El Hospital Regional de Málaga pone en marcha un taller de educación sanitaria para personas con traqueotomía y para sus familiares

Profesionales de Enfermería del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Regional de Málaga han puesto en marcha un taller de educación sanitaria dirigido a personas hospitalizadas a las que se les ha realizado una traqueotomía y a sus familiares. El objetivo de esta actividad es formar al paciente en su autocuidado para lograr un mayor grado de autoestima e independencia, a través del aprendizaje en el manejo de la cánula de traqueotomía en el domicilio, con el apoyo de sus familiares.
El taller es impartido por enfermeros del servicio de Otorrinolaringología y se ofrece tanto a pacientes durante su estancia hospitalaria, una vez valorados por el personal de Enfermería, como a sus cuidadores. Esta actividad complementa y amplía la labor de formación e información a las personas ingresadas que el personal de Enfermería realiza en planta.
Las traqueotomías pueden ser permanentes o temporales y, entre las causas más frecuentes por las que se realiza una intervención de este tipo, destacan patologías como los tumores de laringe y edemas de glotis. También se realiza una traqueotomía en algunos procesos en los que el paciente ha necesitado ventilación mecánica durante un tiempo prolongado.
En el taller se enseña al paciente cómo manejar, cambiar y limpiar la cánula, así como a aspirar secreciones bronquiales. Se dan recomendaciones sobre una dieta adecuada (rica en fibra, de fácil masticación y con abundancia de líquidos); cómo adaptarse al cambio físico que provoca la nueva situación; cómo administrar oxígeno y medicación inhalada a través de la traqueotomía; y cómo evitar factores nocivos, como el tabaco, entre otras cuestiones.
Además, la enfermera resuelve posibles dudas que puedan tener los pacientes y les informa sobre recursos disponibles para la rehabilitación de la voz, tanto dentro del sistema sanitario público, como externos, como a través de las asociaciones de pacientes que ofrecen estos servicios.
La experiencia de los profesionales y la bibliografía científica ponen de manifiesto que la educación sanitaria de los pacientes disminuye su estancia hospitalaria al estar entrenados en los cuidados que precisan y poseer un mayor control de posibles efectos adversos.
Medio centenar de pacientes que precisan traqueotomía ingresan al año en la unidad de hospitalización de Otorrinolaringología, los cuales, junto a sus cuidadores son candidatos para participar en el taller.
Esta actividad se integra en la ‘Estrategia para los Cuidados en la Andalucía del siglo XXI’ desarrollada por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, a través de líneas de acción como la educación precoz sobre autocuidados al alta, durante los procesos de hospitalización.

El adecuado control de los conflictos de valores debe ser un indicador de calidad dentro de las instituciones sanitarias

"Los profesionales sanitarios no sólo deben tener en cuenta los hechos clínicos para tomar buenas decisiones, sino que también han de fijarse en los valores de los pacientes", ha apuntado el profesor Diego Gracia, catedrático de Historia de la Medicina en la Universidad Complutense de Madrid y presidente de la Fundación de Ciencias de la Salud, durante una conferencia magistral pronunciada en Centro Médico Teknon en Barcelona, con el objetivo de formar a los profesionales sanitarios de tan prestigiosa institución sanitaria en el manejo de los problemas éticos que pueden ir surgiendo durante su quehacer diario. "Esto incrementará la calidad asistencial y la satisfacción de pacientes y profesionales".
La enseñanza de la bioética como método de deliberación ante posibles conflictos de valores en el entorno sanitario "supone un cambio de estilo en el ejercicio clínico que poco a poco se va difundiendo entre nuestros profesionales sanitarios", según el experto. Precisamente, ésta es una de las principales tareas formativas de la Fundación de Ciencias de la Salud, cuyos cursos de Bioética gozan ya de un reconocido prestigio dentro de nuestro territorio. "Entre los procesos de calidad de una institución sanitaria tiene que estar el control de los valores y de los conflictos que surgen entre ellos". En este contexto, una de las herramientas fundamentales de la bioética es la comunicación, que es clave en la relación médico-paciente.
"Los sistemas sanitarios deberían centrarse cada vez más en el paciente o usuario", según comenta el profesor Gracia. Sin embargo, "dicho protagonismo exige cierta formación por su parte para poder expresar correctamente sus necesidades y entrar así en el juego de la deliberación con el profesional sanitario". El experto aboga por que esa formación se inicie en la propia escuela y continúe en el ámbito sanitario, de tal manera que forme parte de la relación clínica. "Las técnicas de la bioética pueden contribuir enormemente a la educación sanitaria de los pacientes". Entre otros objetivos, el proceso de deliberación entre el médico y el paciente "debe enseñar a este último a discernir lo verdadero de lo falso dentro de la enorme cantidad de información que recibe".
En definitiva, se trata de ir incrementando cada vez más la autonomía del paciente. Precisamente, herramientas como el consentimiento informado o las directrices previas están contribuyendo a la consecución de este objetivo de manera importante y "ya constituyen importantes criterios de calidad dentro de las propias instituciones sanitarias", señala. Los comités de ética conforman otro instrumento de ayuda para la toma de decisiones ante conflictos de valores complejos. Por último, sobre la futura ley de muerte digna que prepara e Gobierno, el experto ha dicho que "es de esperar que se tome como modelo la normativa andaluza, pues es tremendamente prudente". Se trata de "dar seguridad jurídica a los médicos en la aplicación de unas prácticas que forman parte del buen arte médico y que para nada tienen que ver con la eutanasia".

Debate sobre la planificación sanitaria en España

Valladolid acoge hoy la Jornada "Planes de Salud: Perspectivas", organizado por la Junta de Castilla y León, con la colaboración de MSD "Con el objetivo de revisar la situación actual y las líneas actuales y futuras de los planes y estrategias de salud en diferentes Comunidades Autónomas españolas, su relación con las estrategias del Sistema Nacional de Salud así como las estrategias europeas", afirma Elisa Borrego, Gerente de Relaciones Externas de MSD.
El acto cuenta con la intervención de responsables de la Planificación y Ordenación Sanitaria que se reúnen para debatir el futuro de la salud de nuestro país. Los representantes proceden de Valencia, Andalucía, Castilla La Mancha, Madrid, Cataluña, Extremadura, País Vasco, Galicia y Asturias. La primera de las mesas ha comenzado con la intervención de Dña. Ana Hernando Monge, Directora General de Planificación, Calidad, Ordenación y Formación de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, quien asegura que en la actualidad se convive en España con 14 planes de salud y más de 100 estrategias de salud sobre enfermedades prevalentes que suponen una carga socioeconómica.
"Hoy nos hemos reunido responsables de Planificación y Ordenación Sanitaria de las distintas Comunidades Autónomas para plantear la posibilidad de avanzar hacia planes integrales de salud que vayan más allá de las fronteras de una única comunidad, sobre todo si tenemos en cuenta que la mayoría de los problemas que afectan a los ciudadanos, son comunes", asegura Dña. Ana Hernando. Otro tema importante que se va a tratar en esta reunión es la puesta en común de la ejecución de la planificación sanitaria, en este sentido, asegura que "existe la necesidad que desde el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad se consignen créditos finalistas destinados a sufragar las estrategias de salud del SNS, las cuales se denominan ya Planes de Salud de III Generación".
A lo largo de varias mesas redondas se presentarán experiencias desarrolladas en Comunidades Autónomas, se analizará los costes en planificación sanitaria; las estrategias sanitarias regionales; se evaluarán resultados en planes y estrategias sanitarias, entre otros temas. El objetivo final es buscar a través de los Planes de Salud fomentar un enfoque holístico que equilibre los aspectos de prevención y promoción de la salud junto a los aspectos asistenciales.
Por su parte, Elisa Borrego, asegura que "desde nuestra Compañía nos involucramos con encuentros como éstos en los que decisores políticos someten a debate las pautas a tener en cuenta a la hora de identificar y planificar los planes de salud. Esta jornada va dirigida a profesionales de los Servicios Centrales de la Consejería y de la Gerencia Regional de Salud, a directivos y gestores de las Áreas de Salud, de Atención Primaria y Atención Especializada, de los Servicios Territoriales de Sanidad, y a profesionales del Sistema de Salud relacionados con la planificación sanitaria".

**Foto De derecha a izquierda:
Dña. Ana Hernando Monge, Directora General de Planificación, Calidad, Ordenación y Formación de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León,
D. José Manuel Fontsare, gerente regional de SACYL, Dña. Elisa Borrego, Gerente de Relaciones Externas de MSD

Las nuevas Técnicas de selección de espermatozoides logran una eficacia superior al 40%

"Los métodos actuales de selección espermática para conseguir un embrión de buena calidad ofrecen una tasa de eficacia de más del 40 por ciento y además, tienen un bajo impacto sobre la calidad del ADN". Esto afirmó el doctor Jaime Gosálvez, catedrático de Genética de la Universidad Autónoma de Madrid, en el marco del IV Simposio Internacional de Reproducción Asistida, que se celebra en Madrid.
Las técnicas de selección de espermatozoides se basan en criterios subjetivos sobre su morfología, estado de maduración, movilidad y calidad de la molécula de ADN. "Estas técnicas son una gran esperanza para parejas que llevan años en tratamiento, ya que al descartar los espermatozoides con defectos de ADN se reducen las posibilidades de utilizar aquellos con defectos genéticos, es decir se aumenta así la posibilidad de llevar un embarazo a término", explica.
Actualmente, existen numerosas técnicas de selección espermática en las unidades de reproducción asistida. "Son utilizadas de manera habitual e Incluyen desde modelos basados en rescatar aquellos espermatozoides que ‘nadan mejor’ en un medio artificial, a otras que se basan en la capacidad diferencial que tienen los espermatozoides de depositarse en estratos diferentes tras una centrifugación realizada también en un medio artificial", apunta el experto.
Para garantizar que los espermatozoides que se van a elegir son óptimos, "se realizan otras acciones mucho más selectivas tales como, reacciones específicas con anticuerpos para eliminar el daño en el ADN, selección por presencia actividades enzimáticas tales como la hialuronidasa, selección por criterios morfológicos utilizando microscopía de alta o baja resolución o bien de refrigencia, etc.", explica. Así, "cada vez contamos con tecnología más eficiente que permite visualizar espermatozoides con mayor precisión para descartar los que presentan defectos morfológicos y de calidad de ADN y elegir los mejor dotados para la fecundación".
En este sentido, según explica el experto "en las últimas investigaciones que hemos realizado y que vamos a presentar en el simposio, hemos comprobado que los espermatozoides seleccionados tras la segunda eyaculación son de mejor calidad seminal que en la primera, ya que hemos comprobado que la cantidad de ADN dañado en la segunda recogida puede llegar a ser cuatro veces inferior a la del primer eyaculado".

-El reto es mejorar la eficacia
El análisis de la calidad de la molécula de ADN sólo se podía realizar con concentraciones muy altas de espermatozoides, pero las nuevas técnicas permiten hacerlo con cantidades menores. "Ello hace que esta metodología esté especialmente indicada en el caso de varones cuya calidad o cantidad seminal es deficiente o en aquellos que por diversas causas tienen problemas de eyaculación", detalla el experto. Pero "cuando comprobamos que no hay más remedio, que todos los espermatozoides están dañados, el paciente debe acudir a bancos de semen. Lógicamente este es el último recurso, pues la mayor parte de las parejas que acuden a un centro de reproducción asistida quieren tener un hijo biológico", matiza.
El desarrollo de las técnicas de reproducción asistida ha ido en aumento en los últimos años, de forma que se han ido introduciendo nuevas técnicas de selección de espermatozoides que mejoran el éxito de este tipo de tratamientos. Según explica el doctor Pedro Caballero, presidente de la Fundación Tambre, "Desgraciadamente ninguna de las técnicas actuales nos ofrece una efectividad del 100%, pero este es el reto a largo plazo, y nosotros desde la Clínica Tambre trabajamos para conseguir un proceso de selección más efectivo cada vez. Es evidente que para implantar un embrión con garantías, hemos de realizar una selección espermática lo más óptima posible".
A pesar de que según los datos disponibles, el 31,2 por ciento de los españoles reconoce que no tendría problemas para someterse a técnicas de fecundación, lo cierto es que los hombres son más reticentes. En opinión del doctor Gosálvez, "los varones son más reacios a someterse a técnicas de reproducción, mientras que las mujeres suelen tener mejor disponibilidad y actitud"."

Los expertos abogan por la creación de Comités de ética en las Clínicas de Reproducción Asistida

Los avances producidos en las técnicas de reproducción asistida y los constantes cambios sociales exigen en ocasiones respuestas a la actuación médica que la legislación no contempla. Tal y como afirma el doctor Miguel Casares, coordinador de Trasplantes y presidente del Comité de Ética Asistencial del Hospital Universitario de Getafe, "la legislación no siempre cubre todos los aspectos. La práctica nos demuestra que las leyes van siempre detrás de la técnica y no contemplan las nuevas aproximaciones que se producen para mejorar la reproducción asistida. Es preciso además que la legislación sea capaz de conciliar los avances científicos y técnicos con una realidad social en continua evolución, algo que según vemos en la práctica asistencial diaria no es posible".
La aparición de nuevas situaciones sociales como las familias monoparentales, las parejas del mismo sexo o de diferentes etnias y nacionalidades o la maternidad tardía, representan para los expertos reunidos en el IV Simposio Internacional de Reproducción Asistida una oportunidad para la puesta en marcha de Comités de Ética en las clínicas destinadas a este fin de "facilitar la toma de decisiones razonables, prudentes, de calidad y ajustadas al espíritu de la ley y que den soluciones a los problemas reales a los que se enfrentan los expertos en reproducción asistida a diario", aclara el doctor Casares.

--Primer Comité de Ética
Consciente de esta necesidad, la Fundación Tambre ha constituido recientemente el Comité de Ética de la Clínica Tambre para la Asistencia Sanitaria, aprobado por la Comunidad de Madrid. Este comité consultivo y multidisciplinar tiene como objetivo analizar y asesorar sobre posibles conflictos éticos que se producen durante la práctica médica y sanitaria de la Clínica Tambre y, en especial, en todo aquello relacionado con la reproducción asistida.
El doctor Pedro Caballero, director de la Fundación Tambre aclara que la ética es "una disciplina que tiene que ir de la mano de la reproducción asistida y es necesario implantar mecanismos que ayuden a la solución de problemas relacionados con la actuación médica y la defensa de los derechos de los pacientes. Éstos tienen que tener la seguridad de verse amparados no sólo por los resultados que la ciencia ofrece, sino también por profesionales que puedan resolver problemas éticos y que sean capaces de ofrecer toda la información necesaria para facilitar la toma de decisiones".
El primer comité de ética de una clínica de reproducción asistida creado en España está constituido por diez miembros entre los que figuran expertos de la Comisión de Garantía de Calidad y del Comité de Ética de Investigación Clínica del centro, un experto en derecho y legislación sanitaria, profesionales sanitarios que desarrollan labor asistencial y con formación en bioética, profesionales no sanitarios del área de atención al paciente /usuario y especialistas en ética ajenos a la Clínica Tambre.

-Congelación de embriones
El mantenimiento de embriones criopreservados en las unidades de reproducción asistida constituye unas de las áreas clave para la actuación de los Comités de Ética. En la actualidad se estima que en España existen alrededor de 50.000 embriones congelados, fruto de programas de fecundación in vitro que no han sido transferidos para provocar una gestación. "Aunque la legislación no establece ninguna restricción en el número de embriones generados, se apela a la responsabilidad de los profesionales, para que ajusten la producción a las indicaciones clínicas del caso y se limita la implantación a tres embriones por ciclo reproductivo", aclara el doctor Casares.
En este sentido, una vez creados los embriones, la legislación española establece un plazo de cinco años para el mantenimiento de la criopreservación, periodo durante el cual la pareja donante puede decidir una nueva implantación o, previa autorización, la cesión a otra pareja con problemas de fertilidad.

Transcurrido este plazo, se abren una serie de posibilidades de actuación tanto por parte de los donantes como por parte de la clínica depositaria de los embriones congelados, en el que la Ética desarrolla un papel decisivo, al cubrir algunas de las lagunas de la legislación vigente.
Cinco años después de su congelación y si los progenitores no han hecho llegar su decisión, la ley considera tres supuestos para estos embriones, que pasan a disposición de la clínica: destinarlos a investigación científica, la donación a otras parejas con problemas de fertilidad o su destrucción. "Algunas parejas no renuevan su decisión sobre el destino de los embriones en un plazo de cinco años, cambian sus decisiones o se desentienden y esto crea un conflicto sobre qué hacer con estos embriones, por lo que la decisión sobre su destino queda a criterio de los profesionales de la clínica", afirma el doctor Casares.
En este sentido, "el principal destino de los embriones es la donación a la investigación, pero los embriones que no tienen un proyecto asignado, los que han sido donados a otras parejas cuando la mujer donante tiene más de 35 años o en los casos de divorcio, separación o fallecimiento de los progenitores, crean una serie de problemas ya no científicos, sino éticos que deben resolverse y es donde encuentran su plena justificación los denominados Comités de Ética", aclara el doctor Caballero.

Kenneth Frazier nuevo CEO de Merck & Co desde el 1 enero 2011

El actual presidente de la unidad farmacéutica global de Merck & Co., Kenneth Frazier, empezará el próximo 1 de enero de 2011 como CEO de la compañía norteamericana y miembro del Consejo de Administración, organigrama que seguirá presidiendo Richard T. Clark. Según informa la propia compañía, es un paso más para suceder a Clark a largo plazo.

Frazier tiene 55 años y es licenciado en ciencias políticas por la Universidad de Penn State y Doctor en Derecho por la Universidad de Harvard. Desde que llegó a Merck en 1992, Frazier ha ocupado numerosas posiciones directivas. En 1999, y hasta 2007, ocupó el cargo de letrado general de la compañía, primero como vicepresidente senior y después como vicepresidente ejecutivo. En este puesto, se encargó de supervisar el departamento legal, de Relaciones Externas y la Fundación Merck.

Durante la fusión de Merck & Co Inc y Schering-Plough Corp en 2009, Frazier desempeñó un importante papel que lo llevó en mayo de 2010 a presidir el gigante farmacéutico. Continua así su camino para sustituir a Richar T. Clark en su puesto, quien dice de él que es 'un líder que asegurará el éxito de Merck'. Tanto el actual presidente del Consejo como la Junta Directiva confían en Frazier para 'conducir esta excepcional empresa en una nueva era de asistencia médica global'.

Por su parte, el nuevo futuro CEO considera su nombramiento 'un privilegio y un honor' y asegura que 'los empleados de Merck son nuestra mayor ventaja' y, como Presidente 'mi responsabilidad no es otra que permitir el desarrollo de su talento, creatividad y compromiso'.

LOS PREMIOS A LAS MEJORES IDEAS 2010 RECONOCENEL CONVENIO DE LAS FUNDACIONES HM Y CNIO CARLOS III PARA PROMOVER LA INNOVACIÓN EN CÁNCER

El convenio de colaboración para la puesta en marcha de Unidades de Investigación Clínica Asociadas (UICA) del Programa de Investigación Clínica (PIC) del CNIO, firmado este año por el presidente de la Fundación Hospital de Madrid (HM), el Prof. Dr. Juan Martínez López de Letona; y el secretario de Estado de Investigación y presidente de la Fundación Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO) Carlos III, Felipe Pétriz Calvo, ha sido galardonado, en la categoría de Gestión, con uno de los Premios a las Mejores Ideas 2010, concedidos por Diario Médico.
El acto oficial de entrega de estos galardones se celebró ayer en el Teatro Nacional de Cataluña (Barcelona), con la presencia de numerosas y destacadas personalidades del sector sanitario e institucional, entre otros el secretario general de Sanidad, José Martínez Olmos y los consejeros de Sanidad de Cataluña y Madrid, Marina Geli y Javier Fernández-Lasquetty, respectivamente, así como del director general del Grupo Hospital de Madrid, Dr. Juan Abarca Cidón, quien recogió el citado premio.
El objeto del convenio galardonado, que se firmó el pasado mes de marzo en un acto presidido por Esperanza Aguirre, presidenta de la Comunidad de Madrid, y que contó también con la presencia de Fernández-Lasquetty, es poner en marcha UICAs del máximo prestigio internacional pertenecientes al PIC del CNIO que, a través de la colaboración entre el CNIO y la Fundación HM, consigan un impacto en la salud de los pacientes con cáncer mediante el fomento de la innovación en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

El fin último es trasladar el conocimiento generado en la investigación al ámbito asistencial con los objetivos específicos de mejorar la calidad asistencial al paciente -que podrá acceder a nuevas moléculas para el tratamiento de su enfermedad a través de ensayos clínicos en fases tempranas, lo que permitirá mejorar su calidad y esperanza de vida-, impulsar la actividad científica de la Fundación HM y el CNIO -por la generación de conocimiento derivada de la colaboración entre los programas de investigación básica, traslacional, y la gestión clínica del paciente-; y ampliar el abordaje interdisciplinar e integral del cáncer en la Fundación HM -a través de la interacción entre las funciones asistenciales básicas y las funciones asistenciales avanzadas-.

El acuerdo se enmarca en la colaboración, a través de la creación de UICAs, a la que el PIC CNIO está abierta con distintos hospitales tras el convenio marco previo suscrito en junio de 2009 con el Hospital Universitario de Fuenlabrada para trasladar el conocimiento generado con la investigación a al práctica clínica.

-Primera UICA del CNIO
De esta forma, tal y como explicó el Dr. Abarca Cidón, con este convenio se puso en marcha la primera Unidad de Investigación Clínica Asociada al CNIO, y la única en funcionamiento hasta el comienzo del proyecto del centro de Fuenlabrada, momento a partir del cual coexistirán ambas.

Tras la firma del convenio, el director general del Grupo HM transmitió igualmente su "gran satisfacción" por la firma de este convenio, que calificó de "estímulo para intentar seguir participando en la sanidad madrileña a fin de hacerla lo más grande posible, ya que su asistencia hace que nuestros logros sean los suyos".

"Este acuerdo marca un punto de inflexión en lo que debe ser la colaboración público-privado -afirmó el Dr. Abarca Cidón, añadiendo: "Lo que venimos a aportar es posible gracias al prestigio internacional y la capacidad de atracción de nuestros profesionales de las últimas moléculas en fase de investigación para el tratamiento del cáncer y a la flexibilidad que hemos tenido para adaptarnos a las necesidades estructurales de las multinacionales que las producen".

"La colaboración público-privada debe llevar, al final, a que lo único que importe sean los resultados médicos y a que, tanto la Sanidad Pública como la Sanidad Privada, realicen su labor de manera perfectamente integrada y complementaria", dijo el director general del Grupo HM, instando a promover este modelo de sanidad para lograr "un sistema sanitario mucho más eficaz y una oferta sanitaria mucho más completa" para los ciudadanos.

-Acuerdo único
Por su parte, el Dr. Manuel Hidalgo, director del Centro Integral Oncológico Clara Campal, anexo al Hospital Universitario Madrid Sanchinarro, describió el documento firmado como un "acuerdo único" que, aseguró, "va a ser referente para el tratamiento de pacientes a nivel nacional y mundial".
Gracias a esta colaboración "se podrán traer nuevas moléculas y nuevas tecnologías que poner a disposición de la población, se aplicará un programa de terapia individualizada y se podrá formar a nuevos médicos en investigación clínica", dijo. Para ello, el CNIO aportará investigadores, fármacos y tecnología; el CIOCC -en cuyos ensayos clínicos participaron 150 pacientes en 2009, un 10% de los atendidos- pacientes, ensayos clínicos, su Laboratorio de Dianas Terapéuticas y su Unidad de Xenoinjertos, que permite generar modelos animales; y la Comunidad de Madrid, pacientes y el Hospital Universitario de Fuenlabrada.
En la misma línea, el secretario de Estado de Investigación y presidente de la Fundación CNIO Carlos III insistió en las posibilidades que abre el convenio firmado hoy para "poner en marcha ensayos clínicos de fase precoz que ofrecerán alternativas terapéuticas" a pacientes con cáncer que han fracasado con abordajes convencionales y ahonda en el importante objetivo de "facilitar el camino entre el laboratorio y los ciudadanos". "Este acuerdo es un ejemplo de lo que queremos que sea el sistema español de I+D+i", aseveró Pétriz.
Finalmente, la presidenta de la Comunidad de Madrid recordó el convencimiento de su gobierno de que "la batalla contra el cáncer sólo pude vencerse a través de la investigación", que permite seguir mejorando cada día la atención sanitaria que se ofrece a los ciudadanos y sin la que todas las infraestructuras no sirven de nada.