Expertos se reúnen para formarse en los últimos avances en cirugía endovascular‏

 La cirugía endovascular es un campo en constante evolución, potenciado, en gran medida, por la introducción de técnicas mínimamente invasivas. “Para los cirujanos vasculares, la incorporación de este tipo de procedimientos ha significado un cambio radical de mentalidad y una auténtica revolución en el tratamiento de ciertas patologías, como es el caso de los aneurismas. De hecho, estos avances tecnológicos nos han obligado a ‘rehacer’ la especialidad y a formarnos en nuevas técnicas que, hasta hace pocos años, ni siquiera existían”, explica el Dr. Miguel Ángel Araujo Pazos, jefe de Sección de Cirugía Vascular del Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés (Madrid), y codirector del 2º Workshop CEES (Curso Endovascular Expertise Solutions), organizado por Cordis.

El curso, avalado por la Sociedad Española de Radiología Vascular e Intervencionista (SERVEI) y la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV), cuenta con una particularidad en su planteamiento, y es que, según señala el Dr. Araujo, “se une en una misma formación a diferentes especialistas implicados en el tratamiento endovascular, independientemente de su especialidad”. En este sentido, el experto añade: “debemos progresar hacia equipos multidisciplinares ya que, la rapidez con la que fluye la información y el avance de las nuevas tecnologías contribuyen a que la figura del médico especialista ‘aislado’ vaya desapareciendo. Así, todos los profesionales implicados en el tratamiento del paciente deben colaborar y aportar sus experiencias para obtener los mejores resultados”.

Por otra parte, esta jornada formativa introduce en su programa científico el tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal roto. “Se trata de una patología en la que no podemos disponer de series grandes y en la que la cirugía abierta presenta una alta mortalidad. Por ello, un enfoque endovascular puede mejorar los resultados y ofrecer una mayor posibilidad de supervivencia a estos pacientes”, expone el Dr. Araujo.

  

Últimos avances en cirugía endovascular

La aparición de nuevas técnicas e indicaciones en intervencionismo endovascular es constante. “Ejemplo de ello es la embolización de tumores y aneurismas, el tratamiento endovascular de la patología oclusiva venosa y de las varices, el tratamiento del pie diabético y el de los aneurismas de aorta torácica y abdominal. Así, de entre los avances más recientes destacaría, sobre todo, los balones recubiertos de medicamento y las prótesis fenestradas para aneurismas que afectan a las arterias renales o a los troncos digestivos”, comenta el experto.

Desde el punto de vista de los pacientes, tal y como explica el Dr. Araujo, “la llegada de técnicas mínimamente invasivas constituye un avance sin precedentes en cuanto a la disminución de la agresión quirúrgica, el tiempo de estancia hospitalaria, el dolor y una vuelta más rápida a la autonomía personal. Asimismo, se abren indicaciones para pacientes que antes estaban contraindicados o que contaban, como única opción, con la amputación de una extremidad”.

En cuanto a las patologías que se han visto más beneficiadas gracias a este tipo de técnicas, destacan el aneurisma de aorta, tanto abdominal como torácica, sobre todo en este último caso, al tratarse de una patología más compleja, en la que, hasta el momento, la cirugía abierta presentaba una mortalidad muy alta.

Fomento de la formación continuada

“La formación continuada de los profesionales sanitarios es clave para mantener el nivel de la sanidad en nuestro país”, asegura el Dr. Miguel Ángel Araujo. “Jornadas como el 2º Workshop CEES contribuyen a difundir conocimientos y nuevas técnicas entre especialistas que, aún dedicándose al mismo campo, en muchas ocasiones trabajan de forma aislada en sus hospitales, sin poder compartir aciertos, errores y experiencias”.

El 90% de las personas que sufren una rotura de un aneurisma de aorta abdominal fallece

El 90% de las personas que sufren una rotura de un aneurisma de aorta abdominal fallece, según señala el doctor Javier Álvarez, presidente de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV), quien explica que sólo el 40% de los casos de rotura llegan al hospital, y de los que lo hacen, sólo el 40% sobrevive. Unos porcentajes que resultan muy impactantes si se tiene en cuenta que en España se operan unos 1.500 aneurismas rotos al año. Este experto explica que un aneurisma es una dilatación de una arteria que alcanza un calibre determinado, y, en el caso de la aneurisma de aorta, es cuando esta arteria, que en general mide entre 12 y 20 milímetros de ancho, pasa a ser superior a 30 milímetros.

Tal y como explica el doctor Álvarez, el aneurisma de aorta crece sin ningún tipo de síntoma: “Sólo en contadas ocasiones puede producir molestias abdominales o dolores lumbares, síntomas que suelen pasar desapercibidos por el paciente. En general son asintomáticas. La primera manifestación es la ruptura y, con ella, la muerte. De ahí la importancia de la detección precoz”. Normalmente, recuerda el presidente de la SEACV, se suelen encontrar aneurismas de este tipo cuando se realizan exploraciones de la cavidad abdominal por otra patología de tipo digestivo o urológico. Este paciente se remite a los servicios de Angiología y Cirugía Vascular para ser operado de forma preventiva.

Pero, recalca apoyado en las cifras, “esto es insuficiente”. Desde la SEACV se considera que “es necesario realizar screening, exploraciones de forma generalizada, a un grupo de población que tiene más riesgos de desarrollar un aneurisma para, de esta forma, poder detectarlos. El método para realizar estos estudios es la ecografía. Un método sencillo, barato, reproducible y rápido”.

Es importante, apunta el doctor Álvarez, que el estudio se realice en aquellos pacientes varones que cumplan los 65 años. La ventaja, agrega, es que con una sola ecografía se puede diagnosticar o descartar. “Si al hacerse el control, la persona tiene aneurisma de aorta entraría en los controles periódicos, que se asignan dependiendo del tamaño encontrado (a partir de 30 milímetros). El protocolo de seguimiento responde a que los aneurismas no crecen de forma uniforme. Tienen un comportamiento irregular. Si crecen muy rápido habría que operarlos”.

Además, hay otros condicionantes. El screening no se realizaría en mujeres, ya que la presencia de aneurismas es poco frecuente. Sí sería recomendable en pacientes con familiares de primer grado que tengan o hayan tenido aneurismas de aorta abdominal. También a pacientes fumadores (factor que multiplica el riesgo y acelera la progresión de la enfermedad) y cuando hay una arterosclerosis localizada a otros niveles (periférico, cardiológico, etc.). Cuando se presentan estos factores, el presidente de la SEACV considera que se puede adelantar la prueba a los 50 años.

Acerca de cuándo está indicado operar, el doctor Álvarez apunta que cuando pasan de un tamaño, de  6 cm, si bien muchos expertos recomiendan que se haga en 5,5 cm. “Si el paciente tiene unas condiciones favorables desde el punto de vista de enfermedades concomitantes se plantea la intervención en 5,5. Y es que hay que considerar que a mayor tamaño, mayor riesgo de ruptura. Una aneurisma de 8 tiene muchas posibilidades de romper a corto plazo”, agrega.

Situación en España

En España, a su juicio, se debería seguir el ejemplo de Reino Unido, donde ya está incluido desde hace más de un año el screening. Apunta que aún no existe esta posibilidad y que hay contactos desde la SEACV con determinadas autoridades sanitarias nacionales y autonómicas para ponerlo en marcha, si bien la respuesta aún no es positiva: “No hemos conseguido sensibilizar lo suficiente a la administración pública, pese a que la coste-eficacia está más que demostrada”.

Los datos de algunos estudios, precisa el doctor Álvarez, apuntan a que se encontraría un caso por cada 258 pacientes explorados, “una relación mucho menor que en cáncer de mama”. Por último, argumenta que “hoy en día muchos centros de salud de Atención Primaria cuentan con ecógrafo. Tras una formación y acreditación, podrían ser los propios médicos de Atención Primaria los que diagnosticaran la enfermedad. Sería una situación ideal”.

UN 20% DE LAS PERSONAS CON DIABETES PRECISARÁ HOSPITALIZACIÓN A LO LARGO DE SU VIDA POR PROBLEMAS EN LOS PIES

 Un 20% de las personas con diabetes precisará hospitalización a lo largo de su vida por problemas en los pies, según señala el doctor Jesús Alfayate, coordinador de la Sección de Pie Diabético de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV) y responsable de la Unidad de Pie Diabético del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, que agrega que en la pasada década se ha producido un aumento del número de amputaciones en pacientes con diabetes tipo 2, pese a los avances médicos desarrollados en este periodo. “Estas amputaciones de la extremidad inferior suelen ir precedidas de una úlcera en el pie, que se complica con una infección y se agrava por falta de riego sanguíneo”, explica. Y es que los pacientes diabéticos tienen un 25% más de riesgo de hacer una úlcera en una pierna y existe un riesgo de amputación elevado, de hecho, un 70% de las amputaciones que se realizan hoy en día se debe a la diabetes.

Teniendo en cuenta esta situación, y que probablemente este incremento en el número de amputaciones se deba “al inevitable incremento de la población diabética española secundario al incremento de la esperanza de vida en nuestro país (con mayor número de patologías crónicas y con mayor tiempo de evolución)”, cobra especial relevancia destacar, para el doctor Alfayate, que el tratamiento de la úlcera de pie diabético requiere un abordaje multidisciplinar: “suele requerir de la aplicación de múltiples técnicas médico-quirúrgicas, que van desde el tratamiento antibiótico intravenoso selectivo, el adecuado control metabólico y el alivio del dolor, hasta los drenajes quirúrgicos de la infección de partes blandas u óseas y la revascularización de la extremidad. Igualmente serán necesarias curas específicas para el tipo de úlcera y la descarga de la presión a nivel de la planta del pie durante todo el proceso. Todo ello no es posible si no se coordinan de manera adecuada las distintas especialidades que se verán implicadas en este proceso”.

Para conseguir este tipo de abordaje, desde mediados de los años 80 se han venido creando en Europa Unidades de Pie Diabético. Sin embargo, y pese al esfuerzo de muchos profesionales y de la propia SEACV, se calcula que solo el 25% de la población española tendría acceso a una Unidad de Pie Diabético en caso de necesidad, aun teniendo en cuenta que la evidencia científica respalda su creación: “La creación de estos equipos multidisciplinares ha demostrado que se puede reducir el número de amputaciones entre un 45-85% en las distintas series publicadas en la literatura científica, y alcanzar una tasa de cicatrización de las úlceras superior al 80% de los casos”.

Además, estas unidades, explica el experto, son coste-efectivas, ya que los hospitales disponen de casi todos los medios necesarios y un paciente cicatrizado es “mucho menos gravoso  para el sistema que aquel que pierde su extremidad, sin hablar de la terrible carga personal, familiar y social que supone”. Por otra parte, uno de los principales problemas a la hora de crear estos equipos es que el podólogo, pieza importante de los mismos, no se halla entre los profesionales incluidos en el sistema público de salud. La crisis económica, además, ha profundizado este problema, si bien, agrega el doctor Alfayate, cada región, e incluso cada centro sanitario, “ha utilizado distintas fórmulas para implementar la atención podológica especializada a su unidad”.

Unidades Toe-Flow

Las Unidades de Pie Diabético aúnan los esfuerzos de especialidades como podología, endocrinología, cirugía vascular, medicina interna/enfermedades infecciosas, traumatología, cirugía plástica, radiología intervencionista y enfermería especializada en úlceras, entre otras disciplinas. En los últimos años se están creando en España unidades de tratamiento basadas en un modelo más simplificado conocido como Toe-Flow, que consiste en la asociación entre el podólogo especializado y el cirujano vascular como núcleo indispensable de la misma.

“En España actualmente son pocos los modelos Toe-Flow implantados, pero todos ellos pueden considerarse de excelencia”, apunta el doctor Alfayate, que argumenta que entre ambas especialidades se reúnen gran parte de las habilidades necesarias para el tratamiento de las úlceras del pie diabético, que se resumen en dos: “el manejo de la úlcera y el tratamiento de la isquemia (falta de riego) en la extremidad”.

        

LA EDAD NO DEBE CONSIDERARSE UN FACTOR LIMITANTE PARA LAS INTERVENCIONES EN CIRUGÍA VASCULAR

El aumento de la esperanza de vida ocasiona que cada vez un mayor número de octogenarios reclamen atención especializada por problemas vasculares. Esto plantéa nuevos retos en el abordaje quirúrgico de la patología vascular para adaptarse a un tipo de paciente más envejecido y con mayores factores de riesgo y patologías asociadas al envejecimiento que complican dichas intervenciones. Sin embargo, la edad entendida exclusivamente en sentido cronológico no representa una contraindicación para la cirugía sino que debe ser analizada en conjunto con el resto de factores biológicos, según explica el doctor José Ramón March, coordinador de la sección de Medicina Vascular / Angiología de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV), que estos días celebra su 58º Congreso Nacional en Barcelona.

En palabras del doctor March, “la edad en estos momentos no debe ser una contraindicación entendida de forma independiente y estática. La evolución poblacional nos obliga a tener en cuenta la edad como un  factor biológico mas en conjunto con el resto del perfil de riesgo del paciente, el status funcional preoperatorio y su potencial capacidad de recuperación”. De hecho, añade el experto, “alrededor del 25% de nuestros pacientes supera los 80 años de vida y nuestro porcentaje de éxito en las intervenciones se mantiene intacto. Debemos abandonar el concepto de “edad cronológica” frente al de  “edad biológica””.

El reto ante los próximos años es mejorar la identificación precoz de estas patologías, así como su tratamiento médico temprano y el control de los factores de riesgo vascular.  Esto solo se conseguirá incrementando el conocimiento de estos cuadros e incrementando el índice de sospecha sobre ellos. “Debemos mejorar el conocimiento de esta enfermedad entre los distintos profesionales implicados en su abordaje y tambien entre la población general”. De hecho, según insiste el doctor March, “sólo uno de cada cuatro pacientes a los que se les diagnostica una enfermedad arterial periférica son conscientes de los riesgos que implica la enfermedad y de sus repercusiones”.

Además se deben promover estudios epidemiológicos que arrojen cifras estimativas sobre la epidemiología de la enfermedad vascular periférica, ya que, como incide el doctor March, “los datos con los que trabajamos se basan en estudios de hace 10-20 años o bien se adoptan de lo que registran otros países. En la actualidad, los principales objetivos a nivel nacional se han centrado en valorar la morbi-mortalidad por cardiopatía isquémica y enfermedad cardiovascular, sin valorar adecuadamente la patología vascular extracardiaca”.

Más información, mejor diagnóstico

Los datos de los que disponen los expertos muestran una importante prevalencia de la patología vascular. Se estima que alrededor del 8% de los pacientes mayores de 55 años sufren isquemia de las extremidades inferiores debido a arterioesclerosis, un porcentaje que asciende hasta el 30% en el caso de los mayores de 70 años.  Factores como el tabaco, la diabetes o la dislipenia son tres de los factores clave que elevan la prevalencia. De hecho, mas del 50% de los pacientes diabéticos sufre o sufrirá una enfermedad arterial periférica a lo largo de su vida..

Otra patología de gran importancia es el aneurisma de aorta abdominal, cuya prevalencia puede superar el 12% en pacientes mayores de 75 años y que se asocia a un  porcentaje de fallecimientos superior al 50-70%  de los casos si no  es diagnosticado y tratado de forma precoz y se manifiesta  en forma de rotura del mismo. Los especialistas subrayan la importancia del de los programas de screening y detección precoz para poder optar a un tratamiento quirúrgico o endovacular eficaz.

Un buen manejo de las enfermedades vasculares requiere una perfecta definición de los criterios diagnósticos, terapéuticos, de derivación y seguimiento de cada paciente, y para ello es fundamental que los profesionales  procedentes de todos los niveles asistenciales aúnen esfuerzos y coordinación. En este sentido, en los últimos meses se han presentado guías de manejo de la patología vascular, realizadas en coordinación entre la SEACV, las Sociedades de Atención Primaria (SEMFyC y SEMENRGEN) y la SEMI para mejorar el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes y favorecer la coordinación entre los distintos niveles de atención sanitaria. “El diagnóstico de sospecha de las patologías vasculares proviene del primer nivel y por ello consideramos fundamental coordinar esfuerzos para favorecer el diagnóstico precoz y evitar retrasos en la derivación y evaluzaicón especializada de estas enfermedades”, comenta el doctor March.

Nuevos anticoagulantes orales

Otro de los avances más importantes en el ámbito clínico es el uso cada vez más extendido de los nuevos anticoagulantes orales, de acción directa. En palabras del coordinador de la sección de Medicina Vascular, “estamos en el inicio de una nueva era de la anticoagulación, con fármacos de mejor rango terapéutico, que permitan mantener una anticoagulación mas constante, mas seguros para el paciente y que disminuyan la necesidad de controles periódicos.”

Los nuevos anticoagulantes han demostrado sus beneficios en la profilaxis y el tratamiento de la Enfermedad Tromboémbolica Venosa (ETEV). La utilización de fármacos como Rivaroxaban, Dabigatran o Apixaban está demostrando en ensayos clínicos controlados que puede servir de tratamiento eficaz y seguro durante la fase aguda y en la prevención secundaria de esta patología. “El uso de estos fármacos ha demostrado eficacia y seguridad para el paciente al compararlo con el tratamiento estándar actual, consistente en heparina de bajo peso molecular en la fase aguda, seguido de antivitaminas K tanto en la fase aguda como  para la prevención secundaria de recidivas”, comenta el doctor March.

Igualmente, el uso de estos nuevos anticoagulantes para la prevención de recidivas después de embolismos arteriales periféricos en pacientes con fibrilación auricular, abre nuevas expectativas para médicos y pacientes. Los últimos ensayos clínicos muestran no solo la ausencia de inferioridad en la eficacia, sino posibles superioridades.