Expertos subrayan la importancia de unificar criterios terapéuticos para trombocitopenia inmune primaria

Aunque existen varias opciones terapéuticas para abordarla, "en Andalucía los distintos centros tratan de adaptarse a la evidencia científica y a los recursos disponibles. Unificar criterios de abordaje y manejo aportaría un mayor beneficio a los pacientes", señala el Dr. José Antonio Pérez-Simón, jefe de Servicio de Hematología del Hospital Universitario Virgen del Rocío, y moderador de la reunión "Hot topics en PTI crónica", que se celebra con la colaboración de GlaxoSmithKline (GSK) en Sevilla. Por ello, mediante este foro, apunta el Dr. Francisco Velasco, del Servicio de Hematología del Hospital Reina Sofía de Córdoba, "se pretende que los profesionales involucrados en el tratamiento de PTI analicen y consensuen el tratamiento, a la luz de los últimos avances terapéuticos que se han producido en el tratamiento de dicha patología".

Aunque es necesario unificar criterios, el Dr. Velasco subraya que en Andalucía en general y en el Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, en particular, los enfermos reciben un tratamiento moderno y actualizado según lo establecido en las dos grandes Guías de Consenso sobre el tratamiento de la PTI: la Guía de la Sociedad Americana de Hematología (ASH) y la Guía de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH). En Andalucía, se estima que entre 802 y 1.994 personas por cada cien mil habitantes padecen la enfermedad, según datos aportados por el Dr. Pérez-Simón. En la ciudad de Sevilla, la prevalencia baja a entre 184 y 458 personas por cada cien mil habitantes.

El tratamiento de la PTI se individualiza en función de las características del paciente. Se trata de intentar mantener una cantidad de plaquetas suficiente y estable que reduzca el riesgo de hemorragia. "Los fármacos más frecuentes son los corticoides e inmunoglobulinas, que por desgracia presentan efectos secundarios inherentes a su uso continuado, como diabetes, cataratas, hipertensión u osteoporosis", indica la Dra. Rosa Campos, hematóloga del Hospital del SAS de Jerez de la Frontera. Dependiendo de la evolución de la enfermedad pueden llegar a utilizarse también fármacos inmunosupresores o incluso la extirpación quirúrgica del bazo (esplenectomía). Para la Dra. Campos, "la PTI tiene un impacto muy importante en la calidad de vida de los pacientes, no solo por el riesgo de hemorragia, sino por los efectos secundarios de los tratamientos, que provoca a los enfermos un gran temor, estrés y ansiedad, situación que produce una gran limitación en sus actividades diarias".

Avances en el tratamiento de la PTI

El avance en el conocimiento de los mecanismos que desencadenan la enfermedad ha permitido el desarrollo de una nueva clase de agentes terapéuticos, los agentes trombopoyéticos que han "revolucionado" el abordaje de la enfermedad. "Estos agentes ejercen una función similar a la de la trombopoyetina, que estimula la producción de plaquetas", explica la doctora Campos. Uno de estos fármacos es eltrombopag que, como señala la Dra. Campos, "favorece la recuperación de la cifra de plaquetas, funciona en una alta proporción de pacientes refractarios a tratamientos convencionales, y tiene un alto perfil de seguridad y reducida toxicidad, además de administrarse por vía oral. Los pacientes manifiestan que estos nuevos tratamientos mejoran claramente su calidad de vida".

La adherencia al tratamiento en enfermedades crónicas

   Serono Symposia International Foundation (SSIF) organizó el Segundo encuentro educativo en vivo titulado "Adherence to treatment in chronic disease: focusing on diabetes, growth disorders and multiple sclerosis" en Roma este fin de semana. Los principales expertos internacionales en endocrinología y neurología analizarán los principales aspectos y logros recientes para gestionar la adherencia al tratamiento en estas tres condiciones crónicas.  

    La adherencia al tratamiento es un factor crítico asociado con la eficacia de gestionar una enfermedad crónica: su tasa solo es del 50% en países desarrollados y produce unos resultados sanitarios pobres, en términos de mayor morbilidad y mortalidad.  

    La diabetes y los desórdenes de crecimiento en el campo de la endocrinología así como la esclerosis múltiple en neurología son importantes condiciones crónicas profundamente afectadas por una baja tasa de adherencia al tratamiento.  

    "Los niños que reciben la terapia de hormona de crecimiento tienen los mejores resultados de crecimiento cuando tienen Buena adherencia, pero las tasas de adherencia son a menudo bajas -dijo el doctor Marco Cappa, director de la Unidad de Endocrinología del Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma, Italia- La mayoría de las barreras a la buena adherencia pueden superarse manteniendo una buena relación con los niños y sus familias".  

    El problema es incluso mayor en la diabetes, ya sea de tipo 1 o 2. En esta enfermedad propagada por el mundo, no tomar el tratamiento prescrito adecuadamente se considera el principal factor que hay detrás de complicaciones y mortalidad relacionada. Un enfoque multidisciplinar podría ayudar a mejorar la adherencia al tratamiento en esta enfermedad.  

    En el campo de la neurología, la esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica progresiva que requiere un tratamiento específico.  

    "Muchos factores -declaró el profesor Giancarlo Comi, director del Departamento de Neurología Experimental dentro del Neurology Institute of Vita-Salute San Raffaele University, Milán, Italia- contribuyen a la pobre adherencia en pacientes con EM. Para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos, pueden emplearse varias estrategias para promover la adherencia: la educación e información al paciente son cruciales para la adherencia al tratamiento y deberían ser parte de un diálogo abierto y honesto entre el médico y el paciente".  

    "Esta iniciativa continuará nuestra tradición de respaldar el cuidado al paciente mediante una educación médica dedicada para los profesionales del cuidado de la salud -dijo Rachel Clark, consejero delegado de SSIF-. Por eso también los psicólogos, enfermeras y médicos generales van a participar en el encuentro de Roma, que ofrecerá a todos los aprendices las mejores soluciones para optimizar el cuidado al paciente en su práctica clínica diaria

Barcelona se convierte en la capital mundial de la salud pulmonar y la investigación hepática del 11 al 13 de abril

Los próximos 11, 12 y 13 de abril se celebrarán en Barcelona la Conferencia Científica Internacional: Enfermedad Hepática por el déficit de alfa-1 antitripsina (AAT) y el IV Congreso Internacional de Pacientes de esta enfermedad, promovidos por la Fundación Alpha-1 de Norteamérica, por lo que Barcelona se convertirá esos días en la capital mundial de la salud pulmonar y la investigación hepática. El acto tendrá lugar en el hotel Hilton Diagonal Mar.

Es una ocasión especial, pues se conmemora el 50 aniversario del descubrimiento del déficit del alfa-1 antitripsina en 1963 por los investigadores suecos Carl-Bertil Laurell y Sten Eriksson. Se trata de una enfermedad hereditaria considerada rara según el baremo de la Unión Europea para catalogar este tipo de trastornos: patologías potencialmente mortales o debilitantes a largo plazo que afectan a menos de 5 personas por cada 10.000 habitantes

Para conmemorar este aniversario, se espera la asistencia a los dos actos de más de 300 representantes de las principales comunidades y asociaciones de pacientes Alfa-1 de todo el mundo, especialmente América y Europa, así como los más destacados especialistas y autoridades científicas en la materia a nivel mundial. 

¿Qué supone ser un Alfa-1? 
El déficit de alfa-1 antitripsina (Alfa-1) es un trastorno genético hereditario que puede ocasionar, en la tercera y cuarta década de vida, una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como  enfisema y bronquitis crónica. Con menos frecuencia puede manifestarse como una enfermedad hepática crónica, desde el nacimiento hasta cualquier momento en la vida. El Alfa-1 se caracteriza por unos niveles en la sangre muy bajos o inexistentes de una proteína llamada AAT (alfa-1 antitripsina) que es producida por el hígado.

El pulmón, desprotegido y el hígado, gravemente dañado. La función principal de la AAT es proteger el tejido pulmonar de la inflamación ocasionada por las infecciones o por cualquier irritante inhalado conjuntamente con el aire, como el humo de cigarrillo o altos niveles de contaminación. Los bajos niveles de AAT en sangre ocurren porque el hígado no puede liberar la AAT defectuosa a la rapidez normal. En un escaso porcentaje de los afectados, la acumulación de la AAT ocasiona daño grave al hígado.

La prevalencia estimada del Alfa-1 es de 33 casos por cada 100.000 habitantes , una prevalencia mayor que otras enfermedades raras de pulmón como son la fibrosis quística o la hipertensión arterial pulmonar. Si se analiza la prevalencia en Norteamérica y Europa, el número estimado de pacientes afectados por el déficit de Alfa-1 ascendería a unas 200.000 personas. No obstante, la estimación que manejan los expertos es que aproximadamente sólo un 5% de las personas afectadas tienen un diagnóstico adecuado.

En España se estima que más de 10.000 personas podrían padecer esta enfermedad genética, siendo portadores del fenotipo ZZ causante del déficit severo. La falta de conocimiento de la enfermedad, y los síntomas comunes a la EPOC hacen que exista un retraso del diagnóstico en el adulto de unos 10 años.

Pacientes y científicos hablando de su enfermedad
Los objetivos del Congreso son colaborar en crear conciencia global de lo que supone  el Alfa-1 para la vida de los enfermos y el conjunto de la sociedad. Además, se reunirán a representantes de organizaciones Alfa-1 de todo el mundo para debatir sobre el impacto y el estado de la enfermedad en cada país e identificar las necesidades no satisfechas. Es una oportunidad para que los investigadores de la enfermedad presenten sus últimos descubrimientos sobre la enfermedad de Alfa-1 de hígado y que ambos pacientes e investigadores se reúnan. Además, se creará un Grupo Internacional de Trabajo que continúe la acción conjunta. Coincide que 2013 ha sido designado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad como el año para las Enfermedades Raras. La Fundación Lovexair es coordinador europeo en la organización del evento.

Acto inaugural. El viernes 12 de abril tendrá lugar el acto inaugural en el Hotel Hilton Diagonal Mar, de Barcelona, con el siguiente programa:

9:00am  Proyección del Video - “Alpha-1: 50 Years of Discovery”
Con la asistencia de  Sten Eriksson,
Co-descubridor en 1963 del síndrome de deficiencia Alpha-1
9:30am  Ceremonia de apertura: Intervienen:
• Boi Ruiz, Conseller de Salut de la Generalitat de Catalunya
• Mercedes Vinuesa Sebastián, Directora General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
• John Walsh, Presidente y Consejero Delegado de la Alpha-1 Foundation
• Victor Grifols, Presidente y Consejero Delegado de Grifols
10:00 am Visita y apertura del Alpha-1 Global Village: “Get to meet the Alpha Community”
10:30 am  Coffee break

Prostate Cancer and Intimacy: Your Guide to a New Sexual Normal

**By Gewn Stewart

Returning to sex after prostate cancer can be difficult. Following surgery and radiation treatments, many men experience declines in their sexual function, including impotency and lowered libido. Depending on factors such as age, erectile function before treatment, the type of treatment chosen and the extent of the cancer, the odds of returning to a "normal" sex life are 10 percent to upwards of 70 percent. However, this doesn't mean your sex life is gone — it's just different.

By reading this guide you're taking the first step toward regaining a healthy and satisfying intimate life with your partner. First we'll talk about why prostate cancer treatment so often leads to sexual dysfunction, then we'll look at what you can do to improve your recovery. Next you'll read tips for communication with your partner, and then get a list of questions to ask your doctor.

Why does prostate cancer treatment often result in sexual dysfunction?

The prostate is surrounded by sensitive nerves that both play a role in a man's sexual arousal and help stimulate the penis to become erect. During prostate surgery, it's very difficult for surgeons to separate the prostate from the surrounding nerves without damaging those nerves. The good news is that it is often possible for these nerves to heal, but the bad news is that this tends to happen very slowly — it's common for it to take a year, or in some cases even up to four years, before men see a return of their erection. Other things you should know:

1. Before prostate surgery, choose your surgeon and procedure wisely. Not all surgeons are created equal, and different surgeons may have differing levels of skill, or be skilled only in a particular procedure. The Davinci robot, for example, allows for the possibility of very little damage to surrounding tissue when operating on the prostate, but the surgeon must be extremely skilled in the tool — otherwise, you might end up worse off than with a less precise tool. The SMART technique has a good success rate when it comes to retaining potency. Do your research and decide what procedure and surgeon are right for you.
2. Following prostate surgery, men will no longer be able to ejaculate. Without the prostate and seminal vesicles, seminal fluid has no pathway to leave the body. Luckily, it is possible to still have satisfying dry orgasms, although this change may take some getting used to on the part of both partners.
3. If instead of surgery you've had hormone therapy, you may physically be capable of erection but have little or no interest in sex. This is a common side effect of the hormones being introduced into your body, and you should not blame yourself and make it clear to your partner that he or she is not to blame either.
4. Psychological factors also come into play after treatment for prostate cancer. These come in a few different forms:
• Loss of libido can be devastating to a man, which often serves to reinforce the sexual dysfunction he's experiencing.
• A common side effect of hormone therapy are bodily changes that some men find embarrassing or emasculating.
• Following surgery, leaking urine during sex is common. For many men, the fear of leaking urine or being unable to get or maintain an erection creates embarrassment around the idea of sex, leading to avoidance.

As disheartening as they may be at times, all of these effects are normal. Remember that with time and treatment, it is often possible to recover and/or redefine a satisfying intimate life with your partner.

What are my options for recovery?

There are a few things you can do to drastically improve your sex life following treatment for prostate cancer. Some of these suggestions may be very different from how you've had sex in the past, but trying to keep an open mind regarding what sex is and isn't can go a long way toward helping you and your partner to rediscover each other sexually. For some couples, being open to new options paves the way for a mutually satisfying sex life that never would have been possible before cancer.

1. Penile rehabilitation. Penile rehabilitation is a treatment for erectile dysfunction that involves stimulating the penis intermittently during the recovery period. Treatment should begin as soon as possible following removal of the catheter post-surgery. There are several types of treatment that fall under the umbrella term of "penile rehabilitation":
• PDE-5 inhibitors: Oral medications such as Viagra, Cialis or Levitra are often used successfully to stimulate the penis following prostate surgery. About 90 percent of patients will experience erections following treatment with these sorts of pills, so this is usually the first stop for patients with erectile dysfunction.
• Penile injection therapies: This type of therapy is exactly what it sounds like — the penis is injected with medication to create an erection, which lasts roughly 30 minutes to an hour. The injection tends to sting a little, and it's important for patients to give their doctors feedback about the dosage, as too much of this medication may cause priapism, or painful erections lasting longer than four hours.
• Vacuum erection devices: A vacuum erection device (VED) fills the penis with blood by creating a vacuum. Once an erection is achieved, it's maintained by then placing a rubber ring at the base of the penis. A benefit of VEDs is that a man or his partner can control exactly when he gets an erection, and using the VED can be incorporated into sex play. However, for some men this device feels less "natural" than other ways of getting an erection post-surgery, and some experience discomfort caused by the ring.
2. Meet with a sex therapist or counselor. It's natural for you and your partner to have a lot of confused feelings about sex following prostate surgery. Many patients become depressed or anxious, and many feel ashamed or frustrated by their difficulty achieving erection. Meeting with a sex therapist or a counselor during this period can be very beneficial to helping you and your partner communicate better, encouraging you to work through your feelings about how your sex life has changed, and finding new ways to connect sexually.
3. Use toys and masturbation in sex play with your partner. If you and your partner have never used sex toys or masturbated together before, it can feel awkward at first to incorporate these behaviors into your sex play. However, the benefits for both partners will likely soon outweigh your discomfort, if you have any. There are a few ways you can use sex toys and masturbation with your partner:
• For men recovering from prostate surgery, the use of vibrators and cock rings may be beneficial in creating and maintaining erections.
• If you're unable to achieve an erection strong enough for penetrative sex, using these toys on your partner may allow you to retain control over satisfying your partner.
• Masturbating, both alone and with your partner, is a great way to reteach your body to respond to sexual touch, and to relearn what you respond to. By modeling to your partner what you like, you can learn together how to satisfy you — and you can demonstrate that an erection is NOT necessary to achieve orgasm.
4. Adjust your expectations. It's normal for men to experience sexual problems after treatment for prostate cancer. When you first return to being sexual with your partner, you should both go into the experience without any expectations of each other. You may not be able to pick back up where you left off, but you can forge new territory together, as a couple.

The goal is to make the recovery process one of exploration and discovery, as though you and your partner are getting to know each other for the first time. Sex will likely be different after prostate cancer than it was before, and it may at times be frustrating for one or both partners. However, by adopting an open-minded attitude and limiting expectations, you may find that you reach a new level of intimacy in your relationship.

Communication is key.

Talking about sex isn't always easy, even with the person you love. But like it or not, prostate cancer practically forces you to talk to your partner about sex. And as difficult as that may be for couples who are not accustomed to discussing sex, this may actually be the silver lining to the painful, life-changing experience that is prostate cancer.

Here are some tips for opening up a discussion:

• Don't wait. The longer you wait after treatment for prostate cancer, the more difficult opening up a discussion of your intimate life will be. And certainly don't wait until you're in the midst of a sexual situation — discuss your concerns or ideas in advance so that you both know what to expect.
• Be honest, even when it's difficult. Some men shut down when faced with impotency or fears surrounding their sexual performance. But this is the time when your partner needs to hear from you most. By diving into a discussion rather than keeping your partner in the dark, you reinforce to her or him that your relationship is important — and you open up the possibility of finding solutions together.
• Listen compassionately. Treatment for prostate cancer and the resulting complications can be just as difficult for your partner as they are for you. Allow your partner to share his or her feelings, and listen without judgment. Try to really understand where your partner is coming from.
• Don't assume you understand each other. Be clear and precise when you talk about sex. If you're worried about leaking urine during sex, for instance, don't try to get by on "I'm worried something bad might happen" and assume your partner knows what you mean. Be specific so that you're both really able to understand what the other is thinking and feeling.

When you start to talk to your partner about your intimate life, an amazing thing happens: You both become more satisfied, more willing to experiment with things you've always wanted to try, and in the end you may even become happier with each other.

Questions to ask your doctor

This article is meant to give you an overview of what to expect from sex following treatment for prostate cancer, but you should always check with your doctor before rekindling your sex life with your partner. Circumstances vary from individual to individual and from treatment to treatment, so your doctor will be able to talk with you about your specific situation. Here are some questions you might want to ask:

• Has there been nerve damage to the penis that may interfere with my ability to get an erection?
• How soon after treatment can I attempt to have sex?
• Given my age and the type of treatment, what are the odds that I will be able to get and maintain an erection after treatment?
• If I won't be able to have erections right away, how long should it take before I'm able?
• Will I need penile rehabilitation? What method do you think will work best for me?
• Have there been any new advances that may improve my odds of having a healthy sex life after prostate cancer treatment?

It's true: Sex may not be the same as it used to be. But by taking baby steps, it's possible to create a new normal with your partner that may even be more open, honest and intimate than the sex you used to have. You can never go back to the days before cancer, but move into the future without fear — and with your partner by your side.

Casi el 73% de los médicos considera que se debería formar más en el autocuidado de los pacientes

Un 72,9% de los médicos considera que la formación en autocuidados no se realiza en la medida que sería deseable, según una encuesta realizada a un millar de profesionales de centros de salud de todas las comunidades autónomas promovida por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y presentada con motivo de la Semana del Autocuidado.

De este modo, la investigación recoge que el 94,8% de los profesionales opina que es una medida eficaz. Además, el 97,8% cree que de ese modo se reducirían consultas innecesarias.

En palabras del presidente de semFYC, el doctor Josep Basora, el autocuidado de la salud es “una constante” para su sociedad “desde hace mucho tiempo”. “Hemos seguido trabajando para mejorar la autonomía de los pacientes, tratando de promover la participación de los ciudadanos en los cuidados de la salud, y en garantizar información rigurosa e independiente a los pacientes y a sus familias”, ha señalado.

El 47,2% de los profesionales señala la falta de tiempo como razón principal para entender por qué no se fomentan más las medidas de autocuidado, seguido de la medicalización de la sociedad (17,8%), que lleva a la población a consultar por cualquier motivo y a no aceptar de buen grado medidas que no sean farmacológicas

Un tercio de la población mundial está infectada por tuberculosis

Un tercio de la población mundial está infectada por tuberculosis, una infección asociada la virus de inmunodeficencia humano (VIH), responsable de medio millón de fallecimientos cada año, según informa la Real Academia Nacional de Medicina (RANM), con motivo de su Día Mundial, que tiene lugar este jueves.

Y es que este día conmemora el descubrimiento en 1982 por el doctor Robert Koch, del microbio causante de la tuberculosis, el bacilo tuberculoso, que supuso el primer paso hacia el diagnóstico y control de la enfermedad.

En palabras del Académico de Número, Juan del Rey Calero, cuando la enfermedad se detecta pronto y se administra un tratamiento completo, “los pacientes dejan rápidamente de ser contagiados y acaban curándose”. “Aunque se puede curar, el tratamiento actual obliga a combinar diferentes medicamentos durante un periodo de seis meses como mínimo”, ha señalado.

Precisamente, en su opinión, uno de los problemas más graves en estos momentos es la aparición de resistencias a los tratamientos disponibles, “ya que tampoco se dispone de una vacuna que prevenga la tuberculosis de manera eficaz”.

En general, la tuberculosis suele afectar a los pulmones, aunque en un tercio de los casos resultan implicados otros órganos como los huesos, riñones, meninges, el aparato genital femenino, el intestino, la piel o los ganglios linfáticos, donde la acción del bacilo produce tubérculos y necrosis caseosa.

El contagio es generalmente por vía aérea, produciéndose un cuadro de infección que puede evolucionar a enfermedad en función de determinados factores como la inmumidad celular”. 

Xanit Hospital Internacional organiza la III Jornada de Medicina Deportiva

Xanit Hospital Internacional organiza, para el próximo día 12 de abril, por tercer año consecutivo, la Jornada de Medicina Deportiva, que dará a conocer un enfoque médico sobre algunas de las patologías más frecuentes entre los deportistas de élite y que contará con la participación de prestigiosos especialistas en la materia, tales como el Dr. Sakari Orava, cirujano finlandés que dirige la Unidad de Traumatología Deportiva del Hospital Neo, en la ciudad de Turku (Finlandia) y que es médico colaborador de Xanit Hospital Internacional. La jornada tendrá lugar en el Salón de Actos del hospital a partir de las 16.00 horas.

El Dr. Sakari Orava, cirujano que ha tratado a numerosos deportistas de élite y de máximo nivel en el panorama internacional, hablará en la jornada sobre la rotura del músculo Pectoral Mayor.

El evento, moderado por el Dr. Fran Moya, Jefe del Servicio de Urgencias de Xanit Hospital Internacional, está dirigido tanto a facultativos relacionados con el manejo de pacientes que realizan una práctica deportiva habitual como a profesionales relacionados con el mundo del deporte y tiene como objetivos actualizar los conocimientos sobre patologías asociadas a la práctica deportiva habitual, tanto a nivel profesional como amateur.

Estarán presentes también la Dra. Herminia Álvarez Luque, médico de Xanit Hospital Internacional, especialista en la medicina de la Educación Física y del Deporte, que ofrecerá una ponencia sobre el tratamiento conservador inicial de lesiones musculares; el Dr. Antonio Narváez, Jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica, Traumatología y Medicina Deportiva del hospital, que hablará sobre las lesiones del deporte del manguito rotador; el Dr. Juan Manuel Alonso, Jefe de los Servicios Médicos de la Real Federación Española de Atletismo, que explicará los problemas musculares isquiotibiales en los atletas, así como su tratamiento conservador y su rehabilitación; y el Dr. Lasse Lempainen, Cirujano Ortopédico y traumatólogo del Hospital Neo y del Hospital Universitario de Turku (Finlandia); que expondrá el tratamiento quirúrgico para la rotura del rectus femoris.

La jornada finalizará con una mesa redonda en la que participarán deportistas y ex deportistas de élite, como Adolfo Aldana, ex futbolista de la Selección española, Real Madrid, Deportivo de La Coruña y Español de Barcelona o Iván Medina, fisioterapeuta consultor del Málaga FC y profesor de Fisioterapia de la Universidad de Málaga, entre otros. En ella los especialistas debatirán sobre las posibles diferentes formas de presentación y manejo de lesiones entre deportistas profesionales o amateurs.