La cuarta parte de los españoles está en disposición de desarrollar diabetes

“Hasta un 12% de la población española, de acuerdo con los datos del estudio di@bet.es, padece diabetes mellitus tipo 2, una patología crónica considerada por la Organización Mundial de la Salud como una de las epidemias más graves del siglo XXI. Tal es así que se prevé que en 2030, hasta 440 millones de personas sufran esta dolencia. En nuestro país, hasta un tercio de las personas que tiene diabetes mellitus tipo 2, aún no lo sabe”. Así lo ha explicado D. Alfonso Rodríguez, Director de Relaciones Institucionales de Novo Nordisk, durante la firma del convenio de colaboración suscrito con la Federación de Diabéticos Españoles (FEDE).

Con el fin de mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes en España y poner a disposición de esta población las herramientas y medios para prevenir y educar en materia de diabetes, FEDE y Novo Nordisk han suscrito un convenio marco de colaboración. Dicho documento pretende impulsar la educación del colectivo de personas con diabetes en el autocuidado y conocimiento de su patología, la optimización del tratamiento, incluyendo su relación con los niveles glucémicos, y la sensibilización colectiva en torno a esta pandemia.

Para D. Ángel Cabrera, presidente de FEDE, “este Convenio significa un paso hacia delante en favor de la calidad de vida del colectivo de pacientes con diabetes; se pondrán en marcha acciones conjuntas con las que se buscará una mayor visibilidad de la patología e incrementar la sensibilidad y el compromiso de la sociedad con las personas con diabetes. La gran ventaja es que cada una de las partes aportará su mejor valor. Mientras que FEDE ofrecerá sus conocimientos sobre cuáles son las necesidades y demandas de los afectados, Novo Nordisk contribuirá con su liderazgo en el desarrollo de medicamentos y programas para mejorar el día a día de este colectivo”.

Entre las principales iniciativas que se pondrán en marcha bajo este Convenio de colaboración se encuentra la celebración del Simposio Unidos por la Diabetes, Toma el Control de tu Diabetes, un encuentro que tendrá lugar en Valdepeñas (Ciudad Real) el próximo 30 de marzo.

Durante dicha jornada se dará voz al colectivo de pacientes y a los profesionales sanitarios para poner en común las estrategias óptimas sobre el cuidado del paciente con diabetes y conocer su calidad de vida y convivencia con la enfermedad.

Las Agencias Reguladoras amplían a 32 semanas el esquema de vacunación de la 3ª dosis con ROTATEQ

La vacunación frente al rotavirus con RotaTeq® es ahora más flexible para los padres y pediatras, ya que ahora la tercera dosis de la vacuna se puede administrar hasta las 32 semanas del nacimiento del lactante (8 meses de edad). Esto facilita compatibilizar la inmunización con otras visitas al médico, y proporcionará más oportunidades para completar el esquema de vacunación en el caso de que el niño padezca alguna enfermedad temporal que impida administrar la vacuna en ese momento, algo muy frecuente en esa edad.

La Comisión Europea ha añadido una actualización a la ficha técnica de RotaTeq® por la que amplía en seis semanas el intervalo de la administración de la tercera dosis de la vacuna, de 26 a 32 semanas de edad.

“Nos alegramos de poder hacer que la vacunación frente a rotavirus con RotaTeq® sea más sencilla para padres y pediatras", señala Benoît Soubeyrand, director Médico para Europa de Sanofi Pasteur MSD. "Además, esto ayudará a un mejor cumplimiento del esquema de vacunación frente al rotavirus con tres dosis, lo que, a su vez, representa la mejor garantía de que se maximizan los beneficios de RotaTeq® para los niños y sus familias".

El rotavirus es la causa principal de hospitalización por gastroenteritis en Europa, ya que los vómitos y diarreas que provoca la enfermedad conducen a la deshidratación severa Así, en Europa los cinco tipos de rotavirus G1-4 y G9 son los causantes de más del 98% de la enfermedad por rotavirus en niños.

RotaTeq® es una vacuna pentavalente que ofrece una alta y temprana protección frente a la enfermedad causada por los tipos de rotavirus más frecuentes y que afecta en su mayoría a niños de entre tres meses y tres años de edad; intervalo en el que tiene lugar el 85% de los casos

Según datos observacionales en Europa (Austria, Finlandia y Francia), Australia y EE.UU., se ha demostrado que la vacunación con RotaTeq® de forma rutinaria en los niños reduce de manera importante las hospitalizaciones y las visitas a urgencias relacionadas con gastroenteritis severa por rotavirus (de 80 a 100%). Asimismo, se ha puesto de manifiesto que disminuye el número de hospitalizaciones por rotavirus en niños mayores de cinco años y adultos. Estos hechos sugieren que la vacunación universal en población infantil podría reducir la circulación y transmisión del virus protección de rebaño).

Los profesionales y las autoridades sanitarias, incluyendo la Organización Mundial de la Salud (OMS), reconocen su buen perfil de seguridad de RotaTeq®. El uso de RotaTeq® está actualmente autorizado en 106 países y se han distribuido más de 66 millones de dosis desde su comercialización en 2006. Antes de su aprobación, la eficacia y seguridad de la vacuna fueron evaluadas en uno de los programas de estudios clínicos más importantes en la historia de la vacunación y en el que han participado 70.000 niños de todo el mundo.

Videojuegos para rehabilitar a enfermos de esclerosis múltiple

La Fundación Vasca de Esclerosis Múltiple Eugenia Epalza, inaugurará el próximo 7 de marzo, “Emlabs Virtual Games”, el primer espacio en Europa de rehabilitación virtual, que incluye la utilización de videojuegos, para mejorar la calidad de vida de personas con esclerosis múltiple. Un innovador proyecto para la rehabilitación de los pacientes a través de tecnologías multimedia, realidad virtual y los “serious games”, según informa la citada fundación.
La empresa Virtualware, con el asesoramiento de terapeutas de la Fundación EM y de la Asociación de Esclerosis Múltiple de Bizkaia (Adembi), expertos en neurología y rehabilitación, ha desarrollado un sistema de rehabilitación virtual que combina entornos 3D y tecnología Kinect (Microsoft). Mediante este sistema de captura de movimiento, los pacientes con esclerosis múltiple pueden ejercitar diferentes movimientos sin necesidad de ningún dispositivo o controlador.
Esta herramienta, dispone de un módulo de análisis e informes que permite al terapeuta hacer un seguimiento de los progresos de cada usuario, todo ello por medio de gráficos e informes detallados individualizados.Así, todos los pacientes se podrán beneficiar de la rehabilitación virtual, ya que es válido para todos los grados de discapacidad. Se programa y se adapta a las necesidades de cada usuario y se trabajan diversos síntomas como el equilibrio, la espasticidad, la fuerza, la fatiga, con el componente lúdico que aporta un videojuego. El terapeuta realiza un seguimiento de cada usuario a través de un seguimiento personalizado y análisis gráficos de progresos.
Los beneficios más importantes que los pacientes consiguen con la rehabilitación virtual son: Mejoras en la marcha, la resistencia, el equilibrio y la coordinación y fortalecimiento muscular, que repercute en una mejoría de la fatiga, síntoma común en esclerosis múltiple. El nuevo centro será también un laboratorio de pruebas de nuevas tecnologías, en el que trabajarán conjuntamente un equipo interdisciplinar formado por investigadores, neurólogos y rehabilitadores.

**SERVIMEDIA

Ciudad Real, punto de encuentro para la Investigación médica traslacional

Conseguir que la investigación biomédica que se lleva a cabo en los laboratorios se traslade lo antes posible, en las mejores condiciones y con los resultados más óptimos a la práctica clínica asistencial no sólo se ha erigido en un reto y una demanda tradicional de médicos y pacientes, sino que ahora es una realidad que se extiende a todos los ámbitos de la Medicina. Esta forma de aproximar lo que hacen los investigadores básicos y clínicos con lo que realmente necesitan los enfermos, acortando tiempos y optimizando resultados en la práctica asistencial, se engloba bajo el concepto de Investigación o Medicina Traslacional.
Con el objetivo de proporcionar al personal sanitario en general una visión de los fundamentos de la investigación de tipo traslacional, fomentando así la emergencia de iniciativas en los distintos servicios hospitalarios y el establecimiento de posibles colaboraciones con grupos de investigación básica en beneficio del paciente, la Unidad de Investigación Traslacional del Hospital General Universitario de Ciudad Real (HGUCR),en colaboración con Roche y el Instituto Roche, ha puesto en marcha la segunda edición de unos seminarios formativos, donde se abordarán los avances en disciplinas como la Oncología, la Reumatología, la Dermatología o las Neurociencias.
Para el Coordinador de estos cursos, el Dr. Luis F. Alguacil, de la Unidad de Investigación Traslacional del HGUCR, “la investigación biomédica aplicada, es decir, la aplicación inmediata del progreso científico constituye un objetivo que va adquiriendo prioridad en todos los países de nuestro entorno sociocultural, donde la población percibe una separación excesiva entre los avances de la ciencia básica y su repercusión en la prevención o tratamiento de las enfermedades”.
Mañana, martes día 6, se lleva a cabo la segunda Conferencia correspondiente a esta segunda edición de los Seminarios de Investigación Traslacional, iniciando ya así el abordaje de los aspectos más clínicos. Tras una intervención inicial sobre las aplicaciones de la metabolómica en la investigación traslacional, efectuada por la Dra. Coral Barbas la pasada semana, ahora toca el turno a los progresos registrados en el ámbito de las Neurociencias. El Dr. Jorge Manzanares Robles, catedrático de Farmacología y Decano de la Facultad de Farmacia de la Universidad Miguel Hernández de Alicante, será el encargado de revisar este aspecto mañana, de 13.30 a 14.30 h. en el Aula 1 del Hospital
General Universitario de Ciudad Real; en concreto, explicará el Papel del receptor cannabinoide CB2 como nueva diana terapéutica en la regulación de la ansiedad y la depresión. Tras esta Conferencia, se han fijado otras que se irán desarrollando periódicamente hasta junio (ver programa adjunto), bajo la atenta coordinación de la Dra. Carmen González Martín, también de la Unidad de Investigación Traslacional del HGUCR.
Como explica el Coordinador de estos Seminarios, “hemos escogido distintos campos biosanitarios que pueden resultar representativos del panorama de la investigación traslacional actual y, una vez definidas dichas áreas, se han seleccionado trabajos y autores destacables por diversas razones: bien por su carácter innovador, por la calidad de la investigación efectuada, por el prestigio de sus autores, etc”. De hecho, afirma el Dr. Luis F. Alguacil, “en el Ciclo de este año hemos combinado la presencia de expertos de primera línea en sus campos respectivos con la de investigadores noveles que están destacando en nuestro propio hospital”.

-Importantes progresos
En la Investigación Traslacional hay un continuo, que va desde la investigación básica (en estudios preclínicos y con animales) hasta la práctica clínica, pasando por la investigación clínica en humanos (con estudios observacionales controlados, ensayos clínicos,…). En cualquier caso, la investigación traslacional ha sido una realidad, incluso antes de que este término se impusiera, ya que se trata en definitiva de investigación biomédica aplicada.
“La Investigación Traslacional va imponiéndose en el conjunto de las disciplinas médicas, aunque hoy por hoy quizá destaque especialmente en Oncología”, reconoce el Dr. Alguacil. Así, por ejemplo, en los últimos años se han identificado distintas alteraciones genéticas responsables de la aparición y desarrollo del cáncer y se han localizado nuevas dianas terapéuticas y, más aún, fármacos específicos dirigidos a esas dianas. Sin embargo, aún existe una importante brecha entre la aplicación de los biomarcadores de forma óptima y el empleo de los fármacos más adecuados.
Otros campos como la Psiquiatría presentan avances más discretos en este ámbito de la investigación traslacional, probablemente derivado de la dificultad de estudiar y modelizar las enfermedades neuropsiquiátricas en el laboratorio; en cualquier caso, señala el Dr. Alguacil, “en los últimos años se están haciendo esfuerzos muy notables para progresar en este sentido y las esperanzas se abren por tanto en todas direcciones”.
La Unidad de Investigación Traslacional del HGUCR se creó con el objetivo general de promover la investigación en el hospital mediante múltiples actuaciones, entre las que destacan el diseño y ejecución de proyectos de investigación propios, el apoyo instrumental y asesoramiento científico a los clínicos y la colaboración en actividades formativas. Entre estas últimas destaca este Ciclo de Seminarios que, ya el año pasado y a pesar de ser la primera edición, registró una asistencia media muy notable y tuvo una importante difusión y repercusión en el entorno del propio hospital. En esta ocasión, se espera superar la anterior edición en el número de asistentes, así como en su conocimiento más allá de su entorno natural, dado la experiencia y referencia de los diferentes ponentes en sus respectivos campos.

La relación trastorno bipolar-ciclo menstrual

Algunas mujeres con trastorno bipolar explican que algunos síntomas de la enfermedad se manifiestan con más intensidad durante el ciclo menstrual. Veamos de qué forma afectan estos cambios hormonales en el estado de ánimo de las mujeres con trastorno bipolar.
Debemos diferenciar los cambios hormonales asociados a la menstruación que pueden afectar al trastorno bipolar del "Síndrome premenstrual", que consiste en un cuadro de ansiedad, tristeza e irritabilidad que presentan algunas mujeres antes de la menstruación.
Algunos estudios han postulado la existencia de una relación entre los síntomas afectivos y el ciclo menstrual en mujeres con trastorno bipolar. En un estudio del 2004 publicado en la revista Bipolar Disorders se investigó esta relación. Todas las mujeres de este estudio tomaban medicación para el trastorno bipolar y el 35% de ellas recibía anticonceptivos orales. Durante tres meses, las participantes en el estudio anotaban diariamente los datos sobre su estado de ánimo, el ciclo menstrual, su medicación y acontecimientos cotidianos. Las conclusiones de este estudio fueron que un 65% de las mujeres tratadas por trastorno bipolar informaron de cambios significativos en el estado de ánimo a lo largo del ciclo menstrual. El 59% de ellas presentaba una prolongación del ciclo menstrual.
En otros estudios se ha visto que las mujeres con trastorno bipolar cicladoras rápidas (que tienen más de cuatro episodios al año) tienen más alteraciones menstruales que las mujeres sin la enfermedad (Prize y DiMarzio, 1986).
A nivel práctico, en caso de que la mujer presente un aumento de los síntomas durante el ciclo menstrual, es primordial que el psiquiatra y el ginecólogo hagan un trabajo coordinado para poder ajustar la medicación correctamente.
En resumen, existe una relación entre el ciclo menstrual y los síntomas del trastorno bipolar. Algunas mujeres con trastorno bipolar aumentan el riesgo de recaída durante la ovulación y la menstruación. Las hormonas implicadas en el ciclo menstrual (estrógenos y progesterona) pueden exacerbar los síntomas del trastorno bipolar en las mujeres.

**Publicado por Anais Barcelona en "FORUM CLINIC"

Forumclínic - Hospital Clínic y Fundación BBVA

ratiopharm lanza ácido ibandrónico genérico en dosis mensuales para mejorar la adherencia al tratamiento con bifosfonatos de mujeres postmenopáusicas

ratiopharm ha puesto a disposición de los profesionales sanitarios el ácido ibandrónico, genérico para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas con riesgo elevado de fractura, en comprimidos recubiertos de 150 mg una vez al mes.
El ácido ibandrónico es un bifosfonato muy potente que pertenece al grupo de bifosfonatos nitrogenados. El fármaco, que ha demostrado una reducción en el riesgo de fracturas vertebrales, conduce a un aumento neto progresivo de la masa ósea y reduce la incidencia de fracturas de las mujeres postmenopáusicas hasta los valores previos a la menopausia.
Precisamente, la mayor parte de las personas que sufren osteoporosis en España (actualmente 3 millones) son mujeres, y 30 de cada 100 de estas la padecen después de la menopausia1. Sin embargo, la tasa de adhesión al tratamiento a medio o largo plazo es baja, por lo que los expertos recomiendan la implementación de medidas dirigidas a mejorar el cumplimiento terapéutico.
Esta tasa de adhesión al tratamiento oscila en algo más de un 47 por ciento para los preparados mensuales y en un 30 para los semanales. La presentación farmacológica de 150 mg de ácido ibandrónico en una sola toma al mes facilita así el cumplimiento terapéutico y ha demostrado, en los estudios de autorización, la misma eficacia que la dosis diaria de 2,5 mg2.
Así, ácido ibandrónico 150 mg administrado una vez al mes se mostró igual de eficaz aumentando la densidad mineral ósea (DMO) que la dosis de 2,5 mg diaria en un ensayo a dos años multicéntrico y doble ciego realizado en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis. Incluso, los análisis prospectivos a uno y dos años demostraron que la dosis mensual fue superior a la diaria en incrementos de la DMO lumbar.
Los comprimidos de 150 mg de ácido ibandrónico se presentan recubiertos con película. El comprimido debe tomarse preferiblemente el mismo día de cada mes, siempre después del ayuno nocturno (como mínimo 6 horas) y 1 hora antes de la primera comida o bebida del día (o de cualquier otro medicamento o suplemento por vía oral, incluido el calcio).

-Los bifosfonatos y el riesgo de fractura
El objetivo de todo tratamiento de la osteoporosis es reducir el riesgo de fractura. Los bifosfonatos están recomendados como fármacos de primera línea en el tratamiento de esta enfermedad y, actualmente, son los fármacos más utilizados en el tratamiento de la osteoporosis, pues su eficacia antifractura ha quedado ampliamente demostrada y, en general, son bien tolerados5.
La osteoporosis es un problema frecuente de salud pública. Una de cada tres mujeres mayores de 80 años sufrirá una fractura de cadera a consecuencia de la enfermedad6. Además, cada año, la osteoporosis causa más de 1,3 millones de fracturas de vértebras, cadera y muñecas en el mundo, siendo las más graves las de cadera. Y, un 20 por ciento de los pacientes que han sufrido una fractura de cadera fallecen en los seis primeros meses7. Del resto, muchos quedan parcialmente inválidos.
Estas fracturas aumentan exponencialmente con la edad y suponen una causa importante de morbilidad y mortalidad en las poblaciones de ancianos.

La “desactivación” de los nervios renales es la solución con más futuro y coste-efectiva para la HTA, especialmente la resistente a medicamentos

Especialmente en los casos de hipertensión que se resiste incluso a tratamientos farmacológicos complejos con 3 o más antihipertensivos, existe una nueva alternativa. Es la denervación renal o “desactivación” de los nervios renales. Una solución coste-efectiva para la hipertensión, cuyo coste anual en España se ha estimado en 1450 y 2000 millones de euros, de los cuales los tratamientos farmacológicos y de asistencia sanitaria representan la mayor parte.
Esta es la visión del Prof. Francisco Fernández-Avilés, Jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañón, Coordinador de la RECAVA (Red de Investigación Cardiovascular) y Co-Director del XI Curso de Ablación y Sistemas de Navegación en Electrofisiología Cardíaca que durante dos días servirá como punto de encuentro para analizar diferentes casos prácticos relacionados con esta técnica, que parece presentarse como la solución con mayor futuro para la hipertensión arterial al tratar de frenar el uno de los principales mecanismos causantes no sólo de la hipertensión arterial, sino también de la resistencia al tratamiento.
Según Fernández-Avilés “La denervación renal con catéter es una técnica extraordinariamente sencilla y segura que controla la hipertensión a través de la eliminación por calor de las terminaciones nerviosas simpáticas que rodean a las arterias renales, cuya actividad es uno de los mecanismos fundamentales de la hipertensión y sus complicaciones. La actividad simpática determina también en gran medida la falta de respuesta al tratamiento farmacológico que se observa en el 10-20% de los hipertensos.
Esta técnica se perfila como la única alternativa tangible para el manejo de pacientes con hipertensión arterial rebelde al tratamiento farmacológico, pacientes que tienen un riesgo muy elevado de complicaciones y representan uno de los capítulos más importante del coste de la salud”.
La hipertensión arterial (HTA) es un importante problema de salud pública que causa más de un tercio de las muertes cardiovasculares. De los 2 millones de años potenciales de vida perdidos cada año en España, se estima que 230.000 son atribuibles a la hipertensión. Igualmente, la hipertensión supone en España más del 6% de todas las consultas médicas y el 18% de las consultas por afecciones crónicas, siendo el motivo de consulta más frecuente en Atención Primaria.
Desde hace 60 años están disponibles diversas familias de medicamentos eficaces, pese a lo cual el porcentaje de pacientes que alcanzan un adecuado control de la HTA es muy bajo. En España los pacientes hipertensos controlados se encuentran sólo entre el 13% y el 50%. Un problema especialmente relevante es la hipertensión arterial refractaria o resistente, es decir, la presión arterial no controlada a pesar del uso de dosis óptimas de tres fármacos antihipertensivos. Estos pacientes representan entre el 10% y el 20% de los casos.

-La nueva alternativa a la HTA es la desactivación de los nervios renales (denervación renal)
El incremento de la actividad del sistema nervioso renal promueve la elevación de la presión arterial y la producción de daños no solo en los riñones, sino también en otros órganos diana. Consecuentemente, anular esta actividad de los nervios renales disminuye la hipertensión arterial.
La alternativa más reciente para combatir la HTA es la desactivación de los nervios renales (denervación renal) que consiste en la eliminación por calor del sistema de inervación simpática renal. En los últimos años se ha desarrollado una técnica mínimante invasiva que permite eliminar las terminaciones nerviosas simpáticas mediante un pequeño catéter que se introduce por la ingle en la arteria femoral y por su interior permite llegar hasta las arterias renales. Una vez allí se administra energía de radiofrecuencia de baja potencia (calor) que elimina las terminaciones nerviosas relacionadas con la hipertensión. Se trata de una técnica de ablación por radiofrecuencia similar a la utilizada para el tratamiento de las arritmias.
Esta técnica se ha utilizado para el tratamiento de pacientes con HTA resistente, que no conseguían controlar las cifras de presión y el daño orgánico a pesar de un tratamiento farmacológico complejo con 3 o más antihipertensivos. Los resultados han mostrado una importante reducción tensional, pues al cabo de seis meses se consigue un descenso de, como media, entre 35 y 40 mm/HG. Todo ello se ha llevado a cabo con una tasa muy baja de complicaciones derivadas del procedimiento y la práctica ausencia de trastornos en la función renal.
El beneficio se mantiene en el tiempo, con una reducción media de la presión arterial de 26/14 y 32/14 mm Hg a los 12 y 24 meses respectivamente.

-El coste de la falta de control en tiempos de crisis
La falta de control de la presión arterial conlleva un aumento de la incidencia, de las hospitalizaciones y de la mortalidad de las enfermedades cardiovasculares, y especialmente relacionadas con el infarto agudo de miocardio y el ictus. El mal control de la HTA también implica importantes pérdidas de calidad de vida, incrementos de la dependencia y un aumento de los costes sanitarios y sociales. Si se logrará un buen control de la HTA se reduciría en un 40% la incidencia de ictus en estos pacientes.
En España los costes asociados a la HTA han sido estimados entre 1.450 y 2000 millones de euros al año, representando entre el 3% y el 4% de nuestro gasto sanitario. Una gran parte de este coste pertenece a la atención médica que reciben los pacientes hipertensos (30%) y sólo un 15% corresponde al tratamiento farmacológico antihipertensivo. Sin embargo, el mayor gasto asociado a la HTA se produce por la mortalidad asociada a los eventos cardiovasculares que provoca.
En el estudio retrospectivo multicéntrico, realizado por Sicras-Mainar en el ámbito de la Atención Primaria Cataluña se observó que el coste anual de 57.000 hipertensos mayores de 30 años incluidos fue de 16,4 millones de euros, y el coste medio por paciente en atención primaria de 1.202€ y 1.184€ para un paciente mal controlado y bien controlado respectivamente. La edad y la presencia de enfermedades asociadas, como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares, incrementan este coste por encima de los 2300 euros por paciente y año.
Diversos estudios económicos indican que la técnica de la denervación renal es coste-efectiva. El valor económico de la denervación se basa fundamentalmente en la reducción de los costes asociados con la incidencia más baja de las complicaciones cardiovasculares de la hipertensión a partir de las reducciones sustanciales conseguidas en la presión arterial.
La utilización de los modelos NICE de estudios de coste-efectividad de las estrategias de tratamiento de la hipertensión ha demostrado que la denervación renal con radiofrecuencia es altamente coste-efectiva para el tratamiento de la hipertensión resistente. En estos modelos se comparan los costes y los años de vida ajustados por calidad de la denervación renal junto con el tratamiento médico estándar (3 o más medicamentos antihipertensivos) frente al tratamiento médico estándar solamente. Los resultados del análisis muestran un bajo coste por años de vida ajustados por calidad, por debajo del umbral coste/AVAC generalmente aceptado.