La seguridad del paciente constituye un componente clave de la calidad asistencial que adquiere una relevancia creciente en los últimos años convirtiéndose a día de hoy en una prioridad para cualquier sistema sanitario.
Este es uno de los puntos clave que se ha tratado en el
Taller: Metodología causa-raíz aplicada a casos clínicos interactivos,
patrocinado por Chiesi en el marco del 36º Congreso Nacional SEMERGEN, que se celebra en Bilbao, en el que se pretende reflexionar sobre la base de un caso clínico
y en toda su perspectiva epidemiológica qué es adecuado y necesario para explorar posibles asociaciones y generalizar las recomendaciones que de ellas se deriven, aprendiendo del error.
El objetivo principal de este taller es enseñar a los médicos de Atención Primaria a disminuir los posibles puntos críticos en pacientes con alto riesgo cardiovascular, así como a evitar los daños antes de que se
produzcan. “Para ello, se ha elaborado un plan que abordará las causas que suponen un factor de riesgo cardiovascular en pacientes, intentando conseguir así una atención personalizada y priorizar actuaciones en casos de pacientes con alto riesgo”, expone el
Dr. Miguel Ángel Prieto, médico de familia del centro de salud Vallobín-La Florida, Oviedo.
Así, tal y como asegura el Dr. Vicente Pallarés, médico de familia de la unidad de vigilancia de la Salud en la Unión de Mutuas en Castellón, “las estrategias propuestas están encaminadas a trabajar sobre
las posibles deficiencias a través del desarrollo de una cultura de seguridad que integre el aprendizaje a partir de los errores y la gestión del riesgo, como una herramienta a integrar en nuestro trabajo”.
Para lograrlo, el Dr. Miguel Ángel Prieto, explica que “vamos a trabajar desde la prevención secundaria cardiovascular, realizando una investigación retroactiva, competente de los incidentes y desarrollando la capacidad
de aprender de ellos (análisis de causas e introducción de medidas correctivas)”.
También cabe destacar que otro de los objetivos de este taller es controlar el manejo de fármacos que solucionen el riesgo cardiovascular y los posibles síntomas. Para ello, no solo se va a reflexionar sobre las
casusas más obvias, sino que se promoverá un análisis exhaustivo, así como una discusión grupal, para llegar a trazar las líneas de investigación que permitan evaluar y conocer mejor este riesgo en cada caso individualizado.
Análisis causas – raíz (ACR) como mejor herramienta para aprender del error
En los últimos treinta años, el interés por la seguridad del paciente ha experimentado un intenso impulso, potenciando el abordaje no sólo epidemiológico del problema, sino también, desde un punto de vista más individual
con técnicas de análisis cualitativo, como el análisis causas-raíz (ACR).
Este análisis es adecuado y necesario para aprender del error y evitar que se repita, sobre todo aplicado a la reflexión de un caso clínico. El ACR ha sido recomendada
por la Joint Comisión on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) como la mejor herramienta para todos aquellos casos en que se haya producido un efecto adverso o incidente clave.
“Entre las posibles causas podríamos considerar algunas como retrasos en el diagnóstico y/o tratamiento o fallos en el seguimiento”, apunta el Dr. Pallarés.
Los pasos a seguir para trabajar con esta herramienta son, según los expertos, organizar el equipo, definir el evento, investigarlo, determinar qué pasó, por qué, estudiar las barreras y elaborar e implementar
un plan de acción.
