UN ESTUDIO ESTABLECE POR PRIMERA VEZ LA BASE GENÉTICA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA Y DEMUESTRA SU CARÁCTER HEREDITARIO EN EL 97% DE LOS CASOS

El proyecto GAIT (Genetic Analysis of Idiopathic Thrombophilia), dirigido por la Unidad de Genómica de Enfermedades Complejas, la Unidad de Hemostasia y Trombosis, y el Grupo de Investigación de Angiología, Biología Vascular e Inflamación, del Instituto de Investigación Biomédicas Sant Pau (IIB-Sant Pau) en Barcelona, ha establecido, por primera vez, la base genética de la Insuficiencia Crónica Venosa. El Dr. José Manuel Soria es el investigador Principal proyecto GAIT, donde también han participado Ángel Martínez-Pérez, Leonor Rib, Olga Solá, Juan Carlos Souto, Luis Vila, José Maria Romero y el presidente del Capítulo Español de Flebología, José Román Escudero. Recuerdan los impulsores del estudio, que será presentado en el 19º Congreso Nacional del Capítulo Español de Flebología que se celebra en Granada estos días, que “la Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) es una patología extremadamente común, con una etiología multifactorial y compleja, donde la interacción entre factores ambientales y genéticos genera una predisposición al desarrollo y progresión la enfermedad. A pesar de la alta prevalencia de la IVC, el componente hereditario es todavía desconocido, encontrando en la literatura estudios contradictorios con importantes limitaciones metodológicas”. Con la finalidad de identificar estos factores genéticos de riesgo de IVC, se inició en 2006, el reclutamiento del proyecto GAIT (Genetic Analysis of Idiopathic Thrombophilia) en su segunda fase. En este proyecto se analizará el componente genético y la influencia ambiental de un importante número de caracteres cuantitativos relacionados con diferentes patologías del ámbito cardiovascular (Trombosis Venosa y Arterial e Insuficiencia Venosa Crónica) en 35 familias españolas de gran tamaño. El proyecto GAIT constituye un diseño pionero con la aplicación de la estadística genética, el análisis de grupo familiares mayores (más de 10 personas por familia) y con la colaboración de diversas disciplinas, tales como la medicina, genética, biotecnología, estadística, matemáticas, ingeniería y computación. Concretamente, en el ámbito de la IVC, este estudio estima que “el 97% de la variación en la susceptibilidad a desarrollar esta patología es atribuible a factores genéticos. Además, es importante destacar que el riesgo a padecer IVC mostró una correlación genética significativa con el riesgo de trombosis venosa, lo que indica que genes que influyen en la susceptibilidad a padecer IVC también influyen en el riesgo de trombosis venosa”. Este es el primer estudio que formalmente documenta el alto componente genético de riesgo de IVC, a partir del análisis de datos en familias extensas metódicamente reclutadas para permitir conclusiones en la población general. Este estudio comienza a llenar un vacío crítico en el análisis de la base genética de la IVC, ya que la alta heredabilidad del riesgo de IVC justifica la búsqueda de los factores genéticos que predisponen a padecer esta patología. Por otro lado, nos gustaría destacar que nuestros resultados demuestran una base genética común entre la IVC y la enfermedad tromboembóica. Esta observación puede tener importantes repercusiones clínicas.

Datos sobre la farmacia en Andalucía

En su comparecencia ante los medios de comunicación, el presidente del Consejo Andaluz también ha ofrecido unos datos generales sobre la farmacia en Cádiz y en Andalucía, datos, que, ha dicho, “acreditan el peso de la farmacia andaluza en el conjunto nacional”. A este respecto, ha señalado que Andalucía es la comunidad española con mayor número de farmacias. El número de colegiados es concretamente de 10.762 según el último censo, el 17,1% nacional. De ellos, 1.389 se corresponden con la provincia de Cádiz, el 2,2% nacional. El 63,6% de estos colegiados andaluces son mujeres farmacéuticas, y en Cádiz este porcentaje de mujeres es del 62,7%. En cuanto al número de farmacias, este asciende a 3.564 farmacias, que representan el 16,8% nacional. Cádiz, con 462 farmacias, representa el 2.2% de farmacias del conjunto del Estado. Mientras que en España el porcentaje de oficinas situadas en la capital de provincia se sitúa en el 36,8% y en Andalucía en el 37,4%, en la provincia de Cádiz, por sus características singulares, éste baja al 13,20%. Arenas ha destacado igualmente que, como promedio, hay en España 2,1 farmacéuticos por oficina de farmacia, parámetro que se reproduce exactamente en Andalucía. Del mismo modo, Andalucía se sitúa muy cerca de la media nacional del número de habitantes por farmacia, que en el conjunto nacional es de 2.209 habitantes por farmacia y en Andalucía es de 2.330, siendo en Cádiz ligeramente superior, de 2.664 habitantes por farmacia. Un porcentaje importante de esta población atendida por cada oficina de farmacia es mayor de 65 años, habiendo crecido en los últimos 9 años en un 14,3% este segmento poblacional que acude a la farmacia. El presidente del Consejo Andaluz ha explicado que “estos datos suponen que el 98,9% de la población en Andalucía dispone de al menos una oficina de farmacia en su lugar de residencia, algo especialmente importante para los mayores, por ejemplo”. Asimismo, ha manifestado que esta capilaridad del sistema es la que garantiza que el medicamento llegue en igualdad de condiciones al ciudadano tanto en el medio urbano como en el medio rural, donde hay fuerte presencia de población mayor de edad y con especiales necesidades de atención sanitaria. En relación con el servicio que se presta desde esas oficinas de farmacia, Arenas ha destacado más de dos millones de personas, en toda España, y más de 360.000 en Andalucía visitan diariamente las farmacias, y que una de cada tres de esas personas que acudieron a la farmacia en busca de un medicamento sin necesidad de receta, salieron con un consejo sanitario, no con un medicamento, porque esa era la opción sanitaria más recomendable. “De hecho, se estiman en más de 30 millones las actuaciones sanitarias realizadas por las farmacias andaluzas ajenas a la dispensación de medicamentos, actuaciones sanitarias que significan un ahorro para el sistema sanitario de más de 300 millones de euros”, ha continuado el presidente de la farmacia andaluza. Por último, Manuel Arenas ha destacado la aportación de la farmacia desde el punto de vista del empleo. “Mientras en España en los últimos años se han cerrado empresas y se ha destruido empleo, en la oficina de farmacia se han seguido creando puestos de trabajo, con una tendencia creciente de incorporación a las oficinas de farmacia de farmacéuticos adjuntos, lo que ha permitido situar en 2009 el número de farmacéuticos por farmacia en 2,1, cuando en 2000 era del 1,5, una apuesta indudable por la calidad y la excelencia en la prestación farmacéutica”, ha concluido.

LA FARMACIA ANDALUZA PIDE ESFUERZOS COMPARTIDOS PARA GARANTIZAR LA SOSTENIBILIDAD DEL MODELO DE FARMACIA

El presidente del Consejo Andaluz de Colegios de Farmacéuticos, Manuel Arenas, ha presentado hoy las III Jornadas Farmacéuticas Andaluzas, que congregarán el viernes y el sábado a más de 200 farmacéuticos venidos de todos los puntos de nuestra Comunidad y del resto de España. Acompañado por el vicepresidente del Colegio de Farmacéuticos de Cádiz, Ernesto Cervilla, Manuel Arenas ha mostrado la predisposición de la farmacia andaluza para llegar a acuerdos con la administración autonómica, pero ha pedido esfuerzos compartidos para garantizar la sostenibilidad del modelo asistencial de farmacia, y ha subrayado que “todo el ahorro no puede descansar sobre los mismos hombros”. En este sentido, el presidente del Consejo Andaluz, Manuel Arenas, se ha referido a las disminuciones continuas de facturación que viene sufriendo la farmacia desde los últimos diez años y ha pedido a la administración andaluza que tenga en cuenta esa situación a la hora de plantear nuevas reformas, y sobre todo le ha recordado los frutos logrados con medidas que se han adoptado en los últimos años y que fueron consensuadas por las dos partes. “La historia de los quince últimos años ha demostrado que cuando el SAS y los farmacéuticos trabajamos con objetivos comunes y como aliados estratégicos conseguimos metas impensables”, ha comentado a Arenas, que ha puesto como ejemplo los éxitos conseguidos con la prescripción por principio activo y la receta electrónica. “La receta electrónica en 2005 era un proyecto casi utópico y hoy es una realidad de la que se benefician miles de pacientes crónicos en Andalucía y que ha descongestionado las consultas de Atención Primaria. Y la prescripción por principio activo ha llevado a que Andalucía tenga un gasto medio por receta un 12-13% inferior a la media nacional y un 22% inferior a algunas comunidades autónomas”, ha señalado Arenas. En su opinión, “ése camino, de colaboración y trabajo conjunto para conseguir beneficios globales para el sistema, es el único posible y acertado”. Además de consenso en las medidas, el presidente del Consejo Andaluz ha demandado a la Administración andaluza que los acuerdos que se alcancen sirvan para asentar un verdadero marco de estabilidad para la farmacia andaluza, pues “resulta imposible garantizar la prestación farmacéutica con constantes cambios y medidas por parte de las distintas administraciones, que además son no siempre homogéneas y se superponen unas a otras sin que dé tiempo a conocer prácticamente el impacto de las mismas”. A este último respecto, ha pedido a la Administración andaluza que colabore a garantizar la uniformidad de la prestación farmacéutica en toda España, y no se sume a iniciativas adoptadas por otras comunidades autónomas que suponen un serio riesgo de quiebra de esa unidad. “No puede haber diferencias entre ciudadanos en derechos fundamentales y el derecho a la salud lo es”, ha sentenciado Arenas. De todas estas cuestiones se hablará en las III Jornadas Farmacéuticas Andaluzas, que, según ha explicado hoy el presidente del Consejo Andaluz, dará voz a todas las partes interesantes, no sólo a la oficina de farmacia, sino también al resto de agentes del sector, a los usuarios y consumidores y por supuesto también a los representantes de la Administración andaluza. Así, uno de los momentos más esperamos de esa jornada será la mesa redonda sobre la viabilidad social económica de la farmacia, un tema de candente actualidad. El presidente del Consejo Andaluz apuntó ya algunos datos sobre este debate, al señalar que la rentabilidad de la farmacia ha caído de forma continuada en los últimos años como consecuencia de las sucesivas medidas de contención del gasto en medicamentos, medidas que situaron el margen bruto de la oficina de farmacia en 2009 en un 22,4%, más de cinco puntos por debajo que en 2000. Asimismo, señaló que a este escenario se ha unido en 2010 la entrada en vigor de los Decretos 4/2010 y 8/2010, que se estima reducirán otro 14% el beneficio bruto de la farmacia y pueden llegar a destruir entre 9.000 y 13.000 puestos de trabajo en toda España. En Andalucía, agregó, la facturación está cayendo en 2011 un 10%, y esa caída se une a la bajada acumulada de los últimos años, una caída que viene a poner en serios problemas de supervivencia y viabilidad a las farmacias más modestas, del entorno rural y de zonas urbanas deprimidas, que son precisamente los pilares fundamentales de ese modelo de farmacia que garantiza el acceso en igualdad de condiciones a todos los ciudadanos. Precisamente, para estas últimas, el presidente del Consejo Andaluz, reclamó apoyo público, pues “si hay ayudas para reflotar empresas y hasta bancos y cajas de ahorros, cómo no va a haberlas para unos establecimientos que ofrecen un servicio público básico como es la salud”. El segundo momento quizás más esperado de la jornada se producirá el sábado, en la última de las mesas redondas, justo antes de la clausura, cuando se aborde el tema de la unidad de la prestación farmacéutica en nuestro país. Con el elocuente título de “17 Comunidades Autónomas: ¿17 convenios?”, el debate contará con la presencia de “primeras filas” de los servicios de salud de las comunidades de Andalucía, Extremadura o Castilla-La Mancha, entre otras, y según ha explicado Manuel Arenas, debería servir para evidenciar que, por encima de las diferencias, “todos estamos de acuerdo en que el ciudadano andaluz tiene derecho a disponer exactamente de los mismos medicamentos y en idénticas condiciones que el gallego, y viceversa”. Entre esos dos esperados debates, habrá otras tres mesas redondas. La primera de ellas debatirá sobre la percepción pública de la farmacia: ¿cómo nos ven y nos valoran desde fuera?, con la participación de la Asociación para la Promoción de la Asistencia Farmacéutica, la Unión de Consumidores y la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Las otras dos abordarán los nuevos campos de desarrollo profesional para el farmacéutico en Andalucía y los nuevos horizontes para la Atención Farmacéutica abiertos por la receta electrónica.

Profesionales de la comunicación miden su capacidad pulmonar en el Día Mundial de la Salud

Profesionales de los medios de comunicación, de entre los que destacan los presentadores de televisión Mariló Montero y el doctor Luis Gutiérrez, han tenido la oportunidad de realizarse hoy una espirometría en su lugar de trabajo, para determinar su función pulmonar y conocer la importancia de tener una buena salud respiratoria, de cara a detectar enfermedades como la EPOC. Esta iniciativa, impulsada por Boehringer Ingelheim y Pfizer, se enmarca dentro del Día Mundial de la Salud, que se celebra hoy en todo el mundo, con el objetivo de combatir el desconocimiento de la EPOC y favorecer su detección precoz. La espirometría está recomendada a todos los fumadores o exfumadores mayores de 40 años1 y es la prueba diagnóstica básica para determinar las enfermedades pulmonares entre las que destaca la EPOC. La EPOC, a pesar de su dimensión, es una enfermedad prevenible, ya que se estima que el tabaquismo es el responsable del 90% de sus casos. Aún así, hoy por hoy es una de las causas de mortalidad que más ha aumentado en los últimos años, por encima de patologías de alto riesgo como el cáncer o las enfermedades cardiovasculares. Con el fin de combatir su desconocimiento, la campaña lleva a cabo una serie de acciones para romper las barreras que dificultan su detección precoz. Por este motivo y en esta ocasión, aprovechando la celebración del Día Mundial de la Salud, se ha implicado a los periodistas, personas clave para difundir a la población información sobre esta dolencia, y otros trabajadores de las redacciones, a que conozcan de primera mano la enfermedad y cómo diagnosticarla a través de la espirometría.

La Fundación CAT, acreditada como organismo de certificación internacional de centros y servicio de transfusión

La Fundación CAT es el organismo nacional de certificación de la calidad en el ámbito de la medicina transfusional y la terapia celular y tisular. Constituida por la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), y la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular (SETS), se trata de una organización independiente y única por sus características sectoriales, ya que se centra de manera exclusiva en la certificación de los centros y servicios de transfusión, los bancos de sangre de cordón umbilical y de tejidos, y las unidades de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. Las más de 5.000 transfusiones diarias que se realizan en España dan una idea de la importancia de asegurar la calidad en los procesos relacionados con la sangre. En la actualidad, el 70% de unidades de sangre obtenidas y el 67% de los componentes sanguíneos que se transfunden proceden de centros con la Certificación CAT. Con el objetivo de difundir la importancia de esta labor y presentar el reconocimiento otorgado por ENAC (Entidad Nacional de Acreditación) a la Fundación CAT como organismo de certificación internacional de centros y servicios de transfusión, hoy ha tenido lugar en Madrid la jornada “El valor de las certificaciones de calidad: evolución y perspectivas de futuro”. Tras casi 40 años de trabajo en favor de la calidad transfusional, “hoy se acredita oficialmente la labor de nuestra organización y de los auditores cualificados que forman parte de ella”, explica la doctora Julia Rodríguez Villanueva, directora técnica de la Fundación CAT. “ENAC es el único organismo con capacidad para evaluar la competencia técnica, en base a normas internacionales, de los organismos evaluadores de la conformidad en España”, añade. “Una de nuestras metas para este año es ampliar el alcance del reconocimiento formal de ENAC a la certificación de bancos de sangre de cordón umbilical y unidades de trasplantes de progenitores hematopoyéticos”, apunta la experta. De momento, la Fundación CAT sólo ha certificado un banco de sangre de cordón umbilical, aunque espera ampliar la cifra a cuatro para finales del primer semestre de 2011. “Este sello de calidad prestigia todavía más si cabe nuestro sistema sanitario”. Cualquier centro que desee ser certificado por la Fundación CAT puede presentar su solicitud on line a través de la nueva página web de la entidad (http://www.catransfusion.com/). Entre otros derechos adquiridos, el centro o servicio acreditado podrá hacer uso de la marca y hacer constancia de su certificación en sus actos sociales, profesionales y mercantiles. De momento, la Fundación CAT “es el el único organismo que certifica al mismo tiempo la calidad del funcionamiento de las organizaciones del ámbito de la medicina transfusional y terapia celular, y de los productos y servicios que ofrecen”, explica el doctor Ramón Pau Pla, presidente de la Fundación CAT y de la SETS. “Esto es lo que nos diferencia de otras organismos certificados”, añade. Al finalizar el acto se han entregado los primeros certificados CAT como entidad acreditada por ENAC a los siguientes centros: Banco de Sangre y Tejidos de Aragón, Centro Regional de Transfusión Sanguínea de Cádiz, el Hospital Universitario La Fe (Valencia), Hospital Mateu Orfila (Baleares), Hospital Universitario de Móstoles (Madrid), Banco de Sangre y Tejidos de Navarra, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús (Madrid), Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba) y Hospital Universitario Son Espases (Baleares). “Debemos proseguir por este camino si queremos alcanzar la máxima calidad asistencial, docente e investigadora”, ha señalado el doctor Evarist Feliu, vicepresidente de la Fundación CAT y presidente de la SEHH. “La certificación CAT asegura la calidad de todas las tareas que se realizan en los bancos de sangre españoles, y viene avalada por el trabajo de un equipo humano cualificado, una gestión de calidad muy buena y el cumplimiento de la normativa UNE-EN 45011, así como por su valor internacional”. En el acto también ha participado Ignacio Pina, director técnico de ENAC.

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca en los Servicios de Urgencias

Para los internistas que trabajan en urgencias, uno de los puntos más importantes con respecto a los enfermos con insuficiencia cardiaca es decidir cuándo se debe ingresar a los pacientes y cuándo no. Según el doctor García de Casasola, "esa decisión debe individualizarse en cada paciente y en ella influyen ciertos criterios de gravedad, entre los que destacan la insuficiencia respiratoria y la hipotensión. Un punto conflictivo es plantear el ingreso de forma sistemática a los pacientes con un primer episodio de insuficiencia cardiaca a pesar de tener una evolución clínica inicial muy favorable". En cuanto a las alternativas al tratamiento médico convencional que actualmente se usan en los servicios de urgencias, el experto destaca la aplicación de ventilación mecánica no invasiva y el empleo de inotrópicos, que "se deben utilizar en pacientes bien seleccionados y no siempre será necesario el ingreso en una unidad de cuidados intensivos". -Cómo prevenir la insuficiencia cardiaca: los avances más significativos Los expertos insisten en que la mejor manera de prevenir la insuficiencia cardiaca es llevar una vida sana, hacer ejercicio adecuado, no fumar, tomar alcohol de manera moderada y controlar los factores de riesgo cardiovascular conocidos, especialmente de la presión arterial, la diabetes mellitus y la hipercolesterolemia. Los avances en el conocimiento y tratamiento de la insuficiencia cardiaca "son amplios y van desde la genética hasta el soporte mecánico, pasando por las comorbilidades asociadas (como la anemia, la insuficiencia renal, etc.)", según el Dr. Formiga. En este sentido, los recientes estudios EMPHASIS y SHIFT, presentados en las reuniones, suponen un importante avance en el conocimiento de la insuficiencia cardiaca y en el papel de algunos compuestos como alternativas terapéuticas de este tipo de pacientes. Así, los resultados del ensayo clínico SHIFT indican que la reducción de la frecuencia cardíaca mejora el pronóstico y la situación clínica de pacientes con la enfermedad y confirman el importante papel de la frecuencia cardíaca en la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca. Por otro lado los resultados del estudio EMPHASIS confirman la gran eficacia clínica y pronostica de los antialdosterónicos en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y función sistólica deprimida. La reducción en los diferentes objetivos del estudio (en particular mortalidad y necesidad de hospitalizaciones repetidas) son sin duda el hecho mas llamativo de este estudio, que obliga a trasladar a la estrategia terapéutica de este grupo de pacientes el tratamiento con antialdosterónicos. -Los grupos de insuficiencia cardiaca y urgencias de la SEMI En mayo 2011 se cumplen cuatro años de funcionamiento del Grupo de Urgencias, que cuenta en la actualidad con unos 90 miembros. Mientras, el Grupo de Insuficiencia Cardiaca, fundado en 1998, tiene dos registros en activo ahora mismo; el registro RICA, con más de mil doscientos pacientes incluidos, y el registro DICUMAP, sobre la realización de un MAPA de tensión arterial en los pacientes con insuficiencia cardiaca es uno de los más amplios del mundo en este sentido.

La insuficiencia cardiaca aguda es el diagnóstico principal más común en los servicios de Medicina Interna en España

La incidencia de la insuficiencia cardiaca ha iniciado en los últimos años una leve tendencia a la baja en adultos jóvenes, pero sigue aumentando paulatinamente en la población anciana. A pesar de ello, se estima que una persona de 80 años, a pesar de su reducida esperanza de vida, presenta un riesgo de sufrir una insuficiencia cardiaca similar al de una persona de 40 años (cercano al 20%) de desarrollar insuficiencia cardiaca en el futuro. Es una de las conclusiones de la XIII Reunión del grupo de Insuficiencia Cardiaca y la II Reunión del Grupo de Urgencias de la Sociedad Española de Insuficiencia Cardiaca que los días 7 y 8 de abril reúnen a 250 internistas en el Palacio de Congresos de Girona. En su marco, el doctor Francesc Formiga Pérez, coordinador del primero de ellos, señala que la insuficiencia aguda es "el diagnóstico principal más prevalente (el 5.5% de los casos) en los servicios de Medicina Interna". Además, la tasa global de ingresos por descompensación de esta enfermedad ha crecido linealmente en la última década en España, donde el 75% de los ingresos hospitalarios y el 88% de las muertes atribuibles a la insuficiencia cardiaca se producen en personas de más de 65 años". "El aumento de la enfermedad en la población de mayor edad es fruto de la combinación del mayor tiempo de exposición a los factores de riesgo y la mejoría en la supervivencia tras el diagnóstico de cardiopatía isquémica o inicial de la patología en los pacientes ancianos "jóvenes" (de 65 a 75 años) en la última década", señala el Dr. Formiga. Una de las principales novedades de estas dos reuniones de la SEMI es precisamente el hecho de realizarse conjuntamente; esto se debe a que el internista de los servicios de urgencias es en muchas ocasiones el primer profesional que entra en contacto con el paciente con insuficiencia cardiaca aguda. Como señala el doctor Gonzalo García de Casasola Sánchez, coordinador del Grupo de Urgencias, "en este tipo de pacientes, además del tratamiento médico habitual (con oxígeno, diuréticos o nitroglicerina) es fundamental detectar y tratar los factores precipitantes, entre los que destacan las arritmias cardiacas, la isquemia miocárdica aguda o la enfermedad tromboembólica". -Obesidad y anemia, dos patologías relacionadas con la insuficiencia cardiaca El exceso de peso es un factor de riesgo bien establecido para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, entre ellas la insuficiencia cardiaca, y de incremento de la mortalidad, por lo que los esfuerzos de las autoridades sanitarias han estado siempre encaminados a la promoción de la pérdida de peso en la población general. "A pesar de ello", señala el Dr. Formiga, "son cada vez mas frecuentes las evidencias a favor de que el exceso de peso conlleva un menor riesgo de eventos en pacientes con enfermedades cardiovasculares, incluyendo la insuficiencia cardiaca. Este novedoso y al mismo tiempo controvertido fenómeno ha recibido el nombre de "Paradoja de la Obesidad"", y por ello será uno de los temas de discusión de la reunión. Por otra parte, es conocido que los pacientes con insuficiencia cardiaca presentan varias características que pueden conducir a la aparición de una importante complicación como es la anemia que empeora el pronóstico de la enfermedad. Además, fármacos de uso común u obligatorio en estos pacientes, como los anticoagulantes y antiagregantes, favorecen la aparición o agravamiento de la anemia. Todos estos factores aumentan si el paciente presenta también una insuficiencia renal crónica.