El IDIBELL lidera un proyecto europeo para desarrollar estrategias contra las enfermedades del hígado

IT-LIVER es un proyecto de 3,3 millones de euros financiado por la Comisión Europea bajo las Acciones Marie Curie del 7º Programa Marco. Este proyecto lo desarrollarán ocho instituciones académicas de investigación y cuatro socios industriales procedentes de seis países europeos. El coordinador del proyecto IT-LIVER es Isabel Fabregat, directora del grupo de investigación de Claves biológicas del fenotipo invasivo y metastático del Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (IDIBELL).

Las enfermedades crónicas del hígado y sus etapas finales, como la cirrosis hepática y el carcinoma hepatocelular, son unas de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo. Los pacientes con cirrosis hepática tienen un alto riesgo de insuficiencia hepática y más del 80% de los carcinomas hepatocelulares se desarrollan en un marco de  cirrosis hepática. A nivel global, es el quinto cáncer más común, que ocasiona más de 600 mil muertes al año.

Las causas principales de las enfermedades hepáticas crónicas en los países industrializados incluyen la hepatitis C crónica, el abuso de alcohol y esteatohepatitis no alcoholica. Una enfermedad hepática crónica progresiva es un proceso complejo que consta de múltiples etapas Estudios recientes indican que la proteína TGF-β (factor de crecimiento transformante beta) puede jugar un papel esencial en las últimas etapas de la carcinogénesis hepática.

Tanto en el mundo académico como en el industrial, hacen falta investigadores con orientación internacional y líderes de investigación que permitan llevar a cabo una transferencia fluida y bidireccional de conocimiento científico y tecnológico entre el ámbito investigador y el empresarial. Esta es una condición sine qua non para poder luchar de manera  efectiva y eficiente contra las enfermedades crónicas del hígado y el carcinoma hepatocelular, y aliviar así sus cargas médicas y socioeconómicas.

La Dra. Fabregat y el resto de investigadores de IT-LIVER en España, Italia, Alemania, Austria, Suecia y Holanda creen que los grupos individuales en las universidades europeas, los institutos de investigación y las empresas privadas pueden sobresalir en los componentes de la escala de competencias requeridas. De momento no existe una red europea que reúna de manera integral la experiencia necesaria para proporcionar una amplia investigación y un programa de formación con el objetivo de luchar contra las enfermedades crónicas del hígado para desentrañar las complejidades moleculares y celulares de respuestas del TGF-β en la progresión de estas enfermedades y el diseño racional y el descubrimiento medicamentos, sistemas de administración de fármacos y modalidades de tratamiento.

Por este motivo, se decidió desarrollar un proyecto de formación inicial en red de la Comisión Europea de la iniciativa PEOPLE del 7ª Programa Marco, para ofrecer a los investigadores un programa de formación multidisciplinario e intersectorial dirigido a jóvenes investigadores de talento, para prepararlos en la ejecución de funciones principales en la investigación de las enfermedades crónicas del hígado.

Según la Dra. Fabregat, este proyecto es una gran oportunidad para que estos socios europeos creen y consoliden colaboraciones de investigación en el campo de las patologías del hígado y las estrategias para combatirlos.

"La participación de las empresas permitirá al nuestro consorcio enfocar el trabajo con un enfoque más traslacional. Los jóvenes investigadores que se contraten se aprovecharán de estas colaboraciones y recibirán un programa de formación que les permitirá comprender cómo la investigación básica puede ser transferida a la industria con el fin de beneficiar finalmente al paciente y mejorar los tratamientos para esta enfermedad", explica la investigadora.

La coordinadora del proyecto también destaca que esta subvención ofrecerá una oportunidad para que IDIBELL pueda posicionarse en Europa como centro de referencia para la formación de investigadores en fase inicial.

El proyecto IT-LIVER se desarrollará durante 4 años, a partir del 1 de octubre de 2012.

Los socios del proyecto:

Isabel Fabregat (Barcelona, España) – Coordinadora del proyecto

Gianluigi Giannelli (Bari, Italia)

Peter ten Dijke (Leiden, Holanda)

Wolfgang Mikulits (Vienna, Austria)

Aristidis Moustakas (Uppsala, Suecia)

Steven Dooley (Heidelberg, Alemania)

Aránzazu Sánchez (Madrid, España)

Stefano Leporatti (Lecce, Italia)

Javier Dotor (Pamplona, España)

Peter Winter (Frankfurt, Alemania)

Richard Janssen (Leiden, Holanda)

Socio colaborador:

Hubert Heinrichs (Regensburg, Alemania)

Shire lanza una página web interactiva para acercar información a los profesionales sanitarios, pacientes de enfermedades raras y sus familiares

 Shire HGT ha creado el blog Enfermedades Raras (www.enfermedadesraras-shire.com), un espacio interactivo que contiene información relacionada con las cuatro patologías minoritarias para las que investiga y desarrolla tratamientos específicos: enfermedad de Fabry, enfermedad de Gaucher, síndrome de Hunter y angioedema hereditario.

Una enfermedad es considerada rara ó minoritaria cuando afecta a menos de 5 de cada 100.000 habitantes. A pesar de esta baja incidencia, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que un 7% de la población mundial padece alguna de las 7.000 patologías minoritarias. Ante esta realidad, Shire HGT quiere poner a disposición de pacientes, familiares y profesionales un espacio donde poder aprender y compartir información sobre las cuatro enfermedades de baja prevalencia en las que la compañía centra su actividad.

El Dr.Javier Rodríguez, Director Médico de Shire HGTen España, considera “muy útil usar las plataformas digitales para facilitar a los pacientes un lugar en el que obtener y compartir información. Este tipo de herramientas son importantes porque no sólo son una fuente de información fiable para los pacientes, también son un escaparate para mostrar las patologías minoritarias y concienciar sobre ellas a la población general”.

La página web cuenta con una sección para cada una de las cuatro enfermedades, que contiene información sobre su clínica y diagnóstico. Además, la web también cuenta con una sección de noticias con las últimas novedades en investigación, congresos, consejos e informaciones de interés para los pacientes, con el propósito de que Enfermedades Raras se convierta en una fuente de información actualizada y de referencia.

Las enfermedades raras son crónicas, graves y en muchas ocasiones ponen en riesgo la vida del paciente. Se calcula que en España 3 millones de personas padecen estas enfermedades de carácter poco frecuente. Con la creación de esta plataforma, Shire pone a disposición de los pacientes, familiares y profesionales, una nueva herramienta para mejorar el acceso a información veraz y al diagnóstico, el cual se estima que en más del 50% de las ocasiones es tardío[i].

Según el Dr. Javier Rodriguez “a pesar de los avances realizados en los últimos años en estas patologías, al no presentar ningún signo o síntoma patognomónico, aún existen algunos casos en los cuales el diagnóstico es complejo. Por este motivo, el mero hecho de facilitar información sobre estas patologías podría contribuir a mejorar su reconocimiento y diagnóstico”

LA EDUCACIÓN SANITARIA DESDE LA ENFERMERÍA MEJORA LA ACTITUD DEL PACIENTE CON CÁNCER EN EL PROCESO DE SU ENFERMEDAD

 Los pacientes de cáncer colorrectal, al igual que los de otras patologías, una vez diagnosticados reciben las indicaciones de un tratamiento cuya progresión ha de observarse y modificarse en función de la evolución de la persona y su respuesta a cada pauta del mismo. Los efectos secundarios que se derivan de los diferentes tratamientos de cáncer colorrectal son bien diferentes en función de cada tipo de tratamiento: cirugía, radioterapia, quimioterapia u otros, en cuyo caso también influirán otros factores como el tipo de fármaco utilizado, la dieta, etc., además de las características del propio paciente. “Este tipo de efectos no se pueden generalizar, hay que matizar porque podemos encontrarnos con un gran número de supuestos y por lo tanto, es clave que la atención a ese proceso sea individualizada”, afirma Concha Vila, enfermera del Área de Oncología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid y miembro del Comité Asesor de Europacolon España.

Los profesionales de enfermería tienen un papel importante en el camino del paciente que comienza una terapia oncológica. Ocurre, además, que existe personal enfermero para tareas muy específicas y diferenciadas: educación sanitaria, preparación de quimioterapia, administración de quimioterapia, enfermeras de planta, en ensayos clínicos, nutricionistas, entre otras. Son un conjunto de profesionales dentro del tratamiento.

Educación sanitaria

El concepto de ‘educación sanitaria’, un modelo de consulta desarrollado por Concha Vila en el Clínico de Madrid, sobre un modelo que se encuentra aún en pocos hospitales de España, se basa, según explica, “en informar al paciente oncológico, de forma individualizada y con intimidad, de en qué consiste ese tratamiento en cada momento, qué efectos secundarios puede tener y cómo los puede manejar. Es una consulta centrada en el paciente y en la familia que siempre lo acompaña en estas sesiones”.

La primera cita de esta consulta es larga ya que se trata de un paciente que empieza su tratamiento y hay que explicarle todo lo que le está sucediendo de forma detallada y detenidamente. Acto seguido, se le entrega documentación escrita del proceso: cuál es su tratamiento, cómo lo debe manejar y se le facilita el teléfono de la enfermera para realizar consultas puntuales cuando lo estime necesario por esta vía o bien a través de cita previa, según la evolución de cada paciente.

Actitud del paciente

En cuanto a la actitud del paciente, “hay que ser cautos porque, aunque puede contribuir a una posible mejoría, si se hace mucho hincapié en ello, llega un momento en que puede sentirse culpable si no observa resultados positivos y llegar a pensar que hay algo que está haciendo mal. Simplemente las cosas no van bien a veces porque biológicamente no funcionan y ante eso el paciente no tiene recursos propios. De hecho, la actitud de los que les cuidamos también importa, sostiene Vila.

Xanit celebra el Día Mundial de la Visión entregando “rejillas de Amsler” que permiten detectar la degeneración macular

Con motivo del Día Mundial de la Visión –que se celebra mañana, día 11 de octubre- el Servicio de Oftalmología de Xanit Hospital Internacional organizará actividades encaminadas a la detección precoz de la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE). Para ello, Xanit entregará a todos los interesados la próxima semana, los días 15 y 16 de octubre, una rejilla de Amsler, que permitirá conocer y evaluar una posible alteración de la zona central de la retina. Además, el personal del Servicio de Oftalmología explicará cómo funciona esta herramienta, para que cada persona pueda realizarse el denominado “test de la rejilla de Amsler” de forma individual; un procedimiento muy sencillo considerado de los más fiables para la detección precoz de lesiones en la mácula (área central de la retina donde se consigue la visión discriminativa, que es la que nos permite ver detalles, leer, etc.)

El Día Mundial de la Visión se centra este año en la salud visual, el acceso igualitario y la atención ocular y el objetivo de la iniciativa que pone en marcha Xanit Hospital Internacional es la prevención de la degeneración macular asociada a la edad, una patología que se ha convertido en la principal causa de ceguera legal (que es aquella en la que el paciente tiene una visión inferior al 10%) por encima de los 55 años y cuya prevalencia aumenta con la edad. Todos los interesados podrán acudir a una mesa informativa que se instalará en el hall del hospital los días 15 y 16 de este mes entre las 10.00 horas y las 14.00 horas por la mañana y a partir de las 16.00 horas y hasta las 18.00 horas por la tarde.

A todas aquellas personas que se acerquen a esta mesa informativa, durante estos dos días y en el horario establecido, se le explicará la forma de uso de la rejilla de Amsler y se le entregará una para que puedan realizarse ellos mismos el denominado “test de la rejilla de Amsler”, que  consiste en mirar a distancia de lectura, con cada ojo por separado y con gafas de cerca (en caso de necesitarlas), una cuadrícula que tiene un punto de fijación central y en la que se debe observar si hay zonas en las que la rejilla está distorsionada, si hay manchas, zonas oscuras, etc. La presencia de cualquiera de estas anomalías en la visión de la rejilla debe ser evaluada a la mayor brevedad posible por un oftalmólogo.

Según explica el Dr. Ángel Cilveti, Jefe del Servicio de Oftalmología de Xanit Hospital Internacional, la degeneración macular asociada a la edad se produce porque “en el mecanismo de la visión, los rayos de luz entran, convergiendo en un punto central de la retina llamado mácula. En la degeneración macular, esta zona  se deteriora provocando una pérdida de  visión”. Existen dos tipos de DMAE, la seca y la húmeda y, dependiendo del tipo,  la pérdida de visión puede progresar lenta o rápidamente. Si la DMAE es seca la evolución es lenta y progresiva mientras que la húmeda se caracteriza por el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos de paredes muy delgadas, que acaban filtrando fluidos y sangre de la mácula, por lo que la pérdida de visión es rápida.

Xanit Hospital Internacional (www.xanit.net), que tiene acuerdos con las principales compañías aseguradoras nacionales e internacionales y mutuas de trabajo, dispone de la tecnología más avanzada en el campo de la salud.

UN ADECUADO CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL REDUCIRÍA UN 40% EL RIESGO DE SUFRIR UN ICTUS

Las enfermedades cerebrovasculares continúan siendo una de las primeras causas de muerte en España, aunque las cifras se han ido estabilizando gracias en parte a la mejora en el diagnóstico y el control de la hipertensión arterial. De hecho, la simple actuación sobre este factor de riesgo vascular lograría reducir en un 40% la incidencia de un accidente cerebrovascular o ictus. Aprovechando que hoy se celebra el Día Nacional de la Hipertensión, la Sociedad Española de Hipertensión- Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) recomienda a la población tomarse periódicamente la presión arterial y llevar un estilo de vida saludable que le ayude a prevenir el riesgo de sufrir un episodio cardiovascular.

A juicio de la doctora Nieves Martell, presidenta de la Sociedad, “en los últimos diez años se han reducido al menos veinte mil muertes por ictus atribuibles al mejor manejo de la hipertensión arterial en España, lo que es debido principalmente a un aumento del número de hipertensos tratados y controlados por parte de los médicos y los esfuerzos de las sociedades científicas como la SEH-LELHA”.

Atajar este problema de salud es uno de los objetivos del recién constituido Grupo de Estudio en Hipertensión y Cerebro (GEHYC), coordinado conjuntamente por la SEH-LELHA y el Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (GEECV). Integrado por los doctores Cristina Sierra, José Álvarez-Sabín, Pedro Armario, Luis Castilla, María Isabel Egocheaga, Antonio Gil y Jaime Masjuan, la finalidad del grupo es, tal y como explica su coordinadora, la doctora Sierra, “avanzar en el conocimiento científico de los mecanismos etiopatogénicos de la lesión cerebral hipertensiva, así como para adoptar pautas diagnósticas y terapéuticas en la prevención primaria y secundaria del ictus y otras enfermedades relacionadas como el deterioro cognitivo”.

A más control, menor riesgo

“Además de otros factores de riesgo vascular, la hipertensión arterial es responsable de más de un tercio de los fallecimientos de causa cardio y cerebrovascular y, sin lugar a dudas, es el principal factor de riesgo para padecer un ictus”, prosigue la doctora Cristina Sierra. De hecho, el antecedente de hipertensión arterial está presente en siete de cada diez cardiopatías isquémicas y en ocho de cada diez casos de insuficiencia cardiaca. También se sabe que el 90% de los pacientes que han sufrido un ictus son hipertensos.

“A más control, menor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular”, recalca la doctora Martell, para quien, en su opinión, la mejora del control pasa por que los pacientes conozcan las causas, las consecuencias y las terapias que existen en esta enfermedad. A este respecto, señala, “es fundamental que el paciente esté adecuadamente formado y cuanto más sepa sobre su estado de salud y sobre el tratamiento, cuanto más sensibilizado esté sobre su enfermedad, mejor llevará a cabo su terapia”. La presidenta de la SEH-LELHA añade que “resulta fundamental que el médico ofrezca amplios datos sobre este aspecto para que el paciente entienda que la hipertensión no es tanto una enfermedad sino la causa de otras muchas enfermedades cardiovasculares con consecuencias muy serias”.

Estilo de vida adecuado

La alimentación y el ejercicio físico son dos piezas claves en la prevención de los factores de riesgo cardiovascular. En el 15% de los casos de hipertensión bastaría con que el paciente introdujera pequeños cambios en su estilo de vida para mantener los objetivos de salud. Para lograrlo, la SEH-LELHA recomienda unos sencillos consejos, también recogidos en su página web:

ü  Realizar ejercicio físico de forma regular, como mínimo 3 días a la semana durante 30 minutos.

ü  Llevar una alimentación saludable a partir de una dieta equilibrada, variada y suficiente. Las frutas, verduras y hortalizas no pueden faltar en la mesa.

ü  Procurar realizar 5 comidas al día. Es más recomendable comer poca cantidad y de forma más frecuente, así como priorizar la compra de alimentos frescos frente a los procesados (precocinados o en conserva), ya que estos suelen contener sal añadida.

ü  Reducir el consumo de sal. En su lugar, se recomienda usar especias, hierbas aromáticas y adobos, para potenciar el sabor.

ü  Limitar el consumo de alcohol todo lo posible.

ü  Evitar el tabaco.

La Clínica Mayo y el Programa Español de Tratamientos en Hematología (PETHEMA) se unen para revisar los últimos avances en el abordaje de las enfermedades malignas de la sangre

El Palacio de Congresos y Exposiciones de Castilla y León y el Edificio Histórico de la Universidad de Salamanca serán las sedes de la LIV Reunión Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) y del XXVIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), que se celebrará los próximos días 18, 19 y 20 de octubre. A este importante evento científico se prevé que asistan más de 1.500 hematólogos de toda España, así como prestigiosas figuras internacionales. Como novedad en la edición de este año destaca el encuentro precongreso “Perspectives in Hematological malignacies”, organizado por la prestigiosa Clínica Mayo y el grupo PETHEMA (Programa Español de Tratamientos en Hematología) que se celebrará el 17 de octubre.

A través de esta actividad, patrocinada por Celgene, “buscamos contrastar las posiciones de los profesionales españoles de la Hematología y Hemoterapia de ambas instituciones. Pretendemos que esta iniciativa tenga continuidad en congresos posteriores”, ha señalado el Profesor San Miguel, presidente del Comité Organizador del Congreso. Jesús San Miguel ha apuntado “avances muy notables” tanto en el campo del diagnóstico como en el terapéutico. Así, en los últimos años se ha llevado a cabo “la reclasificación de prácticamente todas las hemopatías en función de marcadores moleculares y se han desarrollado fármacos contra dianas específicas”.

Con respecto a la Administración sanitaria, el doctor San Miguel ha pedido “que se afronte una reforma sanitaria en profundidad en lugar de los parches infructuosos que se han llevado a cabo en la última década, con especial atención a la investigación, una herramienta sin la cual no puede haber progreso”. A este respecto, el experto ha agradecido a la industria farmacéutica su labor en investigación preclínica y clínica, que “es el motor para el desarrollo de esos fármacos que hoy en día salvan la vida de muchos de nuestros pacientes”, y ha alabado su apoyo a la formación continuada de los médicos españoles. Durante el Congreso se presentarán más de 140 comunicaciones orales y cerca de 350 pósteres.

El doctor Ignacio Alberca, vicepresidente del Comité Organizador del Congreso, ha señalado algunas de las importantes novedades acaecidas en la especialidad durante el último año y que se discutirán en los simposios programados: avances terapéuticos en las principales hemopatías malignas, las nuevas modalidades de trasplante hematopoyético y sus complicaciones, el manejo de las trombosis en situaciones especiales con nuevos fármacos anticoagulantes o el impacto de los flujos migratorios en la medicina transfusional. “Todos estos temas están reflejados en el programa científico y, por lo tanto, se realizará una revisión pormenorizada de los mismo”, señala Alberca.

El Congreso también acogerá una exposición de microscopios antiguos y dos simposios a cargo del Grupo Español de Pacientes con Cáncer (GEPAC), además del ya tradicional programa educacional, que este año estará coordinado por los doctores Carlos Besses, del Hospital del Mar-Parc Salut Mar (Barcelona), y Lina Badimón, del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona). Por su parte, la XXV Lección Conmemorativa Antonio Raichs correrá a cargo del profesor Joaquín Díaz Mediavilla, del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid, y la XI Lección Conmemorativa Ricardo Castillo-Antonio López Borrasca, tendrá como protagonista al profesor Eduardo Rocha, de la Universidad de Pamplona.

EL 20% DE LA POBLACIÓN EN ESPAÑA COPAGA UN SEGURO SANITARIO QUE DESCARGA 631 € POR PERSONA Y AÑO AL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO

El Sistema Nacional de Salud debe tener como prioridad facilitar el acceso de los pacientes a la innovación terapéutica y de diagnóstico, de nuevas tecnologías, de gestión, etcétera. En este sentido, el Secretario General del Instituto para el Desarrollo y la Integración de la Sanidad (IDIS),Juan Abarca, ha asegurado en el transcurso de su intervención hoy durante la Jornada Acceso del paciente a la innovación, organizada por Unidad Editorial, que para la institución que representa, “existen aún en tiempos de crisis, diversos aspectos de la sanidad que son intocables como la innovación tecnológica para pacientes pediátricos, innovación útil para procesos graves que comprometen la vida del enfermo o bien avances que favorecen la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, etcétera”.

La situación económica actual impone que para llegar a ofrecer a los ciudadanos dicha innovación es necesario acometer una serie de medidas que hagan del Sistema Nacional de Salud un entorno sostenible. En este sentido, en España el 20% de la población (7 millones de personas) copaga voluntariamente un seguro de asistencia sanitaria que descarga de gasto sanitario público de una media de 631 euros por persona y año. En palabras de Abarca, “favorecer la suscripción voluntaria de seguros de salud por medio de una desgravación fiscal para rentas inferiores a 30 mil euros, podría incrementar el número de asegurados hasta producir un ahorro fiscal superior a los 600 millones de euros”.

  

Además, explica Abarca: “Existen otras soluciones que hacen viable disminuir el gasto sanitario público sin restar calidad al sistema y por tanto permitiendo acceder al paciente a la  innovación, como la ampliación del modelo de los mutualistas a nuevos colectivos y el fomento de modelos de gestión que faciliten la colaboración público-privada”.

Colaboración público-privada

Sin duda, la colaboración público-privada ofrece al Sistema Nacional de Salud una potencial herramienta para garantizar la sostenibilidad del mismo. Además del mutualismo, destacan como formas de esta colaboración los conciertos y las concesiones administrativas que incluyen la gestión de servicios sanitarios. Respecto a los beneficios, Juan Abarca destaca ”la transferencia del riesgo financiero en cuanto a que es la empresa privada la que asume los posibles reveses, la innovación tecnológica, la aportación de Recursos Humanos complementarios así como la descarga de los presupuestos públicos”.

Ampliación del mutualismo

Por otro lado, según el secretario del IDIS, el mutualismo administrativo permite mantener el equilibrio de la oferta del sistema sanitario público, ya que por sí sola no es suficiente para absorber la demanda sanitaria existente. “El trasvase al modelo Muface de 1,8 millones de personas, hablamos de los funcionarios al servicio de las comunidades autónomas, generaría un ahorro de 956 millones de euros a la sanidad pública”. Otra manera de promover un ahorro en los sistemas de gestión es a través de las concesiones administrativas que incluyen la gestión sanitaria.

Abarca hace hincapié asimismo en que “el sector sanitario privado constituye  un importante aliado estratégico del sistema público de salud, siendo la colaboración entre ambos sectores un pilar fundamental para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario español”. En la misma línea, añade, “la posibilidad de permitir el uso de una manera complementaria de los recursos públicos y privados en función de la cobertura que contraten los usuarios del sector privado, sin duda, evitaría la existencia de duplicidades e ineficiencias y facilitaría la promoción de la contratación del seguro, con lo que conlleva de ahorro en coste y recursos para el sector público”. No obstante, en cualquier caso, es fundamental que las autoridades sanitarias establezcan una definición de la cartera de servicios ofertada por el sistema sanitario público. Según el secretario general de IDIS, “es necesario definir, que no recortar, la cartera de servicios que se pueden ofertar con el fin de que toda la población tenga acceso equitativo a todos los servicios esenciales”.