La densitometría, es decir, la prueba capaz de diagnosticar la osteoporosis, una enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuida que predispone a un aumento del riesgo de fractura, no siempre se indica adecuadamente. “El objetivo es mejorar el uso de esta prueba en práctica clínica y concentrar su utilización en el grupo de pacientes que tienen un riesgo intermedio de fractura; es en estos pacientes en los que la densidad mineral ósea proporciona mayor información adicional sobre el riesgo de fractura a la hora de decidir si iniciar un tratamiento para prevenir la fractura osteoporótica”, según ha puesto de manifiesto la Dra. Carmen Gómez Vaquero, reumatóloga del Hospital Universitari de Bellvitge de L’Hospitalet (Barcelona), con motivo del Curso de Osteoporosis que la Sociedad Española de Reumatología va a celebrar este viernes y sábado (9 y 10 de marzo) en colaboración con Amgen y GlaxoSmithKline.
A juicio de la experta, “el cribado densitométrico de la población posmenopáusica no ha demostrado una relación de coste-efectividad favorable y, por tanto, no se debería hacer a todas las mujeres sin factores de riesgo de fractura en el período posterior a la menopausia”.
La práctica de una densitometría está totalmente justificada en mujeres mayores de 65 años. En las mujeres de edad inferior a 65 años, podría estar igualmente indicada en caso de presentar varios factores de riesgo de fractura como antecedente de fractura no traumática, historia de fractura de fémur de los padres, bajo peso o toma de determinados fármacos (como corticoides).
“No se trata de ahorrar y de hacer menos densitometrías, sino de seleccionarlas mejor y hacérselas a las pacientes que tienen un riesgo intermedio de fractura”, según la Dra. Gómez, quien ha insistido en que “una forma de racionalizar y optimizar la utilización de esta prueba sería mediante la implantación y el uso generalizado de la herramienta FRAX® -un programa informático desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS)- que es de uso gratuito a través de Internet y que cuantifica el riesgo absoluto de presentar una fractura en los próximos diez años”.
-Una herramienta con defensores y detractores
Este instrumento se ha desarrollado a partir de cohortes poblacionales en Europa, América del Norte, Asia y Australia e integra el riesgo de fractura asociado a los factores de riesgo clínicos, tanto con o sin incluir la densidad mineral ósea del cuello de fémur. “En concreto, proporciona dos valores: el riesgo de fractura mayor (a este efecto, se consideran fracturas mayores la de húmero, cadera, vértebra y antebrazo) y, por separado, el riesgo de fractura de cadera, que es la fractura con mayor morbimortalidad”, ha detallado la Dra. Gómez.
Con los resultados de esta sencilla herramienta, se puede clasificar al paciente como de riesgo bajo, intermedio y alto. Los pacientes con un riesgo bajo no precisarían evaluación densitométrica ni tratamiento, aparte de la aplicación de medidas generales de salud ósea. Los pacientes con un riesgo alto podrían tratarse sin necesidad de practicar una densitometría ósea. En su opinión, “este método facilita la toma de decisiones en el ámbito de la osteoporosis a los médicos de familia que no disponen de tiempo suficiente en sus consultas para la utilización de algoritmos de decisión complejos como los que se han venido utilizando hasta el momento”.
Sin embargo, en el ámbito español esta herramienta no está suficientemente implantada en la práctica clínica y cuenta con defensores y con detractores. “Ha habido y todavía hay mucha reticencia a utilizarlo. El motivo fundamentar es que las cohortes poblacionales que se utilizaron para crear el FRAX® incluían pocos pacientes españoles. En realidad, el problema radica en que en España no disponemos de datos suficientes acerca de la incidencia de fracturas mayores; por este motivo, se asumió que la relación fractura de cadera/fractura mayor en España era la misma que en Suecia. Sin embargo, estudios recientes parecen indicar que nosotros tenemos proporcionalmente más fracturas mayores que de cadera, por lo que el riesgo de fractura mayor que determina la herramienta FRAX® podría ser inferior al real”, ha constatado la especialista.
Si bien, ha añadido, “este hecho no es muy relevante en práctica clínica porque el número de fracturas sin predecir no es muy elevado, ya que el grupo de población en las que fundamentalmente se infravalora el riesgo de fractura son los pacientes con menor riesgo de fractura, en los que, además, no estaría indicado un tratamiento preventivo”. Por eso, la Dra. Gómez ha destacado sus ventajas y ha insistido en la importancia de extender su utilización.
-Nuevas técnicas de medición de la calidad ósea
Por otra parte, el Dr. Daniel Roig Vilaseca, reumatólogo del Hospital Sant Joan Despí Moisés Broggi de Barcelona, ha explicado que “muchas veces hay pacientes que tienen una densitometría ósea normal y sufren fracturas. Esto se debe a que, además de la densidad mineral ósea, existen una serie de factores que influyen en la calidad ósea y que no se pueden medir mediante densitometrías, como puede ser la cantidad del hueso y la distribución del mismo, el grosor de la cortical, la calidad del colágeno, el remodelado óseo, etcétera.”
De hecho, se estima que la mitad de los pacientes fracturados tienen osteopenia, una categoría intermedia entre la normalidad y la osteoporosis. Por eso, ha indicado el reumatólogo “sería interesante poder identificar a estos pacientes y se está intentando a través de las nuevas tecnologías”.
Hasta hace poco tiempo, los factores determinantes de calidad ósea sólo podían evaluarse mediante histomorfometría, a través de una biopsia, pero es una técnica costosa, laboriosa y agresiva para el paciente, por lo que no se puede realizar de forma repetida. En los últimos años, se están desarrollando otra serie de técnicas como la Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la resonancia que nos ayudan a evaluar estos parámetros. “Lo que ocurre es que estas técnicas aún no se hacen de forma rutinaria, su disponibilidad no es tan elevada como la densitometría, no están estandarizadas y son caras”, ha asegurado.
Sin embargo, empiezan a utilizarse para demostrar la efectividad de los diferentes tratamientos en los estudios pivotales. Así, se ha observado que diferentes fármacos mejoran los parámetros estructurales y mecánicos medidos mediante TC o RM.
Junto a la TC y la RM se están desarrollando otras técnicas que pueden ayudar a comprender diferentes aspectos de la calidad ósea. Así, la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) podría utilizarse para determinar de forma local el remodelado óseo junto a o en sustitución de los marcadores bioquímicos habituales. “El futuro va en ese sentido, en poder determinar de la forma más ajustada posible, qué pacientes van a sufrir fracturas dada su frecuencia e impacto”, ha indicado el Dr. Roig Vilaseca. Se estima que aproximadamente 1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 5 hombres mayores de 50 años, sufrirán al menos una fractura osteoporótica en su vida.
-El principal problema, el abandono del tratamiento
Este y otros temas serán tratados en el Curso de Osteoporosis, organizado por la Sociedad Española de Reumatología (SER) con la colaboración de Amgen y GSK, que se va a celebrar este fin de semana. Además, se abordarán otros temas de vital importancia en el ámbito de la osteoporosis como las nuevas fronteras en el tratamiento, y las bases moleculares del remodelado óseo y su implicación en la elección de las nuevas dianas terapéuticas.
Durante el curso se tratará uno de los principales problemas de la osteoporosis, como es el abandono del tratamiento. En muchas ocasiones, la duración prolongada del tratamiento, la complejidad e incomodidad a la hora de administrar algunas de las terapias e incluso el temor de algunos pacientes a que los fármacos puedan provocar efectos secundarios, hacen que un gran número de personas con osteoporosis decida no continuar con la medicación. De hecho, y según estudios realizados, solo el 25% de pacientes con esta enfermedad sigue con el tratamiento prescrito por su médico un año después de haberlo iniciado, mientras que el 75% restante lo abandona por distintas causas.
“El abandono del tratamiento produce un incremento del riesgo de fractura –la vertebral es la más frecuente en esta enfermedad- y dolores derivados de las mismas, por lo que es fundamental concienciar a la población de la necesidad de continuar con la terapia indicada por su médico”.
En este sentido también se tratarán los últimos avances en el abordaje de la osteoporosis, como es la aparición de un nuevo anticuerpo monoclonal que inhibe la formación, activación y supervivencia de los osteoclastos (Las células responsables de resorción de la matriz ósea).
