La heredabilidad de la periodontitis, superior a la de cualquier cáncer

Aunque el ambiente juega un papel esencial en el desarrollo, pronóstico y evolución de las enfermedades periodontales, en el caso de la periodontitis existe un alto componente genético. “La heredabilidad es aproximadamente de un 50% en esta enfermedad, que es bastante más que la del cáncer de mama o colon”, afirma el Dr. Ángel Carracedo, director de la Fundación Pública Gallega de Medicina Genómica y que participa en el “Congreso de la Salud Bucal” que se está celebrando en Valencia.
La heredabilidad es la proporción de la variación de caracteres biológicos en una población que es atribuible a la variación genotípica entre individuos; esta variación entre individuos se puede deber a factores genéticos y/o ambientales. Teniendo en cuenta este concepto, el Dr. Carracedo asegura que “la heredabilidad de la periodontitis es superior a la de cualquier cáncer”.
Aunque hay formas mendelianas de enfermedad periodontal que son producto mutaciones de genes individuales, la periodontitis es, en general, una enfermedad compleja, con múltiples genes involucrados que interaccionan entre ellos y el ambiente.
La localización de genes de formas mendelianas sindrómicas se realiza mediante estudios de ligamiento, y la secuenciación de nueva generación está facilitando mucho su investigación y diagnóstico. Cuando son muchos los genes involucrados, como sucede en el caso de la periodontitis, los estudios de asociación de genomas completos (GWAS) son los más indicados.
Se han realizado numerosísimos estudios de asociación de genes candidatos para la periodontitis en los que las interleuquinas y el factor de necrosis tumoral alfa han sido las rutas más exploradas, pero hay pocos estudios GWAS en los que ya hayan aparecido algunas asociaciones significativas. En el caso de  genes como NRC2 se está cerca de alcanzar una significancia estadística, que a su vez sea también clínica, abriendo nuevas vías para entender la patogénesis de  este proceso.

Un estudio innovador
“PeriOgen” es un estudio de asociación de genomas completos en población española utilizando fenotipos extremos de enfermedad periodontal (periodontitis agresiva) y en el que se empleará un microarray que está diseñado específicamente para este proyecto que contiene 825,000 SNPs y que incluye 125,000 variantes funcionales de población española muchas de rutas de inflamación e inmunidad.

El objetivo de este estudio de casos y controles, que ya ha recopilado cerca de 300 de las 400 muestras que se necesitan para iniciar el análisis genético, es identificar genes de susceptibilidad en pacientes con periodontitis agresiva. Entre otras muchas contribuciones, el estudio PerioGen pretende identificar genes implicados en la enfermedad en pacientes afectados por periodontitis agresiva.

Para el Dr. Ángel Carracedo, “conocer los genes implicados en enfermedad periodontal implicaría poder encontrar nuevas dianas para fármacos, poder estratificar la enfermedad (que es compleja y se podría subclasificar) y, como consecuencia más inmediata, disponer de biomarcadores de predisposición y pronóstico”. En este sentido, añade, “esperamos que nuestro estudio contribuya al conocimiento de la periodontitis, a la identificación de nuevos genes implicados (y con ello nuevas rutas y potenciales dianas farmacológicas) y a la predicción del riesgo de padecerla”, señala.

Epigenética: una ayuda indispensable
Estudios relevantes de asociación de genoma completo han identificado nuevos genes de susceptibilidad en periodontitis agresiva y en periodontitis crónica, aunque estos estudios no han permitido establecer como estos genes contribuyen a la patogénesis de la enfermedad. En esta situación, opina el Dr. José Luis García Giménez, del Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER-ISCIII) y del Instituto de Investigación Sanitaria INCLIVA (Valencia), “la epigenética permitiría ofrecer información adicional para establecer los mecanismos que pueden desencadenar y hacer progresar estas enfermedades”.

Y es que para llegar a comprender bien la enfermedad periodontal hay que entender bien la interacción entre bacterias patógenas y susceptibilidad del huésped, por lo que se considera indispensable realizar estudios epigenéticos. Y es que la epigenética ha supuesto una revolución en la comprensión de muchas enfermedades multifactoriales y complejas, en las que la contribución genética, por sí sola, no es suficiente para explicar la variabilidad fenotípica encontrada entre pacientes afectados por la misma enfermedad.
Aunque en distintas áreas clínicas (como el cáncer, las enfermedades neurodegenerativas y las enfermedades metabólicas) los biomarcadores epigenéticos están permitiendo el avance del diagnóstico clínico y la generación de nuevas terapias, este campo está prácticamente inexplorado por la Odontología. Sin embargo, “el potencial de esta disciplina es inmenso y abre infinitas posibilidades para la comprensión de los mecanismos patológicos subyacentes a las enfermedades y, además, permite la identificación de biomarcadores dinámicos que permitan seguir el avance o la ralentización de la enfermedad”.
Para el Dr. García Giménez no cabe duda que “aunque la carga genética y las variantes genéticas indudablemente son un factor importante a considerar en el desarrollo de la enfermedad periodontal y otras enfermedades odontológicas, los condicionantes epigenéticos son los que deben contribuir al inicio y a la progresión de la enfermedad”.

¿Qué se puede esperar?
La epigenética es la disciplina que estudia los cambios en la expresión de los genes que no se producen por cambios en la secuencia genética. Representa otra dimensión adicional en la regulación génica y un contribuyente esencial en el desarrollo y progresión de las enfermedades. Muchos de los sustratos que utilizan las enzimas que regulan el epigenoma (ejemplo: S-Adenosilmetionina) dependen del metabolismo y, por lo tanto, de la influencia de los fenómenos endógenos (inter- e intracelulares) y exógenos (efectos ambientales, estilo de vida, tabaquismo, etc), que pueden alterar estos metabolitos y, en consecuencia, afectar la regulación epigenética.

“A diferencia de nuestro genoma, que es estático, nuestro epigenoma es dinámico y cambia de tejido a tejido y también por procesos patológicos (por ejemplo: enfermedades) o fisiológicos (por ejemplo: envejecimiento)”, apunta García Giménez.
Existen algunos ensayos clínicos en los que se plantean la implicación de los fenómenos epigenéticos en la enfermedad periodontal y otras enfermedades de la cavidad oral, sobre todo a nivel de regulación epigenética de citocinas pro-inflamatorias y anti-inflamatorias, e incluso se ha propuesto como algunas bacterias implicadas en la enfermedad periodontal pueden producir cambios epigenéticos en los tejidos afectados.
Sin embargo, aunque ya se están planteando hipótesis interesantes, existe todavía un campo muy amplio para explorar, sobre todo en la identificación de biomarcadores de pronóstico de la enfermedad periodontal, e incluso de monitorización de la evolución clínica de las enfermedades orales.

La periodontitis adquiere “oficialmente” el rango de factor de riesgo cardiovascular

La presencia de periodontitis (o infección en las encías) debe ser considerada como un factor de riesgo para desarrollar una enfermedad cardiovascular y, por lo tanto, se aconseja su prevención y tratamiento. Así se contempla en la versión 2012, recientemente publicada en el “European Heart Jounal”, de las guías promovidas por la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology, ESC) para la prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica. Estas directrices proceden de los trabajos efectuados por la 5ª Joint Task Force de la Sociedad Europea de Cardiología y otras sociedades científicas afines relacionadas con la prevención de la enfermedad cardiovascular. (http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-CVD-prevention.pdf)

Aunque ya se tenían numerosas evidencias científicas y clínicas sobre el impacto negativo que tiene la periodontitis en el ámbito cardiovascular y sobre el aumento de aparición de eventos cardiovasculares en personas con periodontitis, esta recomendación de la ESC supone un espaldarazo definitivo para la estrategia de prevención y manejo de las infecciones de las encías, con el objetivo de evitar consecuencias nefastas a nivel cardiovascular.

“Para nuestra especialidad, y en general, para la promoción de la salud periodontal, esta recomendación es un hito, puesto que sitúa a la periodontitis en la misma línea que otras enfermedades que han demostrado tener una clara repercusión sobre la salud cardiovascular (como la diabetes o la hipertensión arterial)”, destaca el Dr. Mariano Sanz, Decano de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid. Según este Catedrático de Periodoncia y Patrono de la Fundación SEPA, “lo cierto es que en los últimos años hemos ido teniendo cada vez un mayor conocimiento sobre la interrelación que existe entre las enfermedades de las encías y la salud general”.

En concreto, en las guías se advierte expresamente que la periodontitis se asocia con la aparición de disfunción endotelial, aterosclerosis y con un incremento del riesgo de infarto de miocardio e ictus. De la misma forma, se reconoce que otros factores, como el bajo nivel socioeconómico y el hábito tabáquico, también pueden tener una importante influencia (y actuar como factores de confusión) en esta relación entre periodontitis y enfermedades cardiovasculares.

Por todo ello, en las Guías de la ESC se subraya que “la periodontitis puede ser considerada como un indicador de riesgo para alcanzar un bajo estatus de salud cardiovascular” y, por eso, se afirma que “su tratamiento está indicado de la misma forma que lo está el manejo de los otros factores de riesgo cardiovascular subyacentes”.

En estas guías, la periodontitis se sitúa en un apartado junto a otros trastornos de reconocido impacto negativo en la esfera cardiovascular, como la enfermedad renal crónica, la apnea del sueño, las enfermedades autoinmunes, la gripe o la disfunción eréctil.

-Evidencias sólidas

Cardiólogos y odontólogos coinciden en asegurar ya que las enfermedades que afectan a las encías (especialmente las infecciones periodontales) son un factor de riesgo para sufrir episodios coronarios, algunos tan graves que pueden llegar a poner en peligro la supervivencia del paciente (como el infarto de miocardio).

De hecho, recientemente la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración (SEPA) y la Sociedad Española de Cardiología (SEC) se han unido para tratar de arrojar luz sobre la vinculación que existe entre las enfermedades periodontales y las cardiovasculares, dando lugar a un manual sobre “Patología Periodontal y Cardiovascular: su interrelación e implicaciones para la salud”, que pretende erigirse en referencia para especialistas y médicos de Atención Primaria españoles.

En las enfermedades periodontales se libera en la sangre una gran cantidad de mediadores inflamatorios que pueden depositarse en diferentes órganos, siendo una de las fuentes más importantes de liberación de estos mediadores al torrente sanguíneo. En este sentido, se ha demostrado que la presencia de ciertos mediadores inflamatorios en las arterias coronarias es capaz de desencadenar la movilización de la placa de ateroma, que obstruyendo la luz de la arteria coronaria desencadena el infarto.

Además, nuevos trabajos apoyan la hipótesis de que los patógenos bacterianos procedentes del biofilm subgingival, así como la resultante respuesta que inducen en el hospedador, están directamente implicados en el desarrollo de la lesión aterosclerótica y, con ello, con un aumento del riesgo de acontecimientos cardiovasculares.

Por otro lado, en los últimos años se ha constatado que la asociación entre enfermedades periodontales y diabetes es bidireccional, es decir, que no solo la Diabetes Mellitus aumenta el riesgo de sufrir enfermedad periodontal, sino que ésta puede afectar a la DM (alterando el control de la glucemia).

-No es un problema banal

Esta vinculación entre enfermedad periodontal y cardiovascular resulta especialmente significativa por distintos motivos, aunque especialmente por la elevada prevalencia de los trastornos de las encías en nuestro medio.

La enfermedad periodontal es la causa principal de pérdida de dientes, afectando mundialmente a una gran parte de la población. En España, se estima que solo el 14,8% de los adultos, entre 35 y 44 años tiene las encías sanas, el 59,8% presenta gingivitis y el 25,4% periodontitis; en personas de 65 a 74 años, la situación aún es peor: el 10,3% tendría las encías sanas y el resto padecería algún tipo de enfermedad periodontal (51,6% gingivitis y el 38% periodontitis).

De hecho, los datos preliminares del primer estudio epidemiológico de salud bucodental específico de la población laboral en España (en el que participa SEPA) revelan que la enfermedad periodontal sigue siendo una asignatura pendiente en nuestro país. Partiendo de reconocimientos médicos laborales realizados por la Sociedad de Prevención de Ibermutuamur, se ha evidenciado que las enfermedades que afectan a las encías son más frecuentes en hombres que en mujeres, en trabajadores con estudios primarios, en personas con menos ingresos y su incidencia se eleva a medida que aumenta la edad. Tan sólo en la zona centro de España algo más del 30% de la población laboral presenta algún tipo de patología periodontal destructiva.

Y es que, como explica el Dr. Mariano Sanz, “aunque en nuestro país se ha documentado una importante reducción de enfermedades dentales paradigmáticas, como las caries, no ha sucedido lo mismo con las enfermedades de las encías”.

-Sobre las enfermedades periodontales

La enfermedad periodontal es una patología que afecta al periodonto, es decir, a los tejidos que sostienen los dientes. Se trata de una enfermedad infecciosa causada por bacterias, aunque la etiología es multifactorial y, también, influyen factores genéticos, ambientales, locales, etc. Puede afectar a la encía, causando un proceso inflamatorio reversible, denominado gingivitis; si se mantiene mucho tiempo y se dan otros factores se inicia la periodontitis (común, aunque incorrectamente, llamada «piorrea»), en la que, además de la inflamación de la encía, se produce una destrucción más profunda que afecta a los otros tejidos del periodonto: el hueso alveolar, el cemento del diente y el ligamento periodontal.

Esta destrucción es irreversible y favorece la progresión adicional de la enfermedad al crear un espacio debajo de la encía (bolsa periodontal), donde cada vez se acumula mayor cantidad de bacterias que pueden poner en peligro la supervivencia de los dientes y elevar el riesgo de aparición de otras enfermedades (como las cardiovasculares).

El 58% de la población sufre periodontitis

Bajo el marco del Mes de la Salud Bucodental, iniciativa creada por Colgate y la Fundación Dental Española (FDE) y cuyo objetivo principal es fomentar la prevención en materia de salud bucodental, se ha realizado un taller que ha reunido a expertos odontólogos e higienistas para debatir el estudio realizado en casi 7.000 personas, de todas las Comunidades Autónomas, sobre hábitos de higiene bucal, así como de las principales enfermedades que pueden aparecer en nuestra boca y su prevalencia, segmentando todo ello por sexo y grupos de edad.
De dicho informe se desprende que el 58% de la población (27 millones) parecen algún tipo de enfermedad periodontal, siendo ligeramente superior en los hombres (61,3%) que en las mujeres (56%).
Si atendemos a los rangos de edad, observamos que los porcentajes de 21 a 30 años son significativos, ya que alcanzan el 58,7% en hombres y el casi 50% en mujeres. Sin embargo es entre 51 y 60 años cuando mayor incidencia periodontal existe (70% aprox.).
Dentro de este tipo de enfermedades, el 66% padece gingivitis (más de 30,5 millones). La gingivitis es una enfermedad bucal bacteriana, que provoca inflamación y sangrado de las encías. Una de las causas que desencadenan este tipo de enfermedad, es la falta de una correcta higiene bucal.
Cabe destacar "el serio riesgo para la salud que esto conlleva, mucho más en pacientes que padecen además otras enfermedades como puede ser la diabetes o la ateroesclerosis. En algunos pacientes con enfermedad periodontal podemos encontrar bacterias anaerobias que son prácticamente mortales si pasaran directamente al torrente sanguíneo" afirma el Doctor Ignacio Corral, asesor científico de Colgate.
Cuando no tratamos la gingivitis puede desencadenarse una periodontitis. La gingivitis es reversible si es tratada profesionalmente y con un buen cuidado oral en casa, pero, si dejamos que evolucione, se transformará en una periodontitis, una patología ya irreversible.
Cuando aparece, la periodontitis incluye inflamación e infección del ligamento periodontal y destrucción del hueso que sirve de soporte a los dientes. Cabe destacar que el 27 % de la población sufre periodontitis leve, frente al 8% de periodontitis grave.
"No es sólo una cuestión de lavarse los dientes y visitar al dentista. Lo importante es la efectividad, debemos limpiarnos minuciosamente dientes y encías sin olvidar ninguna superficie dentaria al cepillarse" comenta Soledad Archanco, presidenta de Colegio de Higienistas dentales de la CAM.

--Prevención, la asignatura pendiente
En términos generales se destaca en el estudio que el 66,7% del total de personas que se cepillan los dientes de forma ocasional acuden al profesional sólo cuando tienen algún problema dental.
El Dr. Corral, asesor científico de Colgate, asegura que este tipo de comportamiento impacta de manera negativa en la propia salud bucodental, pudiendo acarrearles graves afecciones como caries, gingivitis, enfermedad periodontal e incluso la pérdida de dientes. Lógicamente, la enfermedad periodontal es mucho más proclive a desarrollarse en este tipo de pacientes (83%), que en aquellos con una correcta higiene bucal (58%).
Existe, asimismo, asociación estadística entre la frecuencia de cepillado y la presencia de patología periodontal. A mayor frecuencia de cepillado, menor frecuencia de periodontitis. Así, de aquellas personas que se cepillan los dientes tan sólo una vez al día, el 74% padece esta enfermedad, frente al 44% de las personas que se cepillan los dientes tres veces al día.
En nuestra boca se encuentran multitud de bacterias responsables de la caries y de la enfermedad periodontal. De forma natural la saliva y a una correcta higiene ayudan a controlar su acción negativa. Sin embargo, cuando la carencia de prácticas saludables merma esa protección, las bacterias proliferan y aparece la enfermedad.
Así mismo, el 14% de los jóvenes (950.000 aprox.) presentan más de 3 caries, el porcentaje de aquellos que tienen más de 6 piezas careadas es de 9%.

--El 81% de los odontólogos opinan que una correcta higiene bucal contribuye positivamente en la prevención de posibles enfermedades.
Junto a esto, el 93% de los profesionales recomiendan 4 pasos fundamentales en el cuidado higiénico de la boca. 1) Correcto uso del cepillo dental, reemplazándolo cada 3 meses. 2) Empleo de un dentífrico adaptado a cada necesidad (fluorados / antibacteriano / sensibilidad dental…). 3) Empleo de colutorios y seda dental y 4) Visita preventiva al dentista.

--Mes de la Salud Bucodental: la necesidad de mejorar los hábitos de higiene
En el apartado hábitos de salud bucodental cabe destacar que:
1. El 30% de la población española se cepilla los dientes tres veces al día (de las que el 64% son mujeres), mientras que el 20% sólo lo hace una vez (de los que el 63% son hombres).
2. Sólo un 28% de la población cambia de cepillo de dientes cada tres meses, y aproximadamente el 11% lo mantiene más de un año.
El "Mes de la Salud Bucodental", que se desarrolla durante todo el mes de marzo, es una iniciativa que tiene repercusión internacional pues se celebra simultáneamente en varios países del mundo con un mismo fin, educar a la población sobre la importancia de la prevención para mantener unas encías y dientes sanos.
Durante los últimos 9 años, Colgate y la FDE han colaborado mediante el desarrollo de esta campaña en la mejora de la salud bucodental de millones de personas.
Con esta campaña se anima a los ciudadanos a visitar gratuitamente al dentista para recibir una serie de consejos además de hacerse un chequeo completo del estado de su boca. Para ello, se cuenta con la participación de 4.600 dentistas que realizan estas revisiones previa cita en el teléfono 900.900.081, en el cual se informará de la clínica adscrita en la campaña, más cercana al domicilio del cliente.
"Como queda demostrado en muchos estudios, los hábitos de higiene son claves para la prevención y el control de algunas enfermedades una vez establecidas. Aquellos hábitos que no son capaces de instaurarse en edades tempranas (hasta los 12-14 años), luego serán muy difíciles de mantener en la vida" afirma el Doctor Corral.