Multivessel and left main disease: indications for surgical and percutaneous intervention

Multivessel and left main disease have been long considered as mainstay indications for coronary artery bypass grafting surgery (CABG). This recommendation, however, has been strongly challenged on several occasions. The release of new Myocardial Revascularisation guidelines by ESC and the European Association of Cardio-Thoracic Surgeons (EACTS) at the ESC Congress on Sunday 29 August is likely to shed new light on what has become a controversial topic.
As recently as 2009, the American College of Cardiology issued its Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization document (ACCR) in which both multivessel and left main disease subsets are considered surgical indications – and therefore appropriate for CABG – rather than indications for percutaneous coronary intervention (PCI) using stents. The ACCR document suggests that PCI is inappropriate for left main disease and uncertain for multivessel disease.
Doctor William Wijns of the OLV Hospital in Aalst, Belgium was Co-Chair of the ESC/EACTS Task Force that prepared the new guidelines. He believes that the deep insight gained while reviewing the available evidence and developing the guidelines will give better information and guidance on the issue of when to use CABG and PCI for multivessel and left main disease. “There is some evidence to suggest that we should revisit established practice and review the recommendations contained in the ACCR,” he said. “The new guidelines we have written represent, for the first time, consensus opinion between clinical-non interventional cardiologists, interventional cardiologists and cardiac surgeons.”
The new Myocardial Revascularisation Guidelines are the result of co-operation between the ESC and EACTS. They were written by a Task Force of 25 experts made up of surgeons and cardiologists drawn from both organisations. The Task Force was jointly led by Doctor Wijns and Professor Philippe Kolh of EACTS, and copies of the guidelines can be downloaded at http://authors.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines.

Spike in heart disorder hospital admissions raises health care concerns

A growing epidemic of the world’s most common heart rhythm disorder is resulting in an alarming number of hospital admissions in Australia, according to cardiology researchers. A research team led by Christopher Wong, from the University of Adelaide and the Cardiovascular Research Centre at the Royal Adelaide Hospital, found that hospital admissions due to atrial fibrillation had risen by almost 75% in Australia over a 10-year period.
Mr. Wong presented the findings at the European Society of Cardiology’s Scientific Congress in Stockholm, Sweden. The Congress is the largest annual meeting of doctors and scientists in Europe dedicated to the study of cardiovascular disease. “The increasing trend in hospital admissions due to atrial fibrillation is particularly worrying for health care authorities,” Mr. Wong says. “Atrial fibrillation is the most common, sustained heart rhythm disorder in humans, affecting almost one in 10 people over the age of 80. Importantly, left untreated it can have devastating consequences such as stroke and death – one in five strokes are due to this heart rhythm disorder.”
The researchers looked at all hospitalisations due to atrial fibrillation in Australia (population 22 million) over a 10-year period from 1998 to 2008. The 75% increase in hospitalisations was despite a decrease in the length of stay for each admission. “This highlights the fact that not only have the absolute number of admissions increased significantly, but also the percentage of the population hospitalised for atrial fibrillation is continuing to increase at an alarming rate,” Mr. Wong says.
Professor Prashanthan Sanders, an expert on atrial fibrillation and senior author of the study, says the results are a wake-up call for doctors and health care authorities. “There are very few studies that have looked at hospitalisation rates across an entire country due to atrial fibrillation, and none in recent years. This study highlights the enormous public health burden of atrial fibrillation on hospitals and the need for not only better treatments for this increasingly common condition, but also preventative strategies to stop it occurring in the first place,” Professor Sanders says.

Nuevo sistema 3D en ecografía cardíaca desarrollada por Philips

Philips ha presentado en el marco del Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología que se está celebrando en Estocolmo (Suecia) el nuevo sistema de ecografía cardiaca 'iE33 Xmatrix' que adquiere imágenes tanto en 2D como en 3D y, según informa la compañía, "permite realizar ecocardiogramas de manera más eficiente, ya que puede obtener más imágenes, más precisas y más realistas en menos tiempo".
"El sistema permite obtener vistas precisas de zonas del corazón tradicionalmente de difícil acceso por ecografía. Además, las capacidades innovadoras de este nuevo sistema hacen más rápidas y eficientes pruebas complejas, como la ecografía de esfuerzo", explican.
Según Ignacio López Parrilla, director de Ultrasonidos para el Sur de Europa en Philips Healthcare, "las innovadoras prestaciones del sistema, sus beneficios clínicos y su uso sencillo e intuitivo para el cardiólogo hace del 'iE33 xMATRIX' un paso decisivo para extender la ecocardiografía 3D más allá del ámbito de la investigación a la práctica clínica habitual".
Por su parte, el director general del área de Ultrasonidos en Philips Healthcare, Andrew Hatt, ha explicado que "representa el avance más significativo en el campo de la tecnología de ultrasonidos de los últimos 40 años, ya que es una tecnología que proporciona al clínico la capacidad de diagnosticar y tratar a más pacientes en menos tiempo con mayor precisión".
El sistema de ultrasonidos 'iE33 xMATRIX' proporciona una mejora en la calidad de imagen 2D y 3D utilizando un único transductor o sonda, que consigue un gran realismo en las imágenes 3D; además, consigue una adquisición casi instantánea de imágenes con volumen 3D y aporta nuevas herramientas que mejoran y facilitan el tratamiento de la información que debe manejar el cardiólogo a partir de las imágenes en 3D.
Asimismo, permite visualizar a tiempo real y con mayor calidad los flujos de la sangre dentro de las cavidades coronarias mediante imágenes 'doppler' color; accede mediante rotación automática de la sonda a zonas de difícil acceso de manera se reduce el tiempo necesario para obtener las imágenes, y elimina la repetición de pruebas, ya que incorpora un software avanzado mediante el cual el cardiólogo puede obtener, a posteriori, cualquier vista de la estructura cardiaca tras la adquisición de una sola imagen desde el ápex coronario.

Una variante del cromosoma Y predispone a los hombres a enfermedades cardiovasculares

Un equipo de investigadores de la Universidad de Leicester (Reino Unido) ha demostrado que una variante genética específica del cromosoma Y está relacionada con el mayor riesgo de los hombres que la poseen a sufrir una enfermedad coronaria durante su vida, según afirman los resultados de un estudio presentado durante Congreso Anual de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, siglas en inglés), que se celebra en Estocolmo (Suecia).
No todos los cromosomas Y son iguales. Hay variantes dentro del cromosoma masculino denominadas 'haplogrupos Y' que, por lo general, están asociadas con regiones geográficas específicas y tienden a indicar el origen de la línea ancestral del varón. A partir de ahí, los científicos británicos se propusieron determinar si "hombres con diferentes variantes del cromosoma Y también tenían diferentes riesgos de sufrir una enfermedad cardiaca", indican.
Para ello, los autores del estudio contaron con la participación de 3.000 hombres, 1.295 clasificados en el grupo de pacientes con trastornos coronarios y el resto en el grupo de control. El 'haplogrupo Y' fue identificado en todos los hombres y los resultados demostraron que aquellos que procedían del 'haplogrupo-I' tenían aproximadamente un 55 por ciento más de riesgo de desarrollar una enfermedad coronaria, en comparación con el resto de haplogrupos.
La asociación entre este haplogrupo con los trastornos cardiacos fue independiente y no motivada por los factores de riesgo tradicionalmente asociados a esta enfermedad, como el colesterol alto, la hipertensión o el tabaquismo. Los hombres con el 'haplogrupo-I' son habituales en el centro, el este y el norte de Europa. Su origen radica en los hombres gravetienses, que llegaron a Europa desde Oriente Medio hace unos 25.000 años.
En este sentido, apuntan los autores del estudio, la escasa presencia de hombres con el 'haplogrupo-I' en los países del sur de Europa, como España, podría explicar los altos niveles de enfermedad cardiaca que se detectan en el norte comparados con el sur. No obstante, reconocen que esta hipótesis requiere de nuevos estudios para ser sustentada.

El uso inadecuado de fármacos provoca casi la mitad de las intoxicaciones infantiles

El uso inadecuado de fármacos sin receta es la causa del 48 por ciento de las intoxicaciones accidentales en niños, el 15 por ciento de las cuales acaba en hospitalización, según los resultados de un estudio realizado por la Universidad de Nueva Gales del Sur en Sidney (Australia) y presentado este lunes en la Conferencia Anual de la Federación Farmacéutica Internacional (FIP, por sus siglas en inglés), celebrada estos días en Lisboa (Portugal).

La investigación contó con la participación de 97 adultos seleccionados en varios centros de salud de Sidney (53 madres, 7 padres y 37 profesionales de los centros) y evaluó el uso que realizaron de los medicamentos sin receta con sus hijos, con edades comprendidas entre los cuatro y los cinco años, durante cinco meses, hasta febrero de 2010.

Para evaluar sus reacciones, los científicos australianos examinaron las reacciones de los participantes ante determinadas situaciones con sus hijos como, por ejemplo, qué haría si el niño mostraba una temperatura elevada y se muestra irritado, pero sigue bebiendo, comiendo y jugando con normalidad.

A los padres y madres siempre se les preguntó sobre qué harían con sus propios hijos, mientras que con los profesionales se hablaba de niños a su cargo con una media de dos años y medio. "Tras analizar todos los escenarios propuestos, el 44 por ciento de los adultos proporcionó una dosis incorrecta de medicamentos a los niños", explica la directora del estudio, la doctora Rebekah Moles. Además, se detectó que el 15 por ciento de los participantes daban el fármaco a los niños sin medirles la temperatura antes, y el 55 por ciento decidió medicarles cuando la temperatura era inferior a los 38 grados", comenta Moles.

-6 DE CADA 10 USARON PARACETAMOL

El paracetamol fue el tratamiento preferido (se usó en el 61% de las ocasiones), independientemente de si el niño tenía fiebre o no. Sólo el 14 por ciento de los encuestados manejó de forma correcta una situación en la que el niño presentaba fiebre.

Tras obtener estos datos, los investigadores australianos cotejaron los resultados con el listado de llamadas del Centro de Toxicología de Nueva Gales del Sur durante 2008 y comprobaron que el 48 por ciento de las consultas se debieron a intoxicaciones de niños por el mal uso de medicamentos sin receta.

De ellas, el 85 por ciento implicaba a niños menores de 5 años y, dentro de esta estadística, el 80 por ciento de los casos se dio en niños menores de tres años. "Nos causó gran sorpresa y preocupación comprobar que muchos de los entrevistados pensaran que esta medicinas eran más seguras sólo porque se podrían comprar sin receta", indica la doctora Moles.

-FALTA DE CONCIENCIACIÓN SOBRE LOS RIESGOS

Por ejemplo, señala, "un padre nos dijo al preguntarle sobre los riesgos de administrar una doble dosis de paracetamol a su hijo que, si se vendía sin receta, no había de qué preocuparse porque ¿qué era lo peor que podía pasar?". Los medicamentos sin receta pueden adquirirse bajo diferentes nombres comerciales y en diferentes dosificaciones, incluidas aquellas que utilizan como unidad de medida las cucharas domésticas.

En este sentido, los autores del estudio apuntan la necesidad de advertencias más severas sobre los riesgos del mal uso de los medicamentos, especialmente en niños, donde la posibilidad de una sobredosis es mucho mayor debido a que necesitan cantidades menores del fármaco para que sean efectivos. "Australia no es un caso especial a este respecto --comentan--, ya que el uso inadecuado de medicamentos para niños se da en todo el mundo".

E5555 in Japanese patients with acute coronary syndrome or high risk coronary artery disease: the J-LANCELOT trials

Aspirin and thienopyridine antiplatelet therapy (such as clopidogrel) are standard care in the treatment of acute coronary syndrome (ACS) and even in stable coronary artery disease (CAD) after coronary intervention with stent. However, effective antiplatelet agents are needed which do not increase the risk of bleeding. Two J-LANCELOT (Japanese Lessons from Antagonizing the Cellular Effect of Thrombin) trials were designed to evaluate a new protease-activated receptor 1 (PAR-1) inhibitor known as E5555 in Japanese patients; the primary purpose of the trials was to assess the safety and tolerability of E5555, and secondary purpose to determine its effects on major adverse cardiac events (MACE) and platelet aggregation in ACS and CAD.
Principal investigator Professor Shinya Goto from Tokai University School of Medicine, Japan, reported that the two trials separately showed that E5555 may have the potential to reduce MACE (CV death, MI, stroke, or recurrent ischemia) with no increase in serious bleeding events even with addition to standard care in both ACS and CAD patients.
ACS patients (unstable angina pectoris or non-ST elevation MI, n = 241) received a loading dose of 400 mg E5555 on day 1, followed by 50 mg, 100 mg, 200 mg E5555 or placebo per day for 12 weeks (>90% of patients also received aspirin and a thienopyridine). Patients with high-risk CAD (n = 263) received placebo, and 50 mg, 100 mg, or 200 mg E5555 once daily for 24 weeks (all patients were on aspirin and approximately 40% thienopyridine).
Bleeding was assessed according to CURE ("clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent evets") and TIMI ("thrombolysis in MI") criteria. Though there was a numerical trend towards an increase in any bleeding incidence with increasing treatment dose of E5555, this was not statistically significant. Clinically significant bleeding consisting of TIMI major, minor and minimal bleeding requiring medical attention was almost the same between the placebo and combined active groups, 1.5% vs 1.5% in CAD and 6.6% vs 5.0% in ACS patients, respectively.
There was a numerically lower incidence of MACE in the active group than in the placebo group in the CAD trial (1.0% vs. 4.5%, p=0.066) and in ACS trial (5.0% vs. 6.6%, p=0.73). The MACE events seen in these trials were predominantly driven by MI and recurrent ischemia. While not powered to establish the efficacy in both patient groups, all active groups demonstrated a numerically lower incidence of MACE events relative to placebo. However, the overall number of events was very low.
E5555 produced strong inhibition of platelet aggregation via PAR-1 blockade. At trough levels, over 90% mean inhibition of platelet aggregation was achieved with doses of 100 mg and 200 mg, and 20-60% inhibition was achieved with a dose of 50 mg E5555 in both study groups.
Professor Goto said: "E5555 was generally well tolerated with regard to bleeding complications and has potential for reduction of MACE in patients with ACS or high risk CAD. While E5555 did not increase the incidence of clinically significant bleeding, there was a dose-dependent trend for increased minimal bleeding.
"From these results, PAR-1 receptor antagonism may be an attractive pathway in the treatment of atherothrombosis. But we need further adequately powered trials to determine the efficacy and safety of E5555."

Evidence of the therapeutic benefit of the newer generation everolimus-eluting stent over the previous gold standard: results from the LESSON I trial

Results from the LESSON I trial presented today provide preliminary evidence for the therapeutic benefit of the newer generation everolimus-eluting stent over the previous gold standard, the early generation sirolimus-eluting stent. Moreover, LESSON I provides evidence that the formation of blood clots (stent thrombosis) – the principal shortcoming of early generation drug-eluting stents – may be diminished with the newer generation everolimus-eluting stent.
"The latter observation," said principal investigator Professor Stephan Windecker from Bern University Hospital, Switzerland, "may have important implications for ongoing studies on prolonged duration of dual antiplatelet therapy after DES implantation, but will require confirmation in randomised clinical trials."
Drug-eluting stents (DES) are designed to scaffold narrowed coronary arteries resulting from coronary artery disease. By means of the radial strength of the cylindrical mesh, DES keep the artery open, maintain blood flow, and gradually release an anti-proliferative drug into the surrounding tissue. The role of the drug is to prevent re-narrowing of the artery within the stented segment by scar tissue.
The first generation of DES effectively prevented re-narrowing of the artery but were associated with a small risk of stent thrombosis late after stent implantation. Newer generation DES have been developed using modified polymers and thinner metal struts, whose aim is to further improve upon the results of early generation DES.
The LESSON I (Long-term comparison of Everolimus-eluting and Sirolimus-eluting Stents for cOronary revascularizatioN) study compared 1601 patients undergoing treatment with everolimus-eluting stents with 1532 patients having treatment with sirolimus-eluting stents in a propensity-score matched analysis. The study involved all patients having percutaneous coronary intervention (PCI) with either everolimus-eluting or sirolimus-eluting stents at Bern University Hospital between 2004 and 2009.
The primary endpoint of the study was a composite of death, heart attacks and repeat interventions. Results showed that up to three years after the procedure the numbers of deaths, heart attacks and repeat interventions tended to be lower in patients treated with everolimus-eluting stents (14.9% of patients in the everolimus-eluting stent group and 18.0% of patients in the sirolimus-eluting stent group, a relative risk reduction 17%, P=0.056).
The differences in favour of the everolimus-eluting stent were found to be most pronounced in reducing heart attacks (3.3% of patients in the everolimus-eluting stent group versus 5.0% in the sirolimus-eluting group, a 38% relative risk reduction, P=0.02). "The lower risk of heart attacks was related at least in part to a lower risk of stent thrombosis in patients undergoing everolimus-eluting stent implantation," said Professor Windecker.