Las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad respecto a la utilización de los nuevos anticoagulantes orales no se están cumpliendo en algunas comunidades autónomas, lo que está generando “inequidades no justificadas” en el Sistema Nacional de Salud en el acceso a estas terapias innovadoras. Así lo ha puesto de manifiesto un ‘Jurado popular’ compuesto por destacadas personalidades del mundo sanitario, que ha presentado hoy en Madrid un informe sobre la situación del tratamiento anticoagulante en España, en el curso de un Desayuno de Europa Press.
El documento de este ‘Jurado Popular’, presidido por el doctor Alfonso Castro Beiras, jefe del Servicio de Cardiología del Área del Corazón del Complexo Hospitalario Universitario de a Coruña; y compuesto porJulio Sánchez Fierro, abogado y miembro de la Asociación Española de Derecho Sanitario; Cristina Avendaño, presidenta de la Sociedad Española de Farmacología Clínica; Alejandro Toledo, presidente de la Alianza General de Pacientes, y José Luis de la Serna, director del Área de Salud del periódico El Mundo, es fruto de una jornada de trabajo, organizada por la RedLa salud de paciente, por delante, con la colaboración de la compañía Bayer, en la que expertos de diversas especialidades médicas, asociaciones de pacientes y representantes de las Administraciones sanitarias estatal y autonómicas abordaron diversos dilemas en torno al paciente anticoagulado, analizando su situación desde un punto de vista clínico, profesional, económico e incorporando la visión del propio paciente.
Este documento forma parte de las iniciativas de la Red,conformada, a finales del año pasado, por más de 20 expertos entre cardiólogos, neurólogos, hematólogos, médicos de familia, geriatras, farmacólogos, profesionales de enfermería, gestores y organizaciones de pacientes que, ante la situación de desigualdades y recomendaciones de uso dispares entre las diferentes comunidades autónomas españolas en torno a la incorporación de los nuevos tratamientos anticoagulantes, se reunieron con el objetivo común de homogeneizar la práctica clínica y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Durante el Jurado Popular se debatieron las cuestiones relativas al cumplimiento y la adherencia al tratamiento de los nuevos anticoagulantes orales, el papel del Informe de Posicionamiento Terapéutico del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y su implementación en las diferentes comunidades autónomas, el coste efectividad de los fármacos en relación al impacto que pueden tener sobre el Sistema Nacional de Salud y la necesidad del paciente a que se garantice su derecho a ser informado de las opciones terapéuticas disponibles y a que no se vea afectado por las desigualdades territoriales en cuanto al acceso a los nuevos tratamientos.
De lo escuchado y debatido en la reunión, los miembros del ‘Jurado’ elaboraron un ‘veredicto’, del que destacan las siguientes CONCLUSIONES (Documento completo):
ü La evidencia científica respalda que los nuevos anticoagulantes orales son, al menos, tan eficaces y seguros como los anticoagulantes orales clásicos en la prevención del ictus y otros embolismos relacionados con la fibrilación auricular no valvular.
ü Un tercio de los pacientes que reciben la terapia ‘clásica’ no alcanza un control adecuado.
ü En el Informe de Posicionamiento Terapéutico del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (IPT -última versión en diciembre de 2013-) se recogen las indicaciones en las que se deben utilizar éstos fármacos, sobre todo en aquellos pacientes con mala respuesta al tratamiento clásico. El jurado considera a este grupo de pacientes candidatos “prioritarios” a nuevas opciones terapéuticas.
ü Pese a estar definidos en el IPT, en la práctica clínica existen deficiencias en la identificación de los pacientes que cumplen los criterios de “prioridad”.
ü Algunas comunidades autónomas tienen establecidos criterios adicionales y heterogéneos que podrían desviarse de los objetivos del IPT
ü Se detecta insuficiente información y motivación por parte de médicos y pacientes para modificar la situación de los pacientes prioritarios debido a una inercia terapéutica que se considera necesario modificar.
ü Existe una amplia variabilidad de los procesos clínico-asistenciales en la accesibilidad, control y seguimiento del tratamiento anticoagulante que genera inequidades no justificadas en el sistema sanitario.
Además, una vez identificadas estas carencias, el jurado plantea las siguientes RECOMENDACIONES:
ü Son necesarios nuevos modelos tanto del proceso asistencial, que permita un acceso al tratamiento de los pacientes prioritarios, como de gestión de dicho proceso, que implique de forma conjunta y homogénea al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y las Comunidades Autónomas. Ambos deberían ser medibles y se ha de contar con registros e indicadores.
ü Se han de definir procesos integrados y de calidad asistencial para la atención y el seguimiento del paciente con tratamiento anticoagulante de carácter multidisciplinar y potenciar la información y la educación del paciente.
ü El ‘Jurado’ insta a los profesionales médicos a mejorar la identificación y reconocimiento de los pacientes “prioritarios” para tratamiento con NACO y a facilitar la utilización de este tratamiento como indicador de calidad de su práctica clínica.
Según el presidente del Jurado, el doctor Alfonso Castro Beiras, hay dos aspectos a destacar en el veredicto: el primero, “la necesidad de desarrollar procesos integrados de atención a los pacientes con fibrilación auricular no valvular”, una arritmia cardiaca frecuente que condiciona a quien la sufre un mayor riesgo de experimentar un ictus embólico, patología cerebrovascular que puede prevenirse con anticoagulación. Un porcentaje considerable de estos pacientes no está bien controlado con el tratamiento anticoagulante clásico o no tiene acceso al mismo y sería candidato prioritario a los nuevos anticoagulantes. Sin embargo, no siempre se identifica de forma eficaz a estos candidatos: “Son pacientes que son vistos en distintos ámbitos del sistema sanitario: atención primaria, atención especializada y hematología y es necesario que haya un proceso de continuidad, en el sentido de que el paciente aun cuando esté en cualquier punto del sistema, esté controlado y se esté tomando adecuadamente la medicación y, por lo tanto, reciba un tratamiento que evite que tenga un proceso de embolia cerebral”.
El segundo aspecto destacable, en opinión del presidente del Jurado, es instar a las comunidades autónomas a que mantengan el criterio de uso para los nuevos anticoagulantes orales establecido por el Ministerio de Sanidad, e instar a éste a que introduzca en próximos informes de posicionamiento terapéutico las nuevas recomendaciones de uso de estos fármacos “a medida que se vaya teniendo nueva evidencia científica y datos de la práctica clínica para que más pacientes puedan beneficiarse adicionalmente de las nuevas opciones terapéuticas”.
Durante la presentación del informe se ha visionado un vídeo en el que varios pacientes narran su historia de lucha y superación tras verse afectados por un ictus y sus miedos a sufrir un nuevo evento. Historias reales que dan dimensión a la necesidad de garantizar una prescripción comprometida y razonada con el paciente que brinde a los candidatos a un tratamiento anticoagulante la opción terapéutica que mejor preserve su salud y calidad de vida.
Importancia del tratamiento anticoagulante: los pacientes prioritarios
En España existen aproximadamente 800.000 pacientes con tratamiento anticoagulante para prevenir tromboembolismos venosos y arteriales y se estima que uno de cada tres de estos pacientes anticoagulados con la medicación clásica (los fármacos antivitamina K) no alcanza un buen control terapéutico y está expuesto a un mayor riesgo de ictus u otros embolismos y de hemorragias graves.
En nuestro país se producen anualmente en torno a 100.000 ictus, de los cuales hasta 25.000 episodios se asocian a la fibrilación auricular no valvular. A pesar de las recomendaciones de utilización de las nuevas opciones terapéuticas que recoge el Ministerio de Sanidad en estos casos, el ritmo de introducción de los NACO en España es claramente inferior al observado en la mayoría del resto de países europeos. En nuestro país apenas llega al 9%, mientras que en otras naciones como Francia o Alemania superan el 22%.
El doctor José María Lobos, coordinador del Grupo de Enfermedades Cardiovasculares de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC) y coordinador de la Red, afirma que para ese grupo de pacientes considerados prioritarios a un cambio de tratamiento “las nuevas opciones terapéuticas presentan una relación beneficio-riesgo favorable”. Y apunta que los factores a destacar son “que su eficacia terapéutica es homogénea a lo largo del tiempo, aportando una mayor seguridad en la reducción de hemorragias intracraneales (la complicación más grave), así como una gran reducción en las interacciones con medicamentos, alimentos, y su mayor comodidad de uso, ya que la monitorización del INR no es necesaria”.
Como se recoge en el informe del Jurado Popular, en España la prescripción de los nuevos anticoagulantes orales está restringida en algunos niveles asistenciales y especialidades médicas y no hay homogeneidad en los criterios de uso y de inicio de tratamiento en las diferentes comunidades autónomas. Para el doctor José Ramón González Juanatey, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela y coordinador de la Red La salud del paciente, por delante, “se ha creado una inercia negativa al cambio bajo el pretexto del contexto económico actual, que puede ser un grave error a corto y largo plazo, ya que la prevención de ictus, más aún en estos pacientes de elevado riesgo, es altamente coste-efectiva”. En su opinión, hay motivos adicionales: “los profesionales no hacemos uso de las posibilidades de aplicación que nos da la normativa, las posibilidades de uso que se recogen en el informe de posicionamiento terapéutico. Es necesario seguir trabajando para continuar eliminando las dificultades que encuentran los pacientes a la hora de acceder al tratamiento y conseguir que la homogeneización en el uso de los NACO sea una realidad en todo el Sistema Nacional de Salud”.