El palonosetron oral resulta efectivo en la prevención de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia

Los nuevos datos presentados en el encuentro de 2012 de la European Societyof Medical Oncology (ESMO) en Viena muestran una eficacia antiemética en los ciclos de quimioterapia y un perfil de seguridad positivo  

    La fórmula oral de palonosetron, el antagonista receptor 5-HT3 de segunda generación (5-HT3 RA), es efectivo y seguro en la prevención de las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia (CINV) en múltiples ciclos de quimioterapia emetogénica moderada (MEC), según los datos presentados por el profesor Steven Grunberg, profesor de medicina y farmacología, Division of Hematology and Oncology, Universidad de Vermont, EE.UU., en el congreso de la ESMO (European Society of Medical Oncology) 2012 celebrado hoy en Viena.  

    "Palonosetron, un RA 5-HT3 distinto farmacológicamente ofrece una prevención de los CINV superior en comparación con otros 5-HT3 RA cuando se administra en una sola dosis intravenosa", dijo el profesor Grunberg. El palonosetron está aprobado por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y la Administración de Fármacos y alimentos de EE.UU. (FDA) para la prevención de CINV en la dosis intravenosa de 0,25 mg y en la dosis oral de 0,50 mg, con un efecto clínico comparable demostrado de dos formulaciones.  

    "En nuestro estudio multicentro de etiqueta abierta, los pacientes recibieron una sola dosis de 0,75 mg de palonosetron oral para evaluar mejor la seguridad de la formulación oral de los múltiples ciclos de quimioterapia", dijo el profesor Grunberg.  

    217 pacientes, reclutados en 22 centros de estudio en Europa, México y Estados Unidos, recibieron palonosetron oral con o sin -a criterio del investigador- administración concomitante de dexametasona (8 mg en el primer día de tratamiento) una hora antes de la MEC para hasta un máximo de cuatro ciclos consecutivos. El número total de ciclos evaluados fue 654, una media de tres por paciente, con la mitad de los pacientes recibiendo cuatro ciclos.  

    La eficacia antiemética se mantuvo en los ciclos de quimioterapia con unas tasas de respuesta completas generales (p. ej.: sin emesis y sin necesidad de medicación de rescate) del 55 al 60% de los pacientes en tres y cuatro ciclos.  

    "La mayor parte de los efectos secundarios fueron de intensidad media, siendo el dolor de cabeza el más común. Los efectos secundarios graves en el perfil de seguridad no alcanzaron importancia clínica. En conclusión, podemos decir que el palonosetron oral presenta una buena tolerancia y es efectivo en la prevención de CINV en múltiples ciclos en pacientes que reciben MEC", dijo el profesor Grunberg.  

Una persona con enfermedad mental en prisión está 'Fuera de lugar'

Iván, Alberto y Elisa han pasado mucho tiempo en prisión. Los tres tienen una enfermedad mental. Los tres se han sentido solos, incomprendidos y olvidados. Los tres son protagonistas de este documental. Las personas con problemas de salud mental en prisión son invisibles, están 'Fuera de Lugar'.

El actor y director Fernando Guillén-Cuervo parte de una situación dramática, no muy conocida, para realizar 'Fuera de Lugar', un documental que se centra en las historias personales de Iván, Alberto y Elisa, pero que podría extrapolarse a los 28.000 reclusos que, en España, sufren un trastorno mental en prisión.

Según el informe PRECA -presentado por Fundación Manantial y Obra Social Caja Madrid en marzo de 2012- el 80% de los internos en cárceles españolas ha sufrido alguna vez un trastorno mental. De diferentes consideraciones, no todos con la misma gravedad.

Sin embargo, la mayor parte de las personas con enfermedad mental no son violentas. Los que cometen un delito no llegan al 5% de la población, el porcentaje es mucho más bajo que en la población general, pero ese porcentaje merece recibir una atención sociosanitaria. Más allá de la frialdad de los datos, lo importante es constatar una problemática que conviene abordar.  Por ello, es necesario trabajar previamente en la prevención para identificar un trastorno mental y tratarlo, evitando así posibles situaciones de riesgo innecesario que en ocasiones desembocan en una alteración del  comportamiento y un delito.

Historias de prisión.

Alberto estaba a cinco días de cumplir su condena cuando se grabó el documental. Ahora es libre. En 'Fuera de Lugar' habla sin tapujos de su experiencia: "no llevas una vida fácil porque la gente pensaba 'mira el loco este se ha cortado el cuello'". Iván confiesa que estaba como un preso común: "me metieron en la celda con otro compañero". Elisa lo describe como algo muy difícil: "no quería que los niños me vieran entre cristales".

Los tres ex-reclusos forman parte del Plan de Ámbito Penitenciario de Fundación Manantial que, entre otras cosas, se preocupa de hacerles un seguimiento y facilitarles salidas terapéuticas para que puedan visitar a su familia o acudir a su centro de salud mental. La evolución es notable.

"Ahora me dicen: 'qué buen chaval' y eso es bonito", explica Alberto en 'Fuera de Lugar' al tiempo que reconoce que por fin es una persona más alegre. "Eso es lo que me gusta, no que me que tengan miedo". Y al salir de prisión, ¿qué? "Me veo capacitado, me veo con mucho ánimo, con mucha fuerza me están ayudando mucho y no puedo defraudar ni a José María (Fundación Manantial), ni a mi familia, ni a mí mismo", expone.

Elisa, está estudiando. "Estoy terminando un curso de geriatría". Iván, por su parte, tiene su habitación propia: "estoy en libertad". Pequeñas conquistas para ellos, grandes avances en su proceso de rehabilitación.

Hay alternativas.

Javier Pallarés abogado y director del Plan de Ámbito Penitenciario de Fundación Manantial también ofrece su visión en 'Fuera de Lugar'. "A nadie se le ocurriría hacer un bypass o un trasplante de riñón en una cárcel pues con la enfermedad mental, lo mismo", admite. Uno de los objetivos del Plan es formar a todos los profesionales implicados en un proceso judicial para que la enfermedad mental se recoja en las sentencias. Generalmente pasa inadvertida.

Por su parte, Helena de Carlos, directora de Comunicación y Relaciones Institucionales de Fundación Manantial, también aporta su granito de arena en el documental: "la buena noticia es que hay alternativas al ingreso en prisión". Medidas de libertad vigilada, trabajos para la comunidad, labores preventivas o mediación con la comunidad son algunas de ellas. Todo encaminado a evitar la cronicidad de la enfermedad y favorecer la recuperación de la persona.

Refuerzos visuales.

Aparte del documental, el proyecto 'Fuera de Lugar' se complementa con 7 cinemagraphs -visuales impactantes que mezclan vídeo e imagen-, realizados por David Salaices, que pretenden reforzar el mensaje y sensibilizar sobre el problema. Los cinemagraphs muestran a una persona en situaciones imposibles, marginales y sorprendentes con el denominador común de estar 'fuera de lugar'.

Por último el fotógrafo Omar Ayyashi ha realizado una serie de retratos de los reclusos en prisión y de los participantes en la grabación del documental. Según el propio autor, su objetivo ha sido reflejar la soledad de prisión, la falta de respuestas, los silencios.

Todos los materiales se difundirán a través de una campaña viral en redes sociales

La FDA aprueba el sistema S-ICD® de Boston Scientific, el primero de una nueva clase de dispositivos para los pacientes

 La Administración de Alimentos y Fármacos estadounidense ha otorgado a Boston Scientific Corporation  la aprobación regulatoria de su sistema S-ICD(R), el primer y único desfibrilador implantable subcutáneo (S-ICD) disponible en el mercado para el tratamiento de los pacientes expuestos a sufrir un paro cardíaco súbito. El sistema S-ICD se implanta debajo de la piel, sin necesidad de introducir en el corazón los cables finos y aislados conocidos como electrodos. De este modo, no se toca el corazón ni los vasos sanguíneos, lo que constituye una alternativa a los desfibriladores automáticos implantables (DAI), que requieren la colocación de electrodos en el corazón.  

    "El sistema S-ICD establece la primera nueva categoría de dispositivos para el control del ritmo cardíaco desde la aparición de la terapia de resincronización cardíaca", ha comentado el Dr. Raul Weiss, Catedrático de Medicina Cardiovascular en la Ohio State University. "Ahora, los médicos disponen de una opción terapéutica revolucionaria que protege a los pacientes del paro cardíaco súbito sin necesidad de tocar el corazón".  

    La aprobación del sistema S-ICD ha tomado como base los datos obtenidos de un estudio clínico prospectivo, no aleatorizado, multicéntrico, con 330 pacientes, en el que se evaluó la seguridad y la efectividad del sistema en pacientes que presentaban riesgo de paro cardíaco súbito. El sistema S-ICD alcanzó los criterios de valoración principales del estudio y los resultados han sido presentados este año en la edición n. 33 de las sesiones científicas anuales de la Heart Rhythm Society. Los resultados del estudio avalan el sistema S-ICD como una nueva opción terapéutica importante para una amplia variedad de pacientes en prevención primaria y secundaria.  

    "Con la adición del sistema S-ICD, creemos que Boston Scientific cuenta con una cartera sólida y altamente diferenciada de productos, que ayudará a impulsar nuestra estrategia de crecimiento", ha declarado Hank Kucheman, Director General de Boston Scientific. "Somos la única empresa que ofrece un desfibrilador implantable subcutáneo aprobado por la FDA, y es de esperar que sigamos siéndolo durante varios años. El sistema S-ICD, junto con la numerosas aprobaciones regulatorias que hemos recibido recientemente y con nuestros otros productos innovadores, como el dispositivo WATCHMAN para el cierre de la orejuela auricular izquierda y el sistema de termoplastia bronquial Alair(R), demuestra nuestro compromiso permanente con el desarrollo y la presentación de productos innovadores para médicos y pacientes".  

    El paro cardíaco súbito es un cese abrupto de la función cardíaca. La mayoría de los episodios de paro cardíaco súbito están causados por una actividad rápida y/o caótica del corazón, denominada taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. Cálculos recientes indican que unas 850.000 personas en EE.UU. presentan riesgo de sufrir un paro cardíaco súbito, por lo que tendrían indicado un DAI pero, sin embargo, aún no han recibido esta protección.  

    "Cada año, miles de pacientes para quienes estaría indicado un DAI no son derivados a un especialista, y no reciben tratamiento", apunta el Dr. William T. Abraham, Miembro del American College of Cardiology y Director de la División de Medicina Cardiovascular del Ohio State University Heart Center. "El sistema S-ICD es una nueva opción terapéutica importante que tiene el potencial de mejorar la aceptación de los pacientes hacia el tratamiento con DAI".  

    El sistema S-ICD está diseñado para ofrecer la misma protección frente al paro cardíaco súbito que los DAI transvenosos. El sistema cuenta con dos componentes principales: (1) el generador de impulsos, que suministra energía al sistema, monitoriza la actividad cardíaca y realiza las descargas necesarias, y (2) el electrodo, que permite al dispositivo percibir el ritmo cardíaco y producir descargas cuando es necesario. Ambos componentes se implantan debajo de la piel, el generador a un costado del tórax y el electrodo al lado del esternón. A diferencia de lo que sucede con los DAI transvenosos, no es necesario tocar el corazón ni los vasos sanguíneos. El implante del sistema S-ICD es sencillo y se guía por puntos anatómicos, sin necesidad de fluoroscopia (una intervención radiográfica que permite ver los órganos internos en movimiento). La fluoroscopia sí es necesaria para el implante de los electrodos acoplados a los sistemas de DAI transvenosos.  

Simbionix introduce un nuevo simulador de formación de ultrasonido en ACEP

Simbionix USA Corporation, un líder mundial en productos de formación y educación de simulación médica, introducirá el nuevo simulador avanzado U/S Mentor(TM) [http://simbionix.com/simulators/us-mentor ] . Este nuevo simulador Simbionix ofrece formación práctica realista para diversos exámenes e intervenciones de ultrasonido, y se mostrará por primera vez en la próxima American College of Emergency Physicians (ACEP) Exhibition en Denver, Colorado.  

    El ultrasonido es la modalidad de imagen de diagnóstico más ampliamente utilizada tras los rayos X. La última década ha visto un importante cambio desde el ultrasonido "realizado por el proveedor", hecho por sonógrafos formados en radiología (imagen), obstetricia, y cardiología, al "punto de atención" (POC), procesos de ultrasonidos "en la cama del paciente" realizados por varios especialistas como parte de su atención al paciente. Esta tendencia se ve impulsada por la llegada de equipamiento de ultrasonido más compacto, de mayor calidad y menos caro, practicalidad, eficiencia y demanda.  

    Hoy el ultrasonido tiene aplicaciones médicas para cada área del cuerpo y ofrece resultados precisos en cuanto a la composición estructural general, considerada el "estetoscopio del siglo 21". En correspondencia con el uso en rápido crecimiento de la tecnología de ultrasonido por varias especialidades médicas, el Simbionix U/S Mentor ofrece una oportunidad de formación única, que permite a los profesionales sanitarios y practicantes clínicos adquirir independientemente destrezas de monografía en el su campo de práctica.  

    El Simbionix U/S Mentor incluye simulación altamente realista dentro de un entorno didáctico completo. El simulador está formado por un maniquí palpable y anatomías simuladas reales, fisiología y patologías, con tareas de destreza y una guía procedimental de paso a paso junto con casos de pacientes virtuales.  

    El primer paquete de formación está diseñado para desarrollar destrezas psicomotoras ultrasonográficas básicas y formación práctica avanzada para ecocardiografía al lado de la cama del paciente. Una variedad de tareas prácticas y casos acompañados por una didáctica completa mejoran el conocimiento procedimental y clínico. El modulo único incorpora ECG, herramientas de mejora de imagen, herramientas de medición, doppler de color, grabación de bucles de cine y reporte de hallazgos clínicos, todo ello apoyando la formación al alcance completo de su actual procedimiento.  

    Ran Bronstein, director general y consejero de operaciones de Simbionix, destacó: "El nuevo simulador se une a la línea de productos didácticos médicos de Simbionix ya adoptados por la comunidad médica. Al frente en ofrecer soluciones de formación, Simbionix está de nuevo un paso por delante del mercado, manteniéndose al día de las necesidades en evolución del campo para ofrecer a los médicos las soluciones de formación más efectivas y seguras".  

Nuevos análisis confirman la eficacia y tolerabilidad de linagliptina (Trajenta®) en pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a diferentes tratamientos de base

Boehringer Ingelheim y Eli Lilly and Company anuncian los resultados de un estudio fase III de gran envergadura y de tres análisis agrupados de datos fase III que confirman la eficacia y la buena tolerabilidad de linagliptina (Trajenta®) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), entre ellos pacientes de edad avanzada y pacientes con nefropatía diabética.1,2,3,4

Estos datosse han mostrado en el marco de la 48ª Reunión Anual de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) junto con los resultados de ensayos realizados con las moléculas en investigación de la Alianza Boehringer Ingelheim y Lilly en diabetes: empagliflozina y el nuevo análogo de la insulina basal LY2605541.

Sobre linagliptina se han presentado los resultados del estudio fase III de 52 semanas, realizado en 1.261 pacientes mal controlados con insulinoterapia basal*, que demuestran que su seguridad y tolerabilidad global, así como la incidencia de hipoglucemia (linagliptina 31,4%, placebo 32,9%) son comparables a las de placebo. El estudio demuestra un mejor control glucémico de los pacientes tratados con insulina basal y linagliptina. El peso corporal se mantuvo estable en los dos grupos de tratamiento1.

Por otro lado, linagliptina también ha mostrado su eficacia y seguridad en pacientes mayores (≥70 años) en un análisis específico, agrupado, separado de dos estudios fase III que han evaluado linagliptina frente a placebo como tratamiento complementario a la insulina basal* en pacientes con edad avanzada. Linagliptina combinada con insulina muestra una buena tolerabilidad en esta población, con una incidencia total de acontecimientos adversos (AA) no superior a la de placebo. Además logra mejorías del control glucémico de un -0,77%, sin un riesgo excesivo de hipoglucemia (el 28,6% de los pacientes tratados con linagliptina experimentó episodios de hipoglucemia en comparación con el 37,2% de los tratados con placebo).4

Un tercer análisis de siete estudios fase III muestra también que linagliptina en monoterapia o en tratamiento combinado con distintos hipoglucemiantes se tolera bien y puede representar una opción terapéutica para pacientes mayores con DM2 (≥65 años) sin necesidad de ajustar la dosis.*

El Profesor Anthony Barnett, profesor emérito de Medicina, Universidad de Birmingham, Reino Unido afirma que “se trata de datos alentadores en una población cuyo tratamiento supone a menudo un verdadero reto ya que muchospacientes mayores presentan problemas añadidos de seguridad y tolerabilidad como comorbilidades, función renal alterada y mayor riesgo de presentar episodios de hipoglucemia. Linagliptina parece ser una opción de tratamiento eficaz y bien tolerada sin necesidad de ajustar la dosis o realizar estrictos controles aún en presencia de una función renal alterada. En una situación en que las opciones de tratamiento cada vez son más limitadas, la incorporación de linagliptina al arsenal terapéutico existente es bienvenida.”

Por su parte, el Profesor Klaus Dugi, vicepresidente corporativo de Medicina, Boehringer Ingelheim afirma que “lamentablemente la diabetes tipo 2 es una enfermedad compleja cuyo tratamiento puede ser un auténtico desafío y amedida que se generan datos basados en la evidencia clínica, también aumenta nuestra confianza en linagliptina como una opción de tratamiento eficaz y bien tolerada para pacientes que necesitan un control eficaz de su glucemia.”

Alrededor de 250.000 personas padecen artritis reumatoide en España

Más de 250.000 personas padecen artritis reumatoide (AR) en España, lo que equivale en torno al 0,5% de la población. Se trata de una enfermedad reumática, autoinmune y crónica que provoca inflamación en las articulaciones y que, a pesar de ser enormemente incapacitante, “sigue siendo una gran desconocida”. Además, en varias comunidades autónomas hay un déficit de reumatólogos, según ha advertido el doctor Marcelo Calabozo, presidente de la Sociedad de Reumatología del País Vasco.

Para debatir los últimos avances tanto en el diagnóstico de la enfermedad como en su tratamiento, la Sociedad Española de Reumatología celebrará mañana día 5 y, pasado, día 6 de octubre, el VII Simposio sobre Artritis Reumatoide de la SER, el Curso de Actualización de Artritis Reumatoide de la SER y el Curso de AR para socios residentes de 3er y 4º año de la SER,tres eventos de alto interés científico que congregarán a los mayores expertos en la materia del país.

En opinión del doctor Eduardo Úcar, presidente de Honor de la Sociedad Española de Reumatología (SER), “es fundamental la actualización de las novedades en relación con el abordaje y manejo de esta enfermedad, así como sobre las nuevas formas de tratamiento y efectos de las terapias biológicas”. Sobre todo, añade, se debe transmitir a la población la importancia de acudir cuanto antes al especialista, ya que el diagnóstico precoz logra ralentizar, en la medida de lo posible, el avance de la enfermedad y mejorar la calidad de vida del afectado.

Una de las novedades en este ámbito se centra en la suspensión de los tratamientos biológicos gracias a la remisión de la enfermedad, destaca el doctor Úcar, también presidente del Comité Organizador Local del VII Simposio de AR de la SER.

Una enfermedad muy incapacitante

En la actualidad, una de cada cuatro personas padece alguna enfermedad reumática en el País Vasco. Esto indica que más de 500.000 personas sufren en esta comunidad autónoma alguna enfermedad relacionada con el aparato locomotor.

En concreto, la artritis reumatoide cursa con dolor, rigidez, hinchazón y pérdida de la movilidad articular, y afecta especialmente a las articulaciones más móviles como las de las manos y los pies, así como muñecas, hombros, codos, caderas y rodillas. Asimismo, esta patología puede dañar otros órganos y sistemas como el pulmón, el corazón y el riñón.

“Además, la inflamación mantenida y no controlada puede acabar dañando los huesos, ligamentos y tendones que hay alrededor de la articulación, lo cual conduce a una deformidad progresiva de las articulaciones, a la pérdida de la capacidad para realizar las tareas de la vida cotidiana y a un deterioro de la calidad y de la expectativa de vida”, explica el presidente de Honor de la SER, quien destaca que “esta patología se da mayoritariamente en una población joven”.

Escasez en el número de reumatólogos

Por su parte, el doctor Calabozo indica que el País Vasco cuenta en este momento con 30 reumatólogos en el sistema público de salud, lo que equivale a un especialista por cada 70.000 habitantes. “Estas cifras se encuentran por debajo de la media, ya que desde la SER se han establecido unas recomendaciones basadas en estándares internacionales que apuntan a que al menos debería haber un reumatólogo por cada 40.000 ó 50.000 habitantes para garantizar una atención de calidad”, explica el Dr. Calabozo. Por lo que se tendría que aumentar este número, al menos, a 45 especialistas.

A juicio del Dr. Calabozo, “teniendo en cuenta la situación económica actual, es probable y comprensible que este número no sea alcanzable en un futuro próximo. Si bien, sería lo aconsejable para cubrir de forma adecuada la demanda”. De todos modos, -añade este experto- debería existir al menos un equipo de reumatólogos en cada hospital general del País Vasco.

Esta comunidad autónoma forma unos 3 especialistas en Reumatología vía MIR al año entre los hospitales de Basurto, Cruces y Donostia. “Es importante que se mantenga este número, ya que en el pasado ha resultado difícil encontrar reumatólogos”, destaca el presidente de la Sociedad de Reumatología del País Vasco.

Actualmente existe una escasez de especialistas en esta comunidad autónoma contribuyendo a un incremento en las listas de espera y a una alta presión asistencial de los profesionales de Reumatología. “Aunque la atención a los enfermos reumáticos en nuestra comunidad es buena. Se debería mejorar la relación entre el médico de familia y el especialista, puesto que una comunicación fluida puede ayudar al manejo diario de estos enfermos y a reducir las visitas al especialista”, constata.

La Fisioterapia alivia los síntomas físicos de la depresión

Con motivo del Día Europeo de la Depresión (4 de octubre), el Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas de España (CGCFE) recuerda que la Fisioterapia contribuye a aliviar los síntomas físicos de la depresión y el trastorno de ansiedad.

“Los tratamientos psicológicos ayudan a mejorar la calidad de vida de aquellas personas que sufren cualquiera de estos trastornos. Si el tratamiento psicológico se acompaña de un tratamiento fisioterapéutico que ayude a aliviar los síntomas físicos asociados a estos trastornos, la sensación de bienestar del paciente será mayor y, por tanto, su recuperación será más rápida”, ha explicado la vicesecretaria del CGCFE,María Almansa.

“Los tratamientos de fisioterapia mediante realización de ejercicio físico mejoran la calidad de vida, la salud y el bienestar de quienes la padecen. La evidencia científica demuestra que el entrenamiento con ejercicios y el aumento de la actividad física lleva a la reducción de la depresión y la ansiedad, a la mejoría de la función física y cognitiva, así como a facilitar los cambios de conductas y de los estilos de vida”, ha añadido Almansa.

El tratamiento de Fisioterapia ante la depresión incluye actividad física, ejercicios, equilibrio, reeducación postural y del movimiento, manejo del dolor agudo y crónico, técnicas de relajación, hidroterapia, masoterapia y terapia manual, biofeedback, ergonomía, equinoterapia, terapia de conciencia corporal, terapia psicomotora, estimulación basal, estimulación multisensorial.

Otros tratamientos fisioterapéuticos son la terapia craneosacral, la inducción miofascial, la reeducación postural o la osteopatía. Todas ellas van encaminadas a mejorar el estado físico del paciente que revertirá en una mejora de su estado anímico y emocional.

DEPRESIÓN Y FISIOTERAPIA

La ansiedad y la depresión son los trastornos psicológicos de mayor prevalencia en la sociedad actual. La depresión es una de las principales causas de discapacidad laboral en España. Se trata de una enfermedad que, sobre todo, afecta a ancianos y a mujeres, aunque el estrés que padecemos en la actualidad ha hecho que la media de edad de las personas que la sufren se haya adelantado diez años.

Ambos trastornos se caracterizan por una sintomatología psicológica que se acompaña normalmente de síntomas físicos, como la retracción e hipertonía muscular, rigidez, taquicardia, cefaleas, mareos, dolor, dificultades respiratorias… todo ello producido por el aumento de la actividad del sistema nervioso simpático.

Los pacientes con depresión suelen percibir el dolor de una manera más intensa. Por ello, muchos de los pacientes que la padecen acuden al Fisioterapeuta aquejados de dolor de espalda pero desconociendo que padecen depresión.