Facilitar la elección del tratamiento
que mejor se adapte a la enfermedad específica de cada paciente es uno de los objetivos
prioritarios de la Medicina
Personalizada. Sin embargo, su
creciente implantación en la práctica asistencial está provocando una evolución
extraordinaria que supera el propio ámbito de la salud.
En el marco de un Seminario de prensa, organizado por el Instituto Roche y que ha convocado a más de una veintena de medios
de comunicación españoles, se han revisado los retos, esperanzas y dificultades que están surgiendo a partir de los
cambios provocados por una nueva forma de concebir la salud y la enfermedad
que se basa, fundamentalmente, en los avances en Genómica.
En este foro, y desde una perspectiva
multidisciplinar, se han evaluado no solo las consecuencias que tiene para el paciente una medicina más precisa,
dirigida y predictiva, sino también sus
repercusiones en otras esferas tan importantes como la investigación,
aprobación y financiación de nuevos fármacos, la gestión de los recursos
sanitarios, la sostenibilidad del
Sistema Nacional de Salud, el impacto económico o los nuevos
desarrollos jurídicos en el estudio del genoma y su aplicación en la clínica.
Y, como modelo a
analizar, se ha revisado el ejemplo de
Andalucía, evaluándose tanto la estrategia andaluza de I+D+i en Biomedicina
como la metodología y los criterios que se siguen en esta Comunidad para
evaluar medicamentos y tecnologías sanitarias innovadoras.
Evaluar e
incorporar la innovación
Para Federico Plaza, Responsable del Área de
Government Affairs en Roche Farma España, “Medicina
personalizada e innovación son actualmente dos realidades que caminan
necesariamente de la mano”. A su juicio, “sin innovación no es posible cambiar el modelo tradicional de
ensayo-error que se ha seguido hasta ahora en el manejo de muchas
enfermedades”.
Pero esa innovación es cara y, además, debe
superar numerosas trabas antes de situarse como una opción real y asequible
para todos los pacientes. Según ha desatacado Federico Plaza, “los pacientes han de poder beneficiarse de las nuevas terapias, que
cada vez se dirigen con más precisión a aquellos grupos de población en los que
su impacto es realmente relevante”.
En esta línea, la
Dra.
Ana Lluch, Jefa
del Servicio de Hematología y Oncología del Hospital Clínico Universitario de
Valencia,
propone una serie de medidas para optimizar los
tratamientos que se están aplicando en la actualidad, así como para implementar
la investigación clínica con el fin de trasladar sus beneficios lo más
rápidamente a los pacientes. Entre ellas, recomienda que “las Administraciones responsables de la sanidad pública pongan los
medios y recursos necesarios para que el coste farmacéutico no sea la excusa
que posibilite la existencia de discriminaciones entre los pacientes”;
además, , “debe darse un decidido apoyo
y reconocimiento a los grupos investigadores cooperativos existentes y se
impone que en los hospitales se creen o
se refuercen equipos multidisciplinares para potenciar la individualización
de los tratamientos y que sean capaces de auditar
sus resultados”.
Todo esto, , puede
hacerse asegurando la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud. Como ha
indicado Federico Plaza, “ya tenemos ejemplos de compañías innovadoras que pueden demostrar con datos que la renovación
de su portfolio por moléculas más avanzadas no implica necesariamente un
impacto presupuestario desfavorable para el SNS y sí, en resultados en salud”.
Según se ha puesto de relieve en este Seminario,
todo aquello que facilita la precisión diagnóstica y sirve para tomar
decisiones de salud adecuadas es útil y beneficioso. “Todo lo que aporta valor no solo es compatible sino necesario para la
sostenibilidad del sistema de salud”, según el Dr. Alfonso Castro Beiras, Director del Área del Corazón del Complejo
Hospitalario Universitario de A Coruña, para quien no cabe duda que “la Genómica indudablemente añade valor si se usa adecuadamente”. Y es que, según ha
indicado este cardiólogo, “el coste de las
pruebas genéticas es cada vez menor y, por ello, la combinación de su alto valor,
menor coste y uso adecuado ayudará a la sostenibilidad del sistema sanitario”.
El paradigma
oncológico
Si existe un campo de la Medicina en el que más
se han notado los avances registrados a nivel de la investigación traslacional
y la genómica, éste es el de Oncología. “Cuando volvemos la vista
atrás nos invade un sentimiento de vértigo al evidenciar el largo camino
recorrido y los enormes avances que se han llevado a cabo”, ha reconocido la Dra. Ana Lluch, quien ha asegurado que “nos hallamos en el momento adecuado para implementar una medicina
molecular personalizada”.
La secuenciación
completa del genoma ha supuesto un verdadero hito en la investigación en cáncer, facilitando el conocimiento de
los mecanismos genéticos que subyacen en el origen y desarrollo de los tumores.
Pero, además, los constantes e
inagotables avances en materia genética
han logrado introducir nuevas herramientas en la investigación oncológica.
En los
últimos años, los progresos que han
acontecido en este campo han permitido identificar los mecanismos genéticos y
moleculares que causan la transformación celular maligna, y han abierto las puertas a la utilización de nuevos biomarcadores
predictivos y pronósticos, así como al tratamiento molecular del cáncer.
“Ahora se sabe que el
cáncer es un conjunto de enfermedades que se caracterizan por el crecimiento
incontrolado a partir de una sola célula. Este crecimiento se origina como
consecuencia de mutaciones de nuestro material genético, que afecta a genes que
son responsables del crecimiento celular”, explica la Dra. Lluch, para quien “el
cáncer es una enfermedad compleja que comprende entidades clínicas, morfológicas y moleculares muy
diferentes”.
En la última década,
paralelamente a los esfuerzos por clasificar el cáncer por sus características
biológicas mediante estudios moleculares, se
ha profundizado en el conocimiento de las vías de señalización que rigen los
procesos de formación, mantenimiento y crecimiento del tumor. Con ello se ha
contribuido al desarrollo de fármacos
que actúan en la diana molecular responsable de la neoplasia.
Así, se ha pasado de los tratamientos clásicos citotóxicos, como es la
quimioterapia (cuyo fin último es la destrucción de la célula tumoral al
producir importantes alteraciones en el ADN o en los microtúbulos) a otros
tratamientos dirigidos contra los mecanismos moleculares aberrantes (dirigiendo
específicamente la terapia contra las células malignas y su microambiente); esto ha hecho del tratamiento contra el
cáncer un procedimiento menos tóxico y altamente efectivo. “Esto es
realmente Medicina Personalizada o de Precisión”, ha apuntado la oncóloga del Hospital Clínico Universitario
de Valencia.
“Balas
mágicas” contra el cáncer
Ha pasado poco más de un siglo desde que, en 1901, el
premio nobel alemán Paul Ehrlich enunciase la conocida teoría de la “bala mágica” en la que se refería a las cualidades
que debería poseer un buen fármaco antibiótico. Según esta teoría, un tratamiento de quimioterapia sería
tanto más eficaz cuanto más se pareciese a una bala mágica capaz de identificar
y atacar únicamente el objetivo o “target” para el cual se administraba,
dejando indemne el resto de tejidos sanos del organismo, lo que reduciría su
toxicidad sin comprometer su eficacia.
Siguiendo esta filosofía, la terapia contra el cáncer ha experimentado
un proceso de selección y desarrollo de nuevos fármacos cada vez más dirigidos
frente a un objetivo concreto, buscando respetar al máximo la célula sana.
De hecho, cada vez se están
desarrollando más compuestos contra distintas proteínas y receptores presentes,
ya no sólo en la membrana de la célula tumoral sino también en citoplasma y núcleo, consiguiendo la alteración y a
veces detención de vías de señal muy importantes para la supervivencia del
tumor. Estos nuevos fármacos contra las
vías de trasducción de señal o contra enzimas implicadas en la replicación del
ADN o en la mitosis están empezando a arrojar resultados muy positivos en
estudios fase I y se espera que en los próximos años den el salto a la cama del
paciente.
Más de 800 fármacos para el cáncer se encuentran en estos momentos
en distintas fases de desarrollo clínico, si bien la tasa de éxito
suele ser limitada. Para solucionar este problema, a juicio de la Dra. Lluch, “debe realizarse un esfuerzo de colaboración
entre investigadores, clínicos, bioestadísticos, reguladores, pacientes y la
industria, quienes deberían encontrar un consenso alrededor de un objetivo
común: traducir los conocimientos sobre la
biología del cáncer en productos clínicamente útiles, más seguros y más
eficaces para los pacientes”. Pero además, para optimizar el desarrollo y
aprobación del uso de los tratamientos dirigidos, exige esta experta, “es necesario adecuar una metodología de
investigación clínica a las características de estos nuevos fármacos”.
Con todo, y atendiendo a los enormes
cambios introducidos en el tratamiento del cáncer que han ocurrido hace
relativamente poco tiempo, “se espera a
corto plazo un importante incremento de las opciones terapéuticas y, con ello,
una evidente ganancia de supervivencia para nuestros pacientes”, según la
Dra.
Ana Lluch. Eso sí, advierte, “un aspecto crucial es la forma en que
deberían seleccionarse los pacientes y cuáles son de los que se espera,
específicamente, que vayan a beneficiarse de un tratamiento dirigido mediante
la caracterización adecuada de un biomarcador predictivo validado”.
Medicina
dirigida…al corazón
También la Cardiología se ha subido, en los últimos años, al
tren de la Medicina Personalizada. Para el Dr. Alfonso
Castro Beiras, Director del Área del Corazón
del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, “la enfermedad cardiovascular (ECV) es un escenario donde los
test genéticos se encuentran en un papel de maduración clínica avanzada”, aunque “los
progresos son más discretos en aquellas enfermedades poligénicas, con carga
hereditaria pero en las que tienen una contribución importante los factores
ambientales y los hábitos personales y sociales”.
La utilidad en el momento actual de las pruebas genéticas en la
ECV se encuentra principalmente en aquellas condiciones o enfermedades de alto
riesgo de muerte súbita, de carácter mendeliano, en las que su identificación precoz
permite establecer medidas para evitar desenlaces letales. Entre ellas, se
incluyen la miocardiopatia hipertrófica, y dilatada, la displasia arritmogénica,
el síndrome de QT largo, el aneurisma de aorta y algunas formas de infarto de
miocardio prematuro.
Además el conocimiento
obtenido a través de la identificación de genes asociados con condiciones
mendelianas está conduciendo a descubrimientos de vías patogénicas que orientan
a mecanismos que aportarán nuevas posibilidades de tratamiento. “Ha surgido una comunicación bidireccional
entre los clínicos y los laboratorios de genética, que va generando un flujo de información importante para la
aplicación clínica”, según el cardiólogo gallego.
Entre las iniciativas
de investigación traslacional en el ámbito de la Cardiología, el Dr.
Castro Beiras señala la Red de
Investigación Cardiovascular del Instituto Carlos III y la creación de un
Centro de Cardiopatias Familiares (CSUR), que requiere la acreditación de
las unidades clínicas que reúnen requisitos para ser referencia para esta
patología.
Pero también la
incorporación de recursos de Medicina Personalizada se ha hecho patentes en los
servicios asistenciales. “En los
hospitales con servicios terciarios de Cardiología se han ido incorporando
estos recursos para orientar el diagnóstico, pronóstico y como ayuda en la toma
de decisiones terapéuticas”, ha asegurado el Dr. Castro Beiras.
Repercusiones
legales
Además de las implicaciones
sanitarias, desde el punto de vista legal también está teniendo una importante
repercusión. En la última
década se ha diseñado el marco jurídico para la realización de análisis
genéticos. La regulación es sectorial, según la finalidad
que persigan y el contexto en el que se realicen.
En
el ámbito de la Medicina Personalizada, para Pilar
Nicolás, investigadora de la Cátedra Interuniversitaria de Derecho y Genoma
Humano de la Universidad de Deusto/Universidad del País Vasco, “la regulación se ha basado
principalmente en la garantía de los derechos de los pacientes:
el respeto a la autonomía y a la intimidad han sido pilares fundamentales”. En
este sentido, ha afirmado , “en relación con la protección de los derechos de
los pacientes existe una regulación
suficiente, aunque quizás falta desarrollar cuestiones técnicas relativas a la
formación y acreditación de los profesionales”.
La evolución de la legislación, tanto
nivel nacional como internacional, ha ido en paralelo a los avances registrados.
En el año 2003 se aprobó la “Declaración
Internacional sobre los Datos Genéticos Humanos de la UNESCO”, que supuso
un punto de inflexión. Desde entonces, destaca la publicación de “Recomendaciones del Consejo de Europa”
sobre el diagnóstico genético clínico, sobre utilización de muestras en
investigación y sobre la incorporación de la genética en la práctica clínica.
En
España, según Pilar Nicolás, “la Ley
14/2007 de Investigación Biomédica ha supuesto un hito en la regulación de los
análisis genéticos”. También se han publicado otros textos con relevancia
en la evaluación de esta actividad por parte de los Comités de Ética.
En
cuanto a los principales retos
pendientes en este ámbito, “desde la perspectiva estrictamente jurídica es imprescindible identificar claramente el
marco normativo aplicable cuando los proyectos de investigación sean
internacionales y cuando los diagnósticos se realicen en colaboración con
centros o profesionales extranjeros; clarificar el impacto del Reglamento Europeo de Protección de Datos
(ahora en tramitación); analizar las repercusiones
del ofrecimiento directo a los consumidores de pruebas genéticas; proyectar
el marco normativo (o adaptarlo, si fuera necesario) a la aplicación de nuevas
herramientas que permitan de una forma más fiable, rápida y asequible el
análisis del genoma completo”. ¿De quién es esta cita?
La visión del
paciente
Para el paciente, la Medicina Personalizada supone una puerta a la
esperanza. Según Felisa Gordero, paciente oncológica que ha participado en
este seminario, “las expectativas que
despierta este nuevo abordaje son grandes e ilusionantes”; sin embargo, reconoce, “veo difícil la aplicación generalizada
y la normalización de este tipo de terapias en nuestro actual sistema de
salud”; entre otros motivos, “las dificultades económicas y la falta de una
política sanitaria pública con planificación a largo plazo van a complicar
mucho su implantación generalizada”.
En este contexto, una de las principales quejas de los
pacientes se basa en el desconocimiento que hay sobre Medicina Personalizada.
“Los pacientes, en general, no tenemos una idea clara de lo que es, ni siquiera
aquellos que la están recibiendo”, según Felisa Gordero. Por supuesto,
muchísimo menos conocen los conceptos básicos que se asocian con este tipo de
Medicina.
Atendiendo a su
experiencia personal, Felisa ha asegurado que en el manejo de su enfermedad oncológica
ha experimentado importantes cambios positivos en los últimos años. Según
confiesa, “soy consciente de los
beneficios y de las ventajas de estar disfrutando de una terapia personalizada.
Esto me da seguridad, tranquilidad y me hace sentir un profundo agradecimiento
a todos los que la están haciendo posible: médicos, enfermeras, farmacéuticos,
investigadores, laboratorios...”.
Este Seminario ha incluido en
su tramo final el contrapunto de los medios de comunicación como parte
necesaria y fundamental en que los avances en esta materia lleguen a la
sociedad en general y a los médicos y pacientes en particular.
“Han sido diez años de avances en el desarrollo e implantación de la Medicina Personalizada, en los que el Instituto Roche ha ido marcando el ritmo”,
como ha asegurado su Director, el Dr. Jaime
del Barrio.
Los avances tanto en Diagnóstico
como en Tratamiento, nos permiten poder hablar en este momento no sólo de
Medicina Personalizada, sino también de Medicina, predictiva preventiva,
participativa. El mayor reto es el de encontrar un entorno favorable a su
desarrollo e implantación, lejos de barreras en el acceso a la Innovación y con
un asentamiento consolidado en la Sociedad, encontrando un equilibrio entre
estos avances imparables y la sostenibilidad de nuestro sanitario, es
importante un trabajo conjunto y
permanente entre industria innovadora, Administración, profesionales
sanitarios, pacientes y ciudadanía en general.
Según Del Barrio, “Cuando hace
diez años empezamos con actividades, grupos de trabajo, elaboración de
consensos, edición de materiales, seminarios, cursos, etc. alrededor de una
visión, la Medicina Personalizada, no podíamos imaginarnos la realidad en la
que se ha convertido en este momento” tanto profesionales como pacientes ya
están sintiendo los efectos de la Medicina Personalizada aunque como se ha visto
en este Seminario también queda mucho por hacer y en ese sentido, como también
han reconocido ponentes y asistentes, es fundamental el papel del Instituto
Roche.
