicios especialmente diseñado para los afectados, de forma que, al tener la información, puedan decidir dónde tratarse”, puntualiza Oscar Prieto Martínez. Es importante para los afectados por un tumor cerebral disponer de esta información, ya que les permitirá conocer los centros cercanos a su lugar de residencia y saber con qué servicios y experiencia cuentan en el tratamiento de la enfermedad. Por otro lado, este documento tiene una especial importancia para conocer la situación relativa a esta patología que cada comunidad autónoma tiene, establecer los parámetros en que puede mejorar y en los que ha de convertirse en referencia. “Es más, este informe permitirá a los políticos conocer de primera mano las desigualdades territoriales existentes en relación al abordaje del tumor cerebral en nuestro país”. Por otra parte, al ser un tipo de tumor menos frecuente que otros, no todos los centros hospitalarios del Sistema Nacional de Salud cuentan con experiencia suficiente en cuanto a número de casos tratados. En este sentido, el número de casos tratados es un índice de experiencia a tener en cuenta, un aspecto que también se recogerá en el documento. “En definitiva, todo lo que consigamos como pacientes hoy repercutirá en todos los pacientes y familiares actuales y futuros”, concluye Oscar Prieto.

SON NECESARIOS EQUIPOS MULTIDISCIPLINARES EN EL CORRECTO ABORDAJE TERAPÉUTICO

Oncólogo, neurocirujano, radiólogo, patólogo, rehabilitador y psicólogo, sin contar investigadores y familiares, forman el equipo multidisciplinar que un afectado por tumor cerebral necesita a la hora de hacer frente al diagnóstico y al tratamiento de esta patología. Al complejo abordaje de este tipo de tumores, debemos sumar, explica Oscar Prieto Martínez, presidente de Asociación de Afectados por Tumores Cerebrales (ASATE), que “este tipo de tumores son menos frecuentes que otros cánceres, teniendo una prevalencia de 3.000 nuevos casos cada año, esta circunstancia explica, en parte, el desigual conocimiento entorno a la enfermedad y la necesidad de facilitar una información seria y rigurosa a los afectados”. “Es fundamental que el paciente- asegura Prieto- se sienta en todo momento acompañado e informado, sólo de esta manera será capaz de afrontar con decisión y conocimiento de causa todas aquellas decisiones relativas a su tratamiento”. Con el objetivo de facilitar al paciente estas herramientas, la Asociación celebra hoy la I Jornada ASATE, bajo el titulo: Tumores Cerebrales: Lo que nos importa a los pacientes, que cuenta con el aval del Grupo Español de Investigación en Neurooncología (GEINO) y la colaboración de Roche Farma. La Asociación ha tenido un objetivo claro desde su nacimiento, favorecer las relaciones entre las sociedades médicas y colectivos profesionales relacionados con los tumores cerebrales y especialidades afines y los propios pacientes. En este sentido, indica el presidente de la Asociación, “los pacientes son pieza fundamental en los avances terapéuticos y han de ser los impulsores de buenos registros de datos en investigación”. En esta línea, el doctor Pedro Pérez Segura, del Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid, miembro del equipo asesor médico de ASATE y del GEINO, explica que entre las funciones básicas de las asociaciones de pacientes también se encuentra la lucha por una concienciación social sobre la importancia de la investigación oncológica y la búsqueda incansable de nuevas ideas basadas en la aportación de soluciones para los pacientes. En relación al diagnóstico de los tumores cerebrales, este experto indica que “con frecuencia, el tumor cerebral se diagnostica en plena edad laboral y en una etapa de la vida en la que se están poniendo en marcha los proyectos vitales más importantes”, explica. “Son un grupo muy variado de tumores con muy distinto origen, pronóstico y tratamiento, de forma que se podría decir que existe un tipo de tumor cerebral por cada persona que lo padece”. Esta situación hace que sea fundamental, más aún que en el resto de tumores, que los centros hospitalarios tengan experiencia en el manejo de estas enfermedades, en el que, además, “deben trabajar coordinados los profesionales de distintas especialidades implicadas”. “Además –añade el presidente de ASATE- la existencia de Comités Multidisciplinares o de un Comité de Neurooncología, así como de rehabilitación neurológica y de un psico-oncólogo, es prueba de que un centro hospitalario está ofreciendo todos los servicios posibles para tratar un tumor cerebral”. En este sentido, Ana Sanz, investigadora del Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid, psico-oncóloga de la Fundación Grupo IMO-Instituto Madrileño de Oncología y miembro del equipo asesor de ASATE, asegura que “cuidar los aspectos cognitivos del paciente afectado por un tumor cerebral es condición sine qua non para la exitosa recuperación de este, debido en gran parte, a que estos aspectos afectan directamente a su calidad de vida, a su día a día”. “Es fundamental la participación de uno o más psico-oncólogos en los equipos multidisciplinares conformados para el abordaje de estos tumores”, explica. “Además, es muy importante la implicación en concreto de un psico-oncólogo especializado en Neurociencias que pueda atender las necesidades al respecto del paciente con un tumor cerebral, dadas las características especiales de este tipo de tumor”.

**Foto de izda. A dcha.: Dr. Pedro Pérez Segura, del Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico Universitario San Carlos y miembro del equipo asesor de ASATE; Olga Beltrán, vicepresidenta de ASATE; Dr. Alfonso Berrocal, del Servicio de Oncología Médica del Hospital General Universitario de Valencia y miembro asesor de ASATE; Oscar Prieto, presidente de ASATE; Prof. Juan Antonio Barcía Albacar, jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico San Carlos, y Dra. Rosa Morera, del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Ramón y Cajal de Madrid.

Expertos en Medicina Interna se reúnen para mejorar el manejo de la sepsis grave en pacientes críticos

El 8 y el 9 de abril tuvo lugar en San Sebastián el Curso Sepsis GTEI (Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas) SEMI – SEMICYUC, una reunión científica que ha congregado a la mayor parte de los expertos españoles en torno al enfoque terapéutico de la enfermedad. El encuentro se ha celebrado bajo el patrocinio de AstraZeneca. Se estima que en España requieren ingreso hospitalario por sepsis unas 400 personas por cada 100.000 habitantes y año, de las que un tercio presenta el estado grave de esta patología, según la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). En estos casos, la mortalidad se acerca al 30% y alcanza hasta el 50% cuando se produce un 'shock' séptico, estado en el que la presión arterial del paciente baja a un nivel que puede poner en peligro su vida. En los casos menos graves, la mortalidad oscila entre el 10% y el 30% a 30 días. La actuación rápida, ordenada y multidisciplinar frente a una persona con sepsis puede resultar decisiva. Por ello, el principal fin de este curso es la actualización de los especialistas en medicina interna e intensiva en terapéuticas que ayuden a mejorar el pronóstico de la sepsis. El Dr. Josep Antoni Capdevila, coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Interna, afirma que ”la sepsis es un síndrome clínico que necesita un abordaje multidisciplinar. Este curso en el que participan internistas e intensivistas expertos en enfermedades infecciosas, antibióticos y manejo del paciente crítico es una buena muestra de ello”. El tratamiento apropiado para un paciente con sepsis ha mejorado considerablemente en los últimos tiempos fruto de la puesta en marcha de protocolos de actuación que optimizan y benefician el estado de pacientes críticos con este síndrome.

Disponible en España una nueva terapia oral que retrasa la progresión tumoral en pacientes con cáncer de células renales‏

Un nuevo fármaco permitirá mejorar las expectativas de los pacientes con cáncer de células renales, la tercera causa más frecuente de tumores genitourinarios, sin detrimento de su calidad de vida "Cada año se diagnostican alrededor de unos 4.000 nuevos casos de cáncer de células renales en España, cuya incidencia ha ido aumentado de forma progresiva en la última década," señala el Dr. Daniel Castellano, del Servicio de Oncología del Hospital 12 de Octubre de Madrid y presidente del Grupo Español de Oncología Genitourinaria (SOGUG). De estos pacientes, aproximadamente, el 45% presenta enfermedad localizada en el momento del diagnóstico, el 25% extensión sólo locorregional, y el resto, un 30%, metástasis a distancia. "No obstante, el 60% de los pacientes con cáncer renal va a presentar diseminación metastásica, frecuentemente en pulmón, lecho quirúrgico, hueso, hígado, etc., en algún momento de su evolución", señala el Dr. José Luis González Larriba, profesor de Oncología Médica de la Universidad Complutense de Madrid y jefe de Sección del Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Las autoridades reguladoras sanitarias españolas acaban de aprobar una nueva opción terapéutica para los pacientes con cáncer de células renales avanzado, pazopanib (Votrient®) de GlaxoSmithKline (GSK), un antiangiogénico oral, potente y selectivo, que actúa sobre varias proteínas quinasas relacionadas con la angiogénesis y progresión tumoral. Votrient® (pazopanib) está indicado para el tratamiento de primera línea del CCR avanzado y para los pacientes con enfermedad avanzada que han recibido tratamiento previo con citoquinas. Este nuevo tratamiento ha demostrado su eficacia en reducir el tamaño del tumor y retrasar la progresión de la enfermedad, sin presentar diferencias clínicamente importantes en la calidad de vida con respecto a placebo. Esto es particularmente importante porque los pacientes con carcinoma de células renales a menudo son asintomáticos al inicio del tratamiento y podrían estar medicados durante largos períodos de tiempo. Según explica el Dr. González Larriba, "los mecanismos que están más implicados en la presencia y crecimiento del tumor de células renales son los que actúan sobre la angiogénesis. Y precisamente, pazopanib es una terapia oral que va a inhibir estos mecanismos angiogénicos relacionados con la aparición y crecimiento del cáncer renal, bloqueando y reduciendo su crecimiento". De esta manera, "pazopanib inhibe la mayoría de las moléculas clave involucradas en la angiogénesis tumoral –añade este experto-, limitando y revirtiendo la proliferación, supervivencia y migración de las células del cáncer renal, lo que conduce en la práctica clínica a un claro beneficio para el paciente con esta patología tumoral, en su fase de enfermedad metastásica, en forma de reducción del tamaño, retraso en la progresión de la enfermedad". En esta línea, el Dr. Castellano apunta que Pazopanib ha demostrado una supervivencia libre de progresión al menos idéntica a otros fármacos ya aprobados en primera línea, lo que avalaría sus datos de eficacia.

--Su buen perfil de tolerabilidad repercute en la calidad de vida de los pacientes Para el presidente de SOGUG, pazopanib además "presenta un buen perfil de tolerabilidad, que repercute en una mejor calidad de vida de los pacientes", afirma el Dr. Castellano. Aspecto que también destaca el Dr. González Larriba, para quien "una de las características de pazopanib es su buena tolerancia clínica, ya que la presencia de toxicidades de grados 3 y 4 es muy limitada, menos de un 10%, en forma de diarrea o hipertensión, habitualmente controlable, por lo que supone un fármaco muy prometedor en el tratamiento del cáncer renal metastático, tanto por su actividad, facilidad de administración, como aceptable tolerabilidad". Algunos efectos adversos que se presentan con esta clase de fármacos tales como proteinuria, trombocitopenia, hipotiroidismo, síndrome de mano-pie y mucositis / estomatitis, con Votrient ocurrieron con una incidencia <10%, con eventos de grados 3/4 en <1% de los pacientes En el ensayo clínico de fase III se comparó pazopanib frente a placebo en pacientes con CCR avanzado y/o metastásico sin tratamiento previo y en pacientes que habían recibido un tratamiento basado en citoquinas: Sus resultados han demostrado una supervivencia libre de progresión (objetivo primario del estudio) de 9,2 meses en la población global del estudio –es decir, primera y segunda línea - de 11,1 meses en la subpoblación de primera línea y de 7,4 meses en la subpoblación que habían recibido tratamiento previo.

**En la imagen, a la izquierda el Dr. Daniel Castellano, presidente del Grupo Español de Oncología Genitourinaria (SOGUG) y del Servicio de Oncología Médica del Hospital 12 de Octubre de Madrid; y a la derecha el Dr. José Luis González Larriba, profesor de Oncología Médica de la Universidad Complutense de Madrid y Jefe de Sección del Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.