“La técnica de la biopsia del ganglio centinela es sin duda el mayor avance que se ha producido en la cirugía del cáncer de mama en la actualidad. De hecho, gracias a la optimización de esta prueba la cirugía de este tumor hoy en día es mucho menos agresiva”. Así lo ha manifestado la doctora Julia Giménez, de la Fundación Instituto Valenciano de Oncología, en el marco de la 4ª Revisión anual de Avances en Cáncer de Mama (RAGMA 11) que ha organizado recientemente en Madrid el Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (GEICAM). De hecho, los datos apuntan a que esta prueba evita la linfadenectomía (extirpación de todos los ganglios de la axila) en más del 60% de las pacientes con cáncer de mama y los efectos secundarios que esta intervención conlleva. Las secuelas más frecuentes de esta operación son el seroma (acumulación de líquido en la axila) que se produce inmediatamente después de la operación y el linfedema (aumento del volumen del brazo), que aparece más tarde.
Para la doctora Giménez, la técnica del ganglio centinela ha evolucionado tanto que hoy en día se puede utilizar incluso en los tumores no palpables. “Estas lesiones malignas -continúa- pueden ser localizadas al mismo tiempo que el ganglio centinela con una única inyección en el interior del tumor. La incorporación de las nuevas gammacámaras portátiles ha permitido optimizar la técnica al obtener imágenes durante la intervención de la lesión tumoral extirpada y del ganglio centinela”.
El tratamiento quirúrgico de la mama cuando se diagnostica un tumor consiste en dos tipos de intervenciones. Por un lado, está la cirugía conservadora, cuyo objetivo es la extirpación del tumor, conservando la mama y con un amplio margen de seguridad. “Este tratamiento va acompañado de radioterapia posterior. En los casos de tumores de gran tamaño, en los que no es posible una cirugía conservadora como tratamiento de inicio, la opción es la quimioterapia previa a la cirugía para reducir el tamaño de la neoplasia. En aproximadamente un 30% de las mujeres se logra la desaparición completa del cáncer. En estos casos, y si la paciente lo desea, se puede conservar la mama una vez finalizado el tratamiento”, explica esta experta.
Por otro lado, la mastectomía es otra opción de tratamiento quirúrgico y consiste en extirpar toda la mama, incluyendo el complejo areola-pezón. “Esta intervención”, señala la doctora Giménez, “está indicada cuando hay muchos focos de cáncer en la mama y cuando no se reduce su tamaño después de administrar quimioterapia antes de la cirugía”.
-Intervenciones cada vez menos agresivas
Gracias a los programas de cribado a través de las mamografías, en la actualidad la mayoría de los cánceres de mama se diagnostican en estadio precoz. “Normalmente”, comenta la doctora Giménez, “son lesiones de pequeño tamaño, muchas de ellas no palpables y la mayoría sin afectación ganglionar. Esto nos permite extraer la lesión conservando la mama y la axila en más de la mitad de los casos. Una intervención que en muchos casos se puede realizar de forma ambulatoria, sin ingreso hospitalario”.
Los expertos se empiezan a plantear en qué casos y en cuáles no se deberían extirpar los ganglios afectados en estas pacientes. Por regla general, cuando los resultados del ganglio centinela son negativos, las afectadas se ahorran un vaciamiento axilar. Sin embargo, en algunas ocasiones en el ganglio se detectan micrometástasis. Este tema fue abordado en el marco del RAGMA por el doctor Armando Giuliano, del Instituto de Cáncer John Wayne de Santa Mónica (Estados Unidos) que llevado a cabo un estudio, a través del Grupo Americano de Cirugía Oncológica, para concretar si la presencia de micro o macrometástasis en ganglio influye en la supervivencia. Tras seis años de seguimiento, los resultados indican que esta afectación no parece aumentar el riesgo, al menos cuando sólo existen 1 ó 2 ganglios afectados.
En el 70% de los casos de cáncer de mama, el ganglio es negativo, mientras que en el 30% existe alguna afectación. Precisamente otro de los estudios del doctor Giuliano, publicado recientemente en The Journal of the American Medical Association, evaluó en 900 mujeres la eficacia de la cirugía conservadora en aquellas en las que había un ganglio centinela positivo y que posteriormente se tratarían. “En estos casos, que suelen ser la mayoría de las que presentan ganglio centinela positivo, no hubo diferencias, después de un seguimiento de seis años, entre cirugía axilar radical, es decir la extirpación de todos los ganglios, o proceder exclusivamente a la extirpación del ganglio centinela”, ha afirmado el doctor Giuliano.
Actualmente, en muchos centros de Estados Unidos y, en algunos españoles, se está limitando la cirugía axilar radical en un mayor número de mujeres. “Este cambio”, aseguró este experto, “tiene importantes consecuencias para la morbilidad a largo plazo porque se evita el linfedema, una circunstancia que deteriora enormemente la calidad de vida de estas mujeres. Asimismo, también hay beneficios económicos, ya que se reduce el tiempo quirúrgico y de las estancias hospitalarias. Los cirujanos de la mama hemos ido demostrando que menos es mejor, pues la tendencia es a ser cada vez menos invasivos”.
Por su parte, la doctora Giménez subraya que es preciso que estos resultados se confirmen aún más, con nuevos estudios y con un mayor seguimiento de las pacientes. “Hay que tener en cuenta que el trabajo del doctor Giuliano -explica- se ha llevado a cabo en un grupo de pacientes muy concreto, aquellas con tumores de hasta 5 cm, con ganglios clínicamente libres de enfermedad y sometidas a cirugía conservadora y radioterapia. Lo que sí es muy probable es que podamos analizar subgrupos de pacientes que, por sus características de mejor pronóstico (tumores pequeños, receptores hormonales positivos, pacientes de mayor edad, etc), puedan ser subsidiarias de seguimiento sin necesidad de extirpar todos los ganglios”.
