La atrofia vaginal es la consecuencia de la disminución de estrógenos circulantes, que se produce durante la menopausia y se asocia con la aparición de síntomas vaginales (sequedad, prurito dispaurenia o dolor en el coito y sangrado postcoital), incontinencia urinaria e infecciones en el tracto urinario recurrentes. “Se trata de un trastorno muy frecuente y que provoca un empeoramiento importante de la calidad de la vida sexual de muchas mujeres, pero que sin embargo no es consultado”, explica el doctor Rafael Sánchez Borrego, presidente de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM).
Se estima que alrededor de cuatro millones de mujeres en España sufren de atrofia vaginal, aunque solo el 25% de ellas consulta con su médico sobre este trastorno, lo que quiere decir que tres millones de mujeres (tres de cada cuatro mujeres con atrofia vaginal) viven en España con este problema sin tratamiento. Según el doctor Plácido Llaneza, presidente electo de la AEEM, “más del 50% de las mujeres menopáusicas padecen alguna molestia relacionada con la atrofia vaginal, pudiendo llegar a afectar a su sexualidad en más del 42%. La sensación de incomodidad e irritación que ocasionan síntomas como el prurito o el escozor, las dificultades para conciliar el sueño, el dolor o la incomodidad durante el coito y también los síntomas urinarios asociados, pueden empeorar la calidad de vida de estas mujeres”. A pesar de que en los últimos años la valoración de la salud vaginal y sexual por parte de la mujer en el marco de su bienestar general ha aumentado, “existe una tendencia a infravalorar estos síntomas por las mujeres, probablemente por vergüenza al consultarlos, por razones culturales o por razones sociales, pero también porque muchos médicos lo consideran como un proceso “normal” asociado a la edad”, destaca este experto.
Ante esta situación, la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) dedica este año, bajo el lema de Salud Vaginal, un derecho de la mujer, a concienciar sobre la importancia de diagnosticar y tratar los problemas asociados a la misma, como la atrofia vaginal. Con este fin ha elaborado, con el patrocinio de Teva Woman Health, la MenoGuía sobre ‘Salud Vaginal’, con el fin de aportar al profesional sanitario una herramienta fundamental en el diagnóstico y manejo de los trastornos asociados a la salud vaginal y de los tratamientos existentes y, asimismo, material divulgativo completo, veraz y sencillo dirigido a la mujer. “Un cambio de mentalidad por parte de la mujer a la hora de afrontar el problema y una comunicación más estrecha entre la paciente y el profesional sanitario –añade el presidente de la AEEM- son factores clave para abordar con éxito la atrofia vaginal”.
La MenoGuía recoge las definiciones del ecosistema vaginal y la dependencia hormonal de la vagina, las claves en el diagnóstico y los distintos tratamientos existentes para la atrofia vaginal, incluyendo aquellos casos en los que la mujer presenta un cáncer hormonodependiente. Esta obra se puede descargar en la web de la AEEM, con acceso restringido a la parte dirigida a los profesionales sanitarios y en abierto la parte dirigida a las mujeres.
Tratamiento de la atrofia vaginal
Debido al alto porcentaje de mujeres con atrofia vaginal que no consulta a su médico, los expertos hacen hincapié en la necesidad de que la atención a la mujer tras la menopausia incluya una evaluación física así como la indagación sobre la posible existencia de síntomas y sus efectos sobre la sexualidad y el empeoramiento de la calidad de vida. Según el doctor Sánchez Borrego, “ante una paciente asintomática es importante preguntar sobre molestias vaginales en los controles periódicos e informar que la atrofia vaginal es frecuente y tiene tratamiento. Del mismo modo, debemos comentar con la mujer los beneficios y riesgos de todas las terapias, de forma que la elección de una u otra se realice conjuntamente”.
Respecto a las terapias, el tratamiento farmacológico más eficaz para los síntomas de atrofia vaginal moderados o intensos son, según se recoge en la MenoGuía, los estrógenos locales. “Normalizan el pH ácido, aumentan la respuesta lubrificadora y disminuyen la sequedad vaginal, lo que contribuye a una mejora de la respuesta sexual”, añade. “La dosis y duración del tratamiento necesario para mejorar los síntomas varían según las pacientes y deben ser individualizadas según el grado de la sintomatología, teniendo en cuenta que puede necesitarse algún tiempo en alcanzar el máximo beneficio”. En Europa, y de forma más destacada en España, las formulaciones en crema de promestrieno son las más empleadas. En palabras del doctor Sánchez Borrego, “su eficacia en el tratamiento sintomático de la atrofia vaginal se basa en el efecto que tiene sobre el incremento del porcentaje de células intermedias y la restauración de los valores normales de pH y, asimismo, destaca que no tiene efectos sistémicos significativos debido a que su efecto es totalmente local”.
Por otra parte, la terapia sistémica con estrógenos (Terapia Hormonal Sustitutiva) se utiliza en aquellas mujeres con síntomas vasomotores asociados a la menopausia en las que este tratamiento está indicado y, en ellas, se ha demostrado que también mejoran los síntomas relacionados con la atrofia vaginal.
Ninguno de estos dos tratamientos (estrógenos locales o estrógenos sistémicos) están indicados en mujeres con cáncer de mama hormonodependiente, en las que la posibilidad de padecer síntomas asociados a atrofia vaginal es 5,3 veces mayor.
Existen también algunas medidas mecánicas que pueden mejorar la salud vaginal, como la actividad sexual y los dilatadores vaginales. “El estímulo mecánico mejora la elasticidad del tejido y la lubricación por el aumento del flujo sanguíneo vaginal. De hecho la relación entre relaciones sexuales y atrofia vaginal es inversa”, explica el doctor Sánchez Borrego. “Asimismo, para las mujeres en las que está contraindicada la terapia estrogénica, el uso de dilatadores puede mejorar la función vaginal”. No obstante, este experto hace hincapié en la importancia de que la mujer conozca todos los tratamientos y el hecho de que “productos como los lubricantes no revierten el proceso de la atrofia vaginal, ya que sólo alivian los síntomas de forma momentánea”.
Flujo vaginal, microbiota y estado hormonal
El flujo y la microbiota (antes denominada ‘flora’) vaginales son dos factores fundamentales para la salud vaginal. El hecho de tener cierta cantidad de flujo vaginal es normal, especialmente si se está en edad fértil, siendo la ovulación, el embarazo y la excitación sexual las situaciones más importantes en las que puede aumentar la cantidad de flujo. No obstante, cuando éste cambia súbitamente de color, olor o consistencia o aumenta o disminuye en cantidad de forma significativa, puede ser indicio de una infección, entre las que destacan la vaginosis bacteriana, la clamidia o la candidiasis vaginal.
Algunas recomendaciones que aporta la MenoGuía a las mujeres para conservar el flujo vaginal y, en general, la salud sexual son: utilizar preservativo para evitar contraer o diseminar infecciones de transmisión sexual, mantener la zona genital limpia y seca, no realizar duchas vaginales, tomar probióticos cuando se estén tomando antibióticos para evitar candidiasis vaginal, evitar el uso de productos de higiene íntima perfumados en el área genital, usar ropa interior de algodón y evitar el uso de pantalones extremadamente apretados.
Por otra parte, el estado endocrino de la mujer condiciona microbiotas vaginales predominantes dependiendo de la edad y estado hormonal. En las mujeres premenopáusicas, con el ciclo menstrual, los estrógenos incrementan el espesor del epitelio vaginal y se segrega un exudado que humedece la cavidad y transporta glucógeno y otros muchos nutrientes a la superficie. “La microbiota vaginal está formada por especies de microorganismos que cohabitan en un delicado equilibrio, este equilibrio se modifica con la caída de los estrógenos tras la menopausia”, explica el doctor Llaneza. “Sabemos que hay una reducción de la densidad de microorganismos residentes en la vagina que disminuyen desde alrededor de 10 millones a unos 100.000 por mililitro y el lactobacilo deja de ser el microorganismo predominante”.
Este cambio del hábitat hace que la vagina sea colonizable por microorganismos que hasta entonces la tenían vedada. En palabras del doctor Sánchez Borrego, “se trata de lactobacilus, pero también de Gardnerella vaginalis, Candida albicans y otros, que si proliferan en exceso pueden convertirse en patógenos”. Asimismo, la vagina tiene un epitelio que responde al estímulo de los estrógenos de forma que cuando éstos disminuyen, “no solo cambia la microbiota vaginal sino que el epitelio se adelgaza, se vuelve más frágil y las terminaciones nerviosas se aproximan a la superficie aumentando la sensibilidad. También disminuye la elasticidad de las paredes vaginales, desaparecen los pliegues vaginales y se modifica la coloración de la vagina que se vuelve más pálida”, explica el doctor Llaneza.
