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MARZO 2011: 11º ENCUENTRO NACIONAL DE SALUD Y MEDICINA DE LA MUJER‏

La salud de la mujer será el eje protagonista a debatir durante los días 2 al 4 de marzo de 2011 en el "XI Encuentro Nacional de Salud y Medicina de la Mujer" (11º SAMEM) que se va a celebrar en el Palacio de Congresos de Madrid, organizado por el Instituto Palacios de Salud y Medicina de la Mujer. Este evento científico reunirá de nuevo a los especialistas más destacados en todas las áreas de la salud relacionadas con la mujer.

La contracepción de emergencia, las nuevas aportaciones de los antidepresivos, la salud de la mujer en la menopausia, los nuevos tratamientos en cáncer de mama, las enfermedades óseas y articulares más prevalentes en la población femenina y la importancia de la hidratación o la alimentación saludable serán algunos de los temas más relevantes que se abordarán en el programa científico del 11º SAMEM.

Presidido por el doctor Santiago Palacios, director del Instituto Palacios de Salud de la Mujer, presidente de la Fundación Europea Mujer y Salud (FEMS), el encuentro contará, al igual que ediciones anteriores, con la Acreditación de Actividades Docentes de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid y de Actividad Reconocida de Interés Sanitario por la Comunidad de Madrid.

Las revisiones periódicas de la mama elevan hasta en un 90% la probabilidad de curación

La información es la mejor herramienta con la que cuentan las pacientes con cáncer de mama para enfrentarse a la enfermedad. El miedo a saber o el desconocimiento es una realidad con la que conviven a diario afectadas de esta enfermedad y sus familiares , con lo que ello conlleva: una menor operatividad en la toma de decisiones, dudas sobre los pasos y procedimientos a seguir en el proceso de tratamiento, garantía de las pruebas diagnósticas, etc. Mejorar esta situación es el principal objetivo del Taller de Habilidades y Simulación en Patología de la Mama, que hoy y mañana se celebra en el Hospital Universitario de Canarias.
Se trata de una iniciativa de la Fundación Tejerina y la Asociación de mujeres con cáncer de mama de Tenerife "ÁMATE", en colaboración con el Servicio de Canario de Salud, en la que especialistas y mujeres afectadas podrán intercambiar conocimientos y experiencias en aras de una atención médica de calidad.
El diagnostico precoz del tumor es, sin duda, una de las piezas claves del éxito en el tratamiento del cáncer de mama. Gracias a los avances en las técnicas de diagnóstico y las campañas de detección precoz, hoy en día es posible detectar tumores menos agresivos y más pequeños, lo que ha permitido mejorar significativamente la calidad de vida de estas pacientes. "Está demostrado que esos controles y seguimientos periódicos permiten hacer descubrimientos muy iniciales que de otra forma no sería posible, lo que da lugar a que en un 60-70 por ciento de los casos se puedan detectar lesiones malignas iniciales", explica el doctor Armando Tejerina, director de la Fundación Tejerina. Cuando la enfermedad se diagnostica en una fase inicial, y se trata de tumores menores de 10 milímetros de diámetro, la tasa de curación puede llevar al 90 por ciento, un dato de inestimable valor cuando se trata del cáncer de mama, el tumor más frecuente en la población femenina.
Para que esto se cumpla, es fundamental que las mujeres participen en las campañas de detección precoz. "Sabemos que en nuestra comunidad autónoma se están llevando a cabo esfuerzos en el tratamiento global del cáncer de mama, incluyendo el diagnóstico precoz. Aún así, queda un largo camino por recorrer para igualarnos en algunos aspectos a otras comunidades autónomas", subraya la presidenta de AMATE, María del Carmen Bonfante.
El Taller sobre Habilidades y Simulación en Patología de la Mama se centra en ambos aspectos preventivos de salud, incidiendo especialmente en las técnicas de exploración instrumentales radiológicas, ecografías, radiografía, resonancia magnética, TAC y PET-TAC, entre otras pruebas de diagnóstico. Para poner en práctica todos estos conocimientos, el curso cuenta con dos talleres de casos clínicos prácticos.

-Responsabilidad profesional
Más allá de las cuestiones meramente técnicas, profesionales de la salud y afectadas de cáncer de mama asistirán en la jornada de mañana a un interesante debate sobre las cuestiones legales, éticas y deontológicas en la patología mamaria derivadas de la atención médica. También se hablará sobre el consentimiento informado del paciente, la medicina predictiva y la responsabilidad profesional. "El enfermo debe estar en todo momento al corriente sobre los pros y contras del tratamiento, las técnicas de reconstrucción, etcétera", concluye el doctor Tejerina.

Una de cada cinco personas desarrollará un proceso autoinmune a lo largo de su vida

Una de cada cinco personas desarrollará un proceso autoinmune a lo largo de su vida. Así lo asegura el doctor Antonio Gil Aguado, jefe de sección de Medicina Interna del Hospital La Paz de Madrid y experto en estas patologías, en el marco de las II Jornadas en Enfermedades Autoinmunes Sistémicas del Hospital Universitario La Paz, avaladas por el grupo GEAS de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), que se celebra los días 10 y 11 de diciembre en Madrid.
A pesar de que la causa final de las enfermedades autoinmunes sistémicas es desconocida, se sabe que, sobre una base de predisposición genética, los factores ambientales (la epigenética), las hormonas, las infecciones y los fármacos juegan un papel importante como desencadenante de las mismas.
En cuanto al origen de estas enfermedades, el doctor Gil Aguado señala que existe "una importante evidencia del protagonismo de los microorganismos, -virus, bacterias, micobacterias y parásitos- en la génesis y el desencadenamiento de ciertos autoanticuerpos que contribuyen a su reactivación". De esta manera, "la infección induce la pérdida de memoria que permite reconocer lo propio como propio y no confundirlo con lo extraño", señala el Dr. Gil.

Por ello, en individuos predispuestos, y debido al fenómeno de mimetismo molecular o reactividad cruzada, determinantes antigénicos estructurales desencadenan estas enfermedades al inducir una respuesta inmune, aunque este no es el único mecanismo involucrado para su inicio. "Infección y autoinmunidad son dos compañeros de viaje mal avenidos", resume el especialista.
En este sentido, el Dr. Gil señala que entre las tipologías más frecuentes de estas enfermedades de complejo abordaje y tratamiento se encuentran "el síndrome de Sjógren, el lupus eritematoso, el síndrome antifosfolípido y las vasculitis sistémicas".
Así, el lupus eritematoso sistémico, la enfermedad autoinmune por excelencia, es mucho más frecuente entre las mujeres –entre el 75% y el 92% de los casos- y su prevalencia es de entre 24 y 27 casos por 100.000 habitantes.

-Un campo abierto para la investigación traslacional
Las enfermedades autoinmunes constituyen, según el doctor Gil, "un campo muy atractivo para la investigación traslacional orientada a la identificación de nuevas dianas terapéuticas que permiten un abordaje terapéutico más específico y que, en algunas de estas patologías, están proporcionando buenos resultados para casos de rechazo a las terapias convencionales".
El experto recuerda, no obstante, que "no hay que olvidar que el uso de estos fármacos, hasta ahora, se produce fuera de indicación" y que los registros que se efectúan por diversas sociedades científicas, como el Grupo de Trabajo sobre Uso de Terapias Biológicas en las Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (BIOGEAS) de la SEMI "están contribuyendo de forma importante a conocer su verdadera utilidad, en términos de efectividad y seguridad".
Por ello, es importante plantear el desarrollo de líneas de investigación básicas en estas enfermedades, en lo referente a su patogenia y etiología. En muchas ocasiones, los conocimientos y aplicaciones terapéuticas en las enfermedades autoinmunes vienen derivadas de otros ámbitos de la medicina, lo que retrasa la traslación del tratamiento a los pacientes.

-Las novedades en el tratamiento y el abordaje interdisciplinario
El desarrollo del genoma humano y los estudios epigenéticos han sido apoyos fundamentales en las tareas de identificar a aquellas personas que se encuentran predispuestas a diferentes patologías y de preveer el riesgo real de las diferentes enfermedades autoinmunes. Así lo señala el Dr. Gil, que añade que el mejor conocimiento del sistema inmune y de los procesos básicos de comunicación e interrelación entre las células del sistema inmune está permitiendo "el desarrollo de agentes farmacológicos, más específicos y con un espectro de efectos secundarios más limitados, aunque todavía quedan muchos interrogantes por resolver".
Por todo ello, los expertos consideran que las enfermedades autoinmunes sistémicas, por afectar potencialmente a todo el organismo, deben tener un abordaje interdisciplinario y que "de la estrecha relación del internista con inmunólogos, hematólogos, nefrólogos, obstetras, reumatólogos, dermatólogos, neurólogos, cardiólogos y oftalmólogos se dará un mejor aprovechamiento de los conocimientos de cada esfera y un beneficio mayor para el paciente en cuanto a su asistencia global".
"La actual situación de atención a los pacientes podría mejorar con la colaboración multidisciplinar", continúa el Dr. Gil, quien subraya la necesidad de que existan muchas Unidades de estas patologías en los hospitales, para la optimización de su asistencia.
El principal aspecto a mejorar pasa por la formación de expertos dentro de las Unidades. "El reconocimiento, por parte de las autoridades sanitarias, de estas patologías como enfermedades crónicas, así como un mayor apoyo psicológico y social, son aspectos que reclaman insistentemente, y con razón, estos pacientes", reconoce, y añade que no se debe olvidar la necesidad de impulsar la relación entre los investigadores básicos y los médicos asistenciales.

Un informe de la EASL indica un aumento "excesivo" del consumo de alcohol en Europa

Europa no está consiguiendo hacer frente a los efectos que suponen una amenaza para la vida en relación al consumo excesivo y habitual de alcohol en la salud de los ciudadanos. Varias enfermedades, como la cirrosis hepática, están creciendo a un ritmo alarmante y afectan a las personas a una edad más joven que en el pasado. Desde que varias de las políticas actuales no han conseguido el éxito al hacer frente a los problemas de salud relacionados con el alcohol en Europa, los expertos del hígado han tratado sobre diferentes soluciones prácticas para luchar contra las enfermedades relacionadas con el alcohol y la muerte durante una conferencia monotemática hospedada hoy a través de la European Association for the Study of the Liver (EASL).

La enfermedad hepática es la principal carga de la salud atribuible al alcohol, y Europa cuenta con la tasa más elevada de consume de alcohol del mundo (11 litros de alcohol puro por adulto al año) . Uno de cada quince adultos padece alguna enfermedad grave de salud debido al consumo de alcohol - convirtiéndose en la tercera causa principal de fallecimiento prematuro tras el tabaco y la presión arterial elevada. Uno de cada siete adultos europeos (con edad de 15 años o superior) consume más de 35cl de alcohol/semana (hombre) o 18cl de alcohol/semana (mujer) como media, y uno de cada cinco indica que padece episodios fuertes de bebida (44cl de alcohol/semana) al menos una vez a la semana.
Uno de los principales problemas de los que trata la conferencia fue el aumento del número de fallecimientos hepáticos resultantes de la bebida fuerte diaria o casi diaria en la población adulta, además de las bebidas por juerga entre los jóvenes. La bebida diaria lleva más del doble de riesgo de daño hepático en comparación con la bebida intermitente una o dos veces por semana. El riesgo de enfermedad hepática se ha convertido en importante con aproximadamente 20cl de alcohol/semana y aumenta de forma considerable con más de 40cl de alcohol/semana [6].
En la conferencia, los expertos del hígado propusieron la re-evaluación del concepto de unidades de alcohol en Europa solo al referirse a centilitros de alcohol puro, estandarizando el control del consumo de alcohol de todos los pacientes, sobre todo entre los pacientes obesos que están en mayor riesgo.
No se trata solo de un reto para la salud. El fuerte aguante de la industria de las bebidas alcohólicas dentro de las complejas recomendaciones de los expertos de la salud en relación a la promoción del alcohol para el público en general ha sido una importante barrera para cambiar.
El profesor Mark Thursz, vicesecretario de la EASL, comentó: "Se necesitan desarrollar y comunicarse mensajes claros en torno a beber de forma saludable para las personas. El concepto de beber de forma responsable puede ser peligroso si hace referencia solo a los efectos de detrimento psicosocial (adición, beber cuando se conduce, conducta desordenada), ya que beber hasta niveles que hagan frente a estos problemas seguiría siendo un detrimento para el hígado y la salud de las personas. Este es el motivo por el que muchas políticas no han conseguido el éxito general al enfrentarse al impacto del alcohol en la salud de los ciudadanos hasta el momento".
"Como uno de los principales determinantes de la salud de Europa, el alcohol todavía cuanta con un bajo enfoque - sobre todo en comparación con el tabaco y la obesidad. Existe una necesidad cada vez más presionada para que las instituciones europeas presten ayuda a la investigación epidemiológica más completa que ayudará a establecer la auténtica carga del alcohol en la salud. Son también necesarias las sanciones claras económicas y legales - como ya sucede con la obesidad - con el etiquetado de los alimentos, y del tabaco - como las prohibiciones en publicidad y en espacios públicos".

Sexo después de un infarto

El infarto no tiene por qué ser el final de la vida sexual satisfactoria, aunque los episodios cardiovasculares a menudo tienen un impacto negativo sobre ella. En un alto porcentaje de casos, los pacientes pueden reanudar la actividad sexual sin problemas transcurridos entre 15 y 30 días, tras una valoración médica que comprende una prueba de esfuerzo. La mayoría de los posinfartados pueden hacerlo. El único factor que se lo impide y que deben vencer es el miedo. Incluso, muchos pueden tratarse de su disfunción sexual, a menudo previa al infarto, con píldoras.

Sufrir un infarto o ciertas dolencias cardiacas traza una línea divisoria en la vida de muchas personas. Marca un antes y un después. Una parte de los afectados son capaces de sobreponerse, rehabilitarse y retomar su vida tal y como era antes, pero otra parte tiene miedo a hacerlo, sobre todo, en determinadas áreas vitales como son las relaciones íntimas. Los trastornos sexuales en pacientes afectados por cardiopatía isquémica, máxime en quienes han sufrido un infarto agudo de miocardio, son frecuentes y están "perfectamente documentados", señala José María Maroto Montero, jefe de la Unidad de Rehabilitación Cardiaca del Hospital Ramón y Cajal y de la Unidad de Rehabilitación Cardiaca de ECOPLAR, de Madrid.
Se ha detectado disfunción sexual en los pacientes en porcentajes variables, entre un 38% y un 78%, y un descenso en el número de coitos del 24% al 75%, según los diferentes estudios que recopila Maroto en el nuevo libro "Rehabilitación Cardiovascular" (Editorial Médica Panamericana).
En otras patologías cardiacas, los trastornos sexuales también tienen un impacto importante. La insuficiencia cardiaca se acompaña de disfunción eréctil en un 60%-70% de los casos y estos desórdenes afectan a casi el 50% de los trasplantados del corazón, al 41% de los portadores de desfibriladores y, en menor proporción -con un 32%- a los pacientes que se ha implantado un marcapasos. Otro factor relacionado con dolencias cardiacas que influye en la sexualidad es la propia percepción del enfermo. Un estudio efectuado en 441 adultos con cardiopatías congénitas, publicado en 2007 en "International Journal of Cardiology", señalaba que la sensación subjetiva de disfunción sexual era del 10% al 20%.

-Problemas en hombres y mujeres
También la pareja tiene temor a reiniciar la vida sexual ante la posibilidad de que el afectado fallezca mientras mantienen relaciones
En los hombres predomina la disfunción eréctil como principal problema sexual tras un infarto, pero también la disminución de la libido y los trastornos de eyaculación precoz, aunque son inferiores, informa Maroto. Con frecuencia, también se sienten ansiosos y necesitan apoyo de psiquiatras y psicólogos. Tanto desde el punto de vista físico como del psicológico o emocional, requieren que transcurra un tiempo para retomar las relaciones sexuales.
La consecuencia de los problemas cardiacos en las mujeres, entre quienes cada vez hay más afectadas, es diferente que en los hombres. La disfunción sexual, relacionada con frigidez e insatisfacción sexual, es superior a la del hombre, pero tras un infarto se ha llegado a cifrar en un 80%, según diferentes autores, una incidencia 2,5 veces superior a la registrada en el sexo femenino con otro tipo de patologías.
Los principales trastornos en la población femenina son la falta de deseo sexual, la anorgasmia (ausencia de orgasmo) y el coito doloroso por vaginismo. Buena parte de las afectadas considera que estas anomalías son secundarias a la baja capacidad sexual de su pareja, bien debido a la disfunción eréctil, a la eyaculación prematura o a que la relación ya no funcionaba bien antes de los problemas cardiovasculares.

-El miedo al sexo
¿Cuándo y cómo reanudar la actividad sexual después de haber sufrido un infarto u otra dolencia cardiaca? Ésta es la pregunta que probablemente se hacen muchos enfermos con cardiopatías, que no se atreven a formularla en la consulta. Además, "la falta de información, por parte del cardiólogo, influye de manera negativa", resalta Maroto. Muchos enfermos piensan que tienen un gran riesgo de muerte, si bien no hay más probabilidades que en cualquier otra actividad física. "En las relaciones sexuales influyen otros factores, como la tensión que se genera al practicar sexo en relaciones extramatrimoniales o el caso de hombres de edad avanzada que van con una mujer mucho joven. Esto sí que influye de forma negativa", distingue el especialista.
No obstante, el temor a reiniciar la vida sexual no sólo es del enfermo cardiópata, sino también de la pareja. A menudo, ésta teme que fallezca mientras mantienen relaciones sexuales. Pero estos temores son infundados. "La inmensa mayoría de los pacientes pueden reanudar su actividad sexual prácticamente sin problemas, tratarse de ellos y, sobre todo, el médico debe hablar con el paciente, informarle y explicarle que no se va a morir", insiste Maroto.

-REANUDAR LA ACTIVIDAD SEXUAL
La actividad sexual es favorable para el corazón puesto que, en realidad, no deja de ser un ejercicio físico más, equivalente a subir dos o tres pisos de escalera, pero "mucho más gratificante", comenta José María Maroto. Además, es apta para la mayoría de personas que han sufrido un infarto u otra dolencia cardiaca. Para decidir quiénes de estos pacientes pueden reanudar su actividad sexual, se les realiza una prueba de esfuerzo y, a menos que se confirme que tienen isquemia (falta de riego en el corazón) u otros criterios que lo desaconsejen o lo hagan incompatible, entre 15 y 30 días después del infarto pueden volver a mantener relaciones sexuales.
En el caso de los varones que deben seguir un tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa-5, para resolver sus problemas de disfunción eréctil deben esperar entre 6 y 8 semanas. No obstante, se aconseja que mantengan relaciones con una pareja estable y en el horario habitual, para que ambos estén tranquilos. "No pedimos que se practique una actividad sexual especial ni en una posición determinada", expone Maroto.
Para volver a disfrutar de la vida sexual se estima fundamental una pareja estable, con quien se mantenga una buena relación, no tener problemas mentales ni de conciencia, ni estar estresado, puesto que si ya hubiera problemas previos, el paciente puede estar alterado y este nerviosismo no le favorece.
El 90% de las personas con problemas del corazón pueden retomar su vida sexual e, incluso, muchas pueden tratarse de su disfunción sexual -a menudo, previa al infarto- con píldoras como Levitra, Cialis y Viagra. "Les aconsejamos cómo deben hacerlo -una hora antes de la actividad sexual- y, sobre todo, que no las pueden tomar hasta pasadas seis semanas después del infarto", explica el doctor.
No pueden tomarlas ni reanudar la actividad sexual las personas que siguen un tratamiento con nitritos y que tienen isquemia u otro tipo de problemas. En estos casos, no sólo se recorta la vida sexual, sino que también se desaconseja subir y bajar escaleras u otros ejercicios.

**Publicado en "Eroski Consumer"

Antibiotics for Both Moderate and Severe Cholera

The 2010 Haitian cholera outbreak has pressed local and international experts into rapid action against a disease that is new to many health care providers in Haiti. The World Health Organization (WHO) has time-tested management protocols for emerging cholera outbreaks. These protocols have been used by the Haitian government to fight an epidemic that is merely one of several recent tragedies in Haiti. The use of these protocols has allowed for a high standard of care in this complex and evolving medical landscape. But whereas the current WHO cholera-treatment protocol (www.who.int/mediacentre/factsheets/fs107/en/index.html) recommends antibiotics for only severe cases, the approach of the International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh (ICDDR,B), recommends antibiotics for both severe and moderate cases.
Several antibiotics are effective in the treatment of cholera, including doxycycline, ciprofloxacin, and azithromycin, assuming that the cholera strain is sensitive. Currently, the epidemic strain in Haiti is susceptible to tetracycline (a proxy for doxycycline) and azithromycin but is resistant to nalidixic acid, sulfisoxazole, and trimethoprim–sulfamethoxazole. The WHO advocates giving antibiotics to patients with cholera only when their illness is judged to be “severe.” This recommendation is interpreted to mean that only patients who present with “severe dehydration” (≥10% dehydration) should be given antibiotics. By contrast, the ICDDR,B recommends antibiotics for patients with cholera who have severe dehydration as well as for those with “some dehydration” (5 to 10%) who continue to pass large volumes of diarrheal stool during their treatment. These recommendations apply only to patients who have symptoms typical of cholera — that is, less than 24 hours of acute watery diarrhea with dehydration and usually vomiting. It is crucial in triage to rapidly assess dehydration, rule out alternative causes of diarrhea that are common in areas with poor sanitation and coexisting infections, and rehydrate aggressively according to the WHO protocols.
With effective antibiotic therapy, the purging rate is lessened by about 50%, the illness is shortened by about 50%, and the duration of excretion of Vibrio cholerae in the stool is shortened to 1 or 2 days. Without effective antibiotic therapy, patients continue to excrete V. cholerae for 5 or more days and shed for a longer period at home.1-3 If antibiotics are used, patients recover more quickly and require less rehydration fluid. Nursing care is lessened, and patients are able to leave the treatment center earlier, as demonstrated in a study that showed dramatic resolution of diarrhea at 24 hours with azithromycin.1 This approach maximizes the effectiveness of limited resources while optimizing patient care.
Regarding transmission, rice-water stools contain 1011 to 1012 V. cholerae organisms per liter. An infectious dose is 105 to 108 organisms. These numbers might explain why 50% of household contacts of a patient who is the index case in Bangladesh develop diarrhea about 2 days after the index case occurs.4 Although some of these household contacts may have been infected from the same source as the index patient, many others are likely to be true secondary cases. Direct data are not available to determine whether household contacts are protected when the index case is treated with antibiotics. However, given the liter volumes of diarrhea, antibiotics will decrease contamination in the household.
We do not, however, recommend antibiotic prophylaxis for household contacts because of the programmatic difficulty in restricting the use of such prophylaxis only to those persons in the immediate family who are at highest risk5 and because doing so would almost certainly drive antibiotic resistance. Since families of patients with cholera are at high risk for cholera themselves, they need targeted education about safe water and sanitation, appropriate home use of oral rehydration solution, and information about the availability of treatment facilities in case illness does occur.
Some may argue that emphasizing the importance of antibiotic therapy may lead to the misguided belief that this is the most important component in the overall management of patients with cholera. With careful training in instituting appropriate and aggressive rehydration followed by effective antibiotic therapy, this misunderstanding need not occur.
A practical reason for hesitancy regarding administering antibiotics to patients with cholera relates to the severe vomiting that usually accompanies infection. Vomiting generally stops within a few hours after patients are rehydrated; thus, the administration of the antibiotic should be delayed until the patient is able to take food and drink without vomiting. Doxycycline can be associated with nausea and should be taken with food and plenty of fluids.
In summary, the use of antibiotics is an urgent issue for all stakeholders, because effective antibiotic therapy shortens the duration of illness and reduces the shedding of thousands of infectious doses. Our goal is to promote more effective care for large numbers of patients with cholera while maximizing limited resources to keep patients who are discharged early from dying, reduce the number of repeat hospital admissions, and limit at-home shedding of V. cholerae. To achieve these aims, we believe that patients with moderate and severe cholera should be treated with antibiotics — especially in Haiti, and especially now.

**This article (10.1056/NEJMp1013771) was published on December 9, 2010, at NEJM.org.
Disclosure forms provided by the authors are available with the full text of this article at NEJM.org.

-Source Information
From the Lucile Packard Children's Hospital, Stanford University, Palo Alto, CA (E.J.N.); the Santa Clara Valley Medical Center, Milpitas, CA (D.S.N.); the International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh, Dhaka, Bangladesh (M.A.S.); and the Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, MD (D.A.S.).