Es necesario un nuevo enfoque en la nutrición clínica que estudie los
cambios morfofuncionales en pacientes con desnutrición relacionada con la
enfermedad. Para ello, se deben
aplicar determinadas técnicas en la práctica clínica que ayuden a detectar a
los pacientes que requieren una terapia médica nutricional y de esta forma, reducir tanto la
mortalidad como las complicaciones, según afirmaron especialistas en nutrición clínica durante el
simposio “Posicionamiento sobre la
función y composición corporal: Nuevo enfoque de la nutrición clínica. Cómo
aplicarlo en la práctica y no morir en el intento”.
Según se recoge en este posicionamiento, cuyas guías maestras
se dieron a conocer durante la celebración virtual del XXXV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Nutrición Clínica y
Metabolismo (SENPE), “el
diagnóstico morfofuncional permite realizar un diagnóstico más preciso sobre la
desnutrición relacionada con la enfermedad”. La evaluación de la
literatura científica de este proyecto se realizó utilizando el abordaje GRADE, un marco metodológico sistemático, explícito
y transparente para la evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación
de la fuerza de las recomendaciones.
“Este nuevo enfoque,
explicó el Dr. Diego Bellido, del Complejo Hospitalario de Ferrol en A Coruña, supone la sustitución de los parámetros clásicos aplicados hasta ahora en
nutrición clínica mediante una nueva metodología basada en la evidencia que
incorpore herramientas para la
valoración morfofuncional. Los resultados mediante estas herramientas pueden servir de predictores de mortalidad
y complicaciones de los pacientes desnutridos con patologías agudas o crónicas,
y van
a servir de base en para la labor de muchísimos expertos en nutrición clínica con
el objetivo de mejorar la calidad asistencial de los pacientes”.
Para la elaboración de este
posicionamiento se creó un grupo de trabajo
coordinado por el propio Dr. Bellido, junto al Dr. García Almeida, del Hospital
Clínico Virgen de la Victoria y Hospital Quironsalud de Málaga, y a Cristina
García, del Departamento Médico de Persan Farma, y en
el que participaron expertos en Endocrinología y Nutrición de hospitales de
toda España. La metodología fue
coordinada por la Dra. María Ballesteros, del Complejo Asistencial
Universitario de León, y por el Dr. Gabriel Olveira, del Hospital Regional
Universitario de Málaga.
Prevalencia de la
desnutrición y aplicación práctica
“Se estima que entre
el 20-30% de los pacientes hospitalizados presenta desnutrición relacionada con
la enfermedad al ingreso, alertó el Dr. García Almeida. Sin embargo, sigue siendo un aspecto infravalorado a
pesar de que afecta al pronóstico de las otras enfermedades que padece el
paciente”.
“En
el caso concreto de los pacientes
hospitalizados con COVID-19, añadió el especialista, y en especial los
pacientes ingresados en UCI, sufren una
gran pérdida de masa corporal, junto
a una afectación muscular relevante, que se debería tener en cuenta al valorar el pronóstico de la enfermedad”.
Según el experto, “debido a la alta prevalencia de la
denominada desnutrición oculta o invisible relacionada con las enfermedades, es muy importante aplicar en la práctica
clínica las mejores herramientas de detección que nos permitan tomar medidas de
actuación que mejoren la esperanza de vida del paciente”.
“Cuando
se detecten estos problemas, destacó el Dr. García Almeida, especialista en Nutrición clínica, se debe aplicar un tratamiento médico
nutricional, que abarca tanto los suplementos proteicos como la nutrición específica
suministrados por sonda o por vena, si
no se pudieran alcanzar los objetivos nutricionales objetivo con la ingesta de
comida natural. Además, la intervención sobre la salud del paciente se debe
complementar con la recomendación de
hacer ejercicio y la importancia del movimiento. Para el Dr. García Almeida
es fundamental que el paciente sea partícipe en su intervención nutricional.
Técnicas de diagnóstico
La dinamometría de mano
y el ángulo de fase son dos de las técnicas con mayor grado de validez como
forma de medición de la desnutrición. “De hecho, aseguró el Dr. Gabriel Olveira, del Hospital
Regional Universitario de Málaga, la
dinamometría de mano debería
incorporarse a la valoración nutricional rutinaria de los pacientes con
patologías agudas o crónicas porque predice
adecuadamente el pronóstico”, entre los que se incluyen a los pacientes con
COVID-19. Además, es un método sensible que puede ser realizado fácilmente, con
un coste bajo y fácilmente estandarizable.
En cuanto al valor
pronóstico del ángulo de fase medido por impedanciometría en la evolución de
patologías médicas o quirúrgicas, la Dra. Virginia Bellido, del Hospital
Universitario Cruces de Baracaldo (Vizcaya), declaró que, tras el análisis de numerosos
estudios, puede utilizarse como
predictor de mortalidad y de complicaciones en pacientes con malnutrición relacionada
con la enfermedad.
En concreto, se
incluyeron para el posicionamiento patologías médicas y quirúrgicas, entre
las que prevalecían las enfermedades oncológicas, enfermedad renal crónica,
insuficiencia cardíaca o EPOC, entre otras, y se evaluaron complicaciones como
la estancia media hospitalaria de ingresos y/o complicaciones postoperatorias y
la mortalidad a corto y a largo plazo.
Respecto a la antropometría, la Dra. Irene Bretón, del
Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, comentó que “podemos recomendar la utilización de antropometría clásica, con medida
de pliegues y circunferencias, como parte de la evaluación del estado
nutricional. Gracias a la antropometría podemos predecir el pronóstico
clínico en los pacientes hospitalizados o ambulatorios con desnutrición o con
patologías que aumentan un riesgo de desnutrición relacionada con la enfermedad”.
En
cuanto al valor pronóstico de las
determinaciones analíticas, la Dra. Rosa
Burgos, de Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus, afirmó que “la medición de albúmina
preoperatoria debe utilizarse como predictor de complicaciones y de mortalidad
en la evaluación preoperatoria de todos los pacientes que van a ser sometidos a
cirugía mayor. En pacientes
con patología médica aguda y, en concreto, en los ancianos en la comunidad, la
albúmina también nos va a predecir complicaciones y mortalidad”.
Valoración de la
ingesta, técnicas de imagen y tests funcionales
El Dr. Juan José López, del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, expuso
los resultados obtenidos en cuanto a utilización de distintas técnicas de valoración de la ingesta y valoración de
malabsorción y maldigestión como marcadores pronóstico y su recomendación en
la práctica clínica.
Según afirmó, la
realización de herramientas estructuradas que incluyen métodos de valoración de
la ingesta oral, especialmente Mini
Nutritional Assessment (MNA) y Valoración Global Subjetiva (VGS), deben utilizarse en la valoración
nutricional habitual en pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición con un
grado de recomendación fuerte.
En cuanto a las técnicas de imagen, la Dra. Pilar Matía, del
Hospital Clínico San Carlos de Madrid, abordó
en qué medida la valoración de la composición corporal mediante tomografía
axial computarizada (TAC) o ecografía muscular permite predecir el pronóstico
clínico en pacientes con patología y riesgo de presentar desnutrición
relacionada con la enfermedad.
“La ecografía muscular,
aunque es una técnica emergente, se debería utilizar para predecir el pronóstico
clínico cuando otras técnicas de valoración de composición corporal no son
accesibles”, expuso la Dra. Matía.
El uso del TAC se
recomienda como
herramienta de valoración de la cantidad y calidad muscular para predecir pronóstico clínico cuando se
realiza de forma rutinaria en las patologías habituales que la requieren,
como es el caso de los pacientes oncológicos que son sometidos a estas pruebas.
El Dr. Alejandro Sanz, del Hospital Miguel Servet de
Zaragoza, presentó los resultados en cuanto al uso de tests funcionales y de calidad de vida. “Tras el análisis de los
estudios, podemos afirmar que los tests
funcionales son herramientas que deberían incorporarse a la valoración
nutricional de forma rutinaria porque son predictores de mortalidad y
complicaciones de los pacientes desnutridos con patologías agudas o
crónicas”, declaró el Dr. Sanz. En el caso de los tests de calidad de vida,
debido a que se incluyen en un número mucho menor de estudios, tan solo se sugiere
que pueden incorporarse a la valoración nutricional como predictores de
mortalidad y complicaciones de este tipo de pacientes.
Según resumió el Dr. García Almeida, “algunas de estas herramientas
son bastante novedosas, aunque otras ya se vienen utilizando desde hace un
tiempo, pero lo más importante es que era
necesario una evaluación sistemática sobre su empleo como valor pronóstico.
Ahora ya lo tenemos, y podemos aseverar que estas herramientas se deben incluir
en la práctica clínica”. Los resultados completos del estudio se
presentarán con la publicación definitiva del posicionamiento en los próximos
meses.
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