El Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital Universitario Sanchinarro (HMS) presentó varias comunicaciones sobre diferentes técnicas quirúrgicas, la mayoría de ellas novedosas, en las reuniones americana y europea de Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática, recientemente celebradas en Miami (Estados Unidos) y Ciudad del Cabo (Sudáfrica), respectivamente.
Los trabajos referidos, que analizaron opciones como las resecciones arteriales en la cirugía oncológica del cáncer de páncreas, un nuevo abordaje quirúrgico para pacientes afectos con el mismo proceso o una nueva técnica quirúrgica para rescatar enfermos con afectación del pedículo venoso superior, confirman a este servicio como pionero en este tipo de técnicas y como uno de los equipos nacionales con mayor experiencia en ellas, pese a ser aún muy raramente realizadas en nuestro medio.
Este servicio, formado por los doctores Emilio Vicente, Yolanda Quijano, Manuel Marcello, Hipólito Durán, Pablo Galindo, Enrique Esteban y Eduardo Díaz, fue uno de los pocos representantes nacionales en ambas reuniones y el de mayor actividad en esta área. En este sentido, su director, el Dr. Vicente, destaca "la importancia de que un grupo hospitalario privado haya hecho la mayor aportación científica nacional en este cualificado tipo de foros científicos internacionales".
-Rescate de enfermos con afectación del pedículo venoso superior
La primera de las comunicaciones, presentada bajo el título "Valor del injerto venoso de donante cadáver en el rescate quirúrgico de pacientes con recurrencia de metástasis hepáticas en hígado pequeño remanente e infiltración del único pedículo venoso existente de drenaje venoso", se centró únicamente en esta excepcional técnica quirúrgica, de la que se han descrito menos de 50 casos en la literatura médica mundial.
En los determinados y complejos casos en los que hay afectación tumoral del pedículo venoso y escaso volumen de hígado remanente, la eficacia de otros procedimientos terapéuticos como la radiofrecuencia o la radiocirugía está limitada, por lo que la cirugía representa la única opción terapéutica eficaz.
En la realización de esta técnica -explican los doctores Vicente y Quijano- la reconstrucción venosa se suele hacer con tejido autólogo o material protésico, siendo excepcional el uso -como se describe en la nueva técnica- de injertos vasculares de donantes cadavéricos, lo que disminuye el riesgo de infección de la prótesis y posterior trombosis y no incrementa la morbilidad quirúrgica, al evitar la resección de otros vasos venosos autólogos.
Este procedimiento no requiere inicialmente técnicas de exclusión vascular hepática, y sólo en seleccionados casos -en los que este tiempo de isquemia caliente hepática, necesario para la realización de la resección tumoral, resección vascular y posterior reconstrucción vascular- es muy prolongado se requiere la ayuda de protección hipotérmica, añaden.
Para los directores del Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital Universitario Sanchinarro, cuyos profesionales tienen experiencia en estos procedimientos de protección hipotérmica, "esta es una técnica utilizada de forma obligada en los trasplantes de órganos que permite prolongar este periodo de isquemia".
-Resecciones arteriales en la cirugía oncológica del cáncer de páncreas
Por su parte, la técnica quirúrgica efectuada en pacientes con tumores malignos de páncreas e infiltración de ejes arteriales centró la segunda de las comunicaciones presentadas a las reuniones científicas. Uno de los aspectos más controvertidos en el tratamiento quirúrgico de este tipo de tumores localmente avanzados es el que aparecen "en lesiones que se encuentran en intima vecindad o que infiltran los ejes arteriales de vecindad, tronco celiaco, arteria hepática común o propia, arteria hepática derecha o arteria mesentérica superior", señala el experto.
Estas lesiones suelen considerarse irresecables, y por lo tanto se les aplica tratamiento paliativo, pero en muy seleccionados casos donde el proceso tumoral no está diseminado y en los que la lesión tumoral pancreática tiene un pequeño tamaño "debe de considerarse la resección quirúrgica como tratamiento electivo en un intento de obtener una resección completa del tumor", continúan los doctores Vicente y Quijano.
Las resecciones arteriales en este tipo de tumores se efectúan con técnicas consideradas como "estándares" en el terreno de la cirugía vascular. Sin embargo, cuando el vaso resecado es de pequeño tamaño, como la arteria hepática derecha, se requiere la utilización de técnicas microquirúrgicas.
"Nuestro servicio es el único de Cirugía General y Aparato Digestivo en España y uno de los pocos del mundo que tiene experiencia propia con este procedimiento", aseguran sus responsables. En la mayoría de los centros en los que se efectúan técnicas microquirúrgicas se requiere la colaboración de especialistas en Cirugía Plástica con experiencia en microcirugía para la realización de esta compleja reconstrucción vascular.
Se presentó igualmente la experiencia acumulada en la resección del tronco celiaco en pacientes con tumores de páncreas localmente avanzados que afectan al mismo (operación de Appleby). Así, se explicaron "las diferentes modificaciones efectuadas por nuestro grupo a la técnica originalmente descrita, manifestadas en las diferentes formas de revascularización hepática, que ofrece una excelente paliación, y en muchas ocasiones una prolongada supervivencia, en la que nuestro servicio posee la mayor experiencia en el mundo occidental", asevera el Dr. Vicente.
En este sentido apunta que todos los pacientes tratados tuvieron un riguroso estudio preoperatorio, incluyendo la realización de una laparoscopia diagnóstica preoperatoria, y que "el pronóstico de los tumores no diseminados de cabeza o cuerpo de páncreas que están localmente avanzados con afectación arterial no se encuentran en relación a la citada afectación vascular, sino a la conducta biológica del propio tumor".
-Diferente abordaje quirúrgico en tumores malignos de páncreas
Asimismo, la tercera comunicación valoró la disección precoz de la arteria mesentérica superior en la duodenopancreatectomía cefálica por tumores de páncreas, una técnica escasamente efectuada en nuestro medio para el tratamiento quirúrgico de estos tumores.
Según la presentación del Servicio de Cirugía General y Digestiva del HMS, "esta técnica consiste en efectuar como primer paso quirúrgico la disección de la arteria mesentérica superior efectuando sólo en la parte final del procedimiento la sección del páncreas con el objetivo de confirmar la resecabilidad de la lesión antes de efectuar pasos quirúrgicos de no retorno"; es decir, se trata de identificar los tumores no resecables en los primeros pasos de la disección quirúrgica.
Las indicaciones para la realización de esta técnica, con la que se efectúa una completa resección tumoral, pero con un mayor grado de seguridad, son lesiones tumorales con sospecha de infiltración de arteria mesentérica superior o vena mesentérica superior, pacientes con lesiones tumorales de localización cefálica y extensión al cuerpo de páncreas o pacientes con anomalía arterial consistente en la presencia de una arteria hepática derecha procedente de arteria mesentérica superior.
-Técnicas diagnósticas
Igualmente se presentaron otras dos comunicaciones, analizado la primera de ellas el diagnóstico y tratamiento de tumores neuroendocrinos de páncreas con una incidencia singularmente alta. A tenor de los datos presentados, los tumores fueron funcionantes en tan sólo un 14% de los casos, el diagnóstico se realizó en todos los enfermos con métodos radiológicos y funcionales (Octreoscan y PET-TAC) y todos ellos fueron tratados quirúrgicamente con resecciones pancreáticas, locales o pancreáticas totales o subtotales.
"Existen argumentos para considerar que una captación positiva en el PET-TAC denota peor pronóstico (mayor tamaño y mayor Ki67) que una captación positiva en el Octreoscan", explica el Dr. Marcello, añadiendo que "el mayor tamaño de los tumores no funcionantes requiere, en ocasiones, actuaciones quirúrgicas más complejas como la resección de la vena mesentérica superior".
Po último, el valor del PET-TAC en el diagnóstico de los tumores de páncreas fue el tema de la quinta comunicación presentada por este servicio, que constató la elevada sensibilidad y especificidad de esta prueba diagnóstica en el cáncer de páncreas para detectar la naturaleza de la lesión pancreática, su posible diseminación loco-regional o sistémica y su relación con los datos anatomopatólogicos encontrados tras la resección quirúrgica efectuada.
De esta forma, el Dr. Durán apostilla que se puede considerar que esta prueba "no sólo posee un valor diagnóstico, sino que también puede aproximar hacia un pronóstico de la enfermedad tumoral".
