La Psiquiatría de precisión explica por qué unas personas son vulnerables a tener adicción a la cocaína y otras, a los opioides

La Psiquiatría de precisión en patología dual es el hilo conductor del III Congreso Mundial de la World Association on Dual Disorders (WADD) y el VI Congreso Internacional de la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD), un evento que congrega a más de 2.000 profesionales de más de 70 nacionalidades. Según el doctor Néstor Szerman, vicepresidente de la WADD y presidente de la Fundación Patología Dual de la SEPD, la patología dual, que afecta a quienes padecen una adicción y otro trastorno mental simultáneamente, es “una condición clínica que se entiende desde la perspectiva de las neurociencias y la información adquirida sobre el funcionamiento del cerebro humano”.

En este sentido, Szerman remarca que la “vulnerabilidad” detectada en este tipo de pacientes se debe a “factores neurobiológicos, genéticos y medioambientales”. Sin embargo, dado que afecta a personas diferentes, la explicación de la patología dual es también “individual” y, por tanto, las condiciones de cada individuo son “las que intenta identificar la Psiquiatría de precisión”. Las variables intrapersonales “pueden indicar la vulnerabilidad a desarrollar una adicción a sustancias estimulantes como la cocaína o a sustancias calmantes como el alcohol o los opioides”, detalla el presidente de la Fundación Patología Dual.

En la línea de individualizar la asistencia, Nel A. González Zapico, presidente de la Confederación Salud Mental España, considera fundamental que se tome en cuenta la perspectiva de género, “ya que las mujeres con patología dual se enfrentan a mayores tasas de desempleo, son más vulnerables ante la violencia machista y sufren más exclusión social”.

Así, cree necesaria una mejora de la formación especializada en el sector sanitario sobre patología dual con el objetivo de “corregir la carencia de recursos específicos”. Igualmente, insiste en la importancia de llevar a cabo “una revisión integral” en la que se contemple “conjuntamente la incidencia de los problemas de salud mental y de la adicción”.

“Es habitual que el sistema no responda a las necesidades de las personas con los recursos óptimos”. De esta manera, el presidente de la Confederación Salud Mental España pone énfasis en el “peregrinaje” que los pacientes atraviesan a través de los distintos recursos y que, además, “pueden no ser los más adecuados, provocando una pérdida de tiempo y dificultando, enormemente, la recuperación de sus proyectos de vida”.

Perfil de los pacientes con patología dual

Nel A. González Zapico destaca la existencia de estudios que señalan que en “al menos un 70%” de las personas que acuden a una consulta “las manifestaciones del trastorno mental son anteriores a la adicción”. Además, las personas con algún tipo de adicción, asegura Zapico, presentan un riesgo “cuatro veces mayor de padecer otro problema de salud mental asociado”, mientras que los pacientes que ya tienen sufren un trastorno mental “tienen 4,5 veces más riesgo de padecer una dependencia”.

González Zapico subraya que esta situación supone “un grave problema de salud”, no solo por la “creciente frecuencia” con que se manifiestan ambas situaciones en la sociedad actual, sino, también, “debido a la escasa formación entre los profesionales de los diferentes dispositivos y a la carencia de recursos específicos”.

En este sentido, anima a que se “mejoren” los recursos asistenciales y “reivindica que haya una extraordinaria coordinación entre las redes de salud mental y de atención a las adicciones”.

Study shows that opioids may affect how we perceive ‘cuteness’ of babies

A new pilot study has found that opioid dependence – which includes dependence on drugs such as heroin – affects how ‘cute’ we perceive images of children to be. As cuteness can trigger caregiving motivation, this result indicates that the opioid system may have significant effects on our ability to care for others. The implications of this may need to be considered in any consideration of medical or recreational opioid use.

Addiction to opioids – which includes illicit drugs such as heroin as well as medications commonly prescribed for pain - affects over 4 million people in the USA. It is associated with reduced responses to natural rewards as well as abnormal social behaviour, such as crime and dysfunctional parenting. Now a group of US researchers is using our normal response to the ‘cuteness’ of babies, (a concept first described by the famous Austrian ethologist Konrad Lorenz as Kindchenschema) to experimentally test the effects of social cognition in individuals with opioid addiction.

Baby schema is a set of visual characteristics typical of human and animal babies, which makes them more adorable or “cute’. They include such features as large eyes, big foreheads, and small chins, which over evolution we have come to subconsciously recognise as characteristic of infants and inviting caretaking, so much so that we have incorporated these features into dolls, cartoon characters, adverts, and even car design, etc.

Earlier research by researchers at the Universities of Pennsylvania (US) and Muenster (Germany) showed that response to baby portraits produces motivation for caretaking and a response in the area of the brain associated with reward proportionate to the Kindchenschema content of the portraits (Glocker, et al, Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA, 2009 and Glocker, et al, Ethology 2009: see below for full citation and acknowledgement for image rights).

                                                          

Features altered to change baby schema to ‘increasing cuteness’*

Professors Daniel Langleben, An-Li Wang and their team of the University of Pennsylvania hypothesized that chronic opioid abuse may affect the brain response to baby schema.  They recruited 47 opioid- dependent adults who were starting treatment with an opioid blocker naltrexone and measured how they responded to the baby schema task while recording their brain activity using an fMRI (functional Magnetic Resonance Imaging) scanner, before and after 10 days of treatment with naltrexone.

According to Professor Daniel Langleben:

“We found that the brains of people with opioid dependence didn’t respond to the baby schema. When they were given a drug that blocked the effects of opioids, the response became more similar to the healthy people. This may indicate the mechanism underlying problems with social cognition deficits in people who abuse opioids.

In summary, treatment with opioid modulators seems to be changing the brain response to baby schema and may modulate our motivation to care for others. Our data also raise the question whether opioid medications may affect social cognition in general. Depending on the clinical context such effect could be either desirable or not. Opioids are some of the most common medications in the world, often taken on a long term basis, so this is something to consider”.

This research was funded by the NIH and the University of Pennsylvania

Naloxegol recibe la aprobación europea para el estreñimiento inducido por opioides

AstraZeneca ha anunciado recientemente que la Comisión Europea (CE) ha concedido la autorización de comercialización de Moventig^® (naloxegol) para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides (EIO) en pacientes adultos que han tenido una respuesta inadecuada a los laxantes. Se trata del primer antagonista de los receptores mu de acción periférica (PAMORA) que se administra por vía oral una vez al día disponible en la Unión Europea.

Los opioides juegan un papel importante en el alivio del dolor crónico y actúan uniéndose a receptores mu presentes en el sistema nervioso central, pero también se unen a receptores mu presentes en el tracto gastrointestinal, lo que puede provocar EIO en los pacientes.

En palabras de Briggs Morrison, vicepresidente ejecutivo de desarrollo de medicamentos internacional y director médico de AstraZeneca, “el estreñimiento es uno de los efectos secundarios más frecuentes en las personas que usan analgésicos opioides. Estamos muy satisfechos de haber recibido la autorización de comercialización para naloxegol, ya que nos permitirá ofrecer una nueva opción de tratamiento para los millones de pacientes de toda Europa que padecen estreñimiento inducido por opioides y que no han respondido a los laxantes”.

La aprobación de naloxegol se ha basado en los datos del programa clínico KODIAC, que comprende cuatro ensayos clínicos: KODIAC-4, KODIAC-5, KODIAC-7 y KODIAC-8. KODIAC-4 y KODIAC-5 son ensayos doble ciego, controlados con placebo, de 12 semanas de duración que evaluaban la seguridad y la eficacia del medicamento, mientras que KODIAC-7 fue una extensión de seguridad de 12 semanas de KODIAC-4, y KODIAC-8 fue un ensayo de seguridad abierto a largo plazo, de 52 semanas de duración.

La autorización de comercialización de la CE se aplica a todos los estados miembros de la UE, Islandia, Noruega y Lichtenstein. El anuncio se ha producido tras la aprobación emitida el día 16 de septiembre de 2014 para naloxegol, por la Food and Drugs Administration (FDA) de los EE.UU como el primer PAMORA una vez al día para el tratamiento del EIO en pacientes adultos con dolor crónico no oncológico. 

Las células gliales, mediadoras en la cronificación del dolor de origen musculoesquelético

El dolor está presente en al menos el 95% de los procesos reumáticos, lo que lo convierte en un importante componente que tener en cuenta a la hora de tratar este tipo de dolencias.
Se trata de uno de los factores, que junto con el proceso evolutivo de la enfermedad, más puede afectar en la calidad de vida de los pacientes puesto que implica sufrimiento, limitación funcional y repercute de forma seria tanto en la esfera familiar como en la social.
En este sentido, las neuronas no son las únicas células que juegan un papel importante en la modulación del dolor que acompaña a las dolencias reumáticas, sino que son varios los estudios que han puesto sobre la mesa la importancia de las células gliales en los fenómenos de sensibilización que va unido a la cronificación del dolor.
Éste es uno de los temas tratados en el XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Reumatología (SER), que se ha celebrado recientemente en Tarragona, un evento de gran interés científico que ha convocado a más de 1.500 especialistas en este campo, y donde se han abordado los últimos avances tanto en diagnóstico como en tratamiento de estas enfermedades.
Según explica el Dr. Carlos Goicoechea, profesor del departamento de Farmacología en la Universidad Rey Juan Carlos, de Alcorcón (Madrid), “conocer cómo estas células gliales participan en la plasticidad del sistema nervioso central en situaciones de dolor crónico puede abrir las puertas a nuevas formas de combatir el dolor a través de tratamientos farmacológicos”.
El dolor crónico musculoesquelético se debe principalmente a una disfunción orgánica derivada de una lesión, una alteración genética o un factor ambiental. “Conocemos la causa de este dolor, lo que supone una ventaja importante a la hora de abordar adecuadamente su tratamiento”, apunta el Dr. Goicoechea. “Por su parte, la liberación de citoquinas es la que hace que este dolor llegue a cronificarse, puesto que éstas actúan sobre las células gliales, por lo que se liberan más sustancias proinflamatorias y se crea un círculo vicioso que da lugar a un dolor crónico”.
Este conocimiento de cómo se produce este dolor, y el desarrollo de modelos murinos para enfermedades como son artritis o artrosis ha hecho que se pueda avanzar en su tratamiento. “Conociendo la causa de origen del dolor, en muchas ocasiones se puede aliviar, bien a través de cirugía o con rehabilitación, o con fármacos que deshagan los cambios fisiopatológicos derivados de la lesión”, explica el Dr. Goicoechea. “Si la causa es desconocida, y el tiempo transcurrido desde el inicio del dolor es tan grande que estas modificaciones fisiopatológicas son irreversibles, no nos queda otra que recurrir a tratamientos que frenen la evolución del dolor”.

-Mayor uso de opioides
En este sentido, y según apunta el Dr. Javier Vidal, de la Sección de Reumatología del Hospital Universitario de Guadalajara, “actualmente se ha incrementado el uso de opioides en el manejo del dolor no controlado, además de los analgésicos y antiinflamatorios clásicos”
Los casos de artrosis avanzada, las poliartritis o la fibromialgia son algunas de las dolencias reumáticas que mayor dolor pueden provocar. “También son de gran relevancia clínica por tratarse de dolores severos o de difícil control el aplastamiento vertebral agudo, el dolor regional complejo o la lumbalgia crónica”, incide el Dr. Vidal.
Pero no en todos los casos funcionan los antiinflamatorios o los analgésicos clásicos, como en el dolor neuropático, también derivado de lesiones debidas a las dolencias en el aparato locomotor, “provoca una calidad de vida aun peor en los pacientes que lo sufren porque los tratamientos no han conseguido un alivio lo suficientemente bueno”, indica el Dr. Francisco Javier Ballina, de la Sección de Reumatología del Hospital Universitario Central de Asturias, en Oviedo.
En este sentido –continúa el experto-, “el reumatólogo también necesita saber cuál es la causa del dolor neuropático que sufren sus pacientes, causado por lesiones en las vías nerviosas y para cuyo tratamiento no funcionan los estos analgésicos clásicos”.
Son los antidepresivos –duales o tricíclicos-, así como los anticonvulsivantes los tratamientos de rebajar este dolor que se da sobre todo en radiculopatías. “Los procesos artrósicos que suelen causar ciática son los más proclives a este tipo de dolor neuropático, cuya característica más común es la sensación de quemazón y las disestesias, es decir, la disminución o la exageración de la sensibilidad”, apunta el Dr. Ballina.

--¿Hasta dónde llega el umbral del dolor?
Aunque pudiera parecer que el hombre tiene un umbral del dolor mayor al de la mujer, el sexo no parece ser un factor que diferencie en este sentido. Aun así, no se puede negar que hay personas que tienen un aguante más bajo que otras ante la misma intensidad de dolor. Según el Dr. Vidal, “esto depende sobre todo de factores ambientales y genéticos, puesto que tampoco hay diferencias notables en cuanto a intensidad del dolor entre jóvenes y ancianos, aunque sí en otros aspectos cualitativos del dolor”.
Aunque son varias las escalas que indican de forma cuantitativa y cualitativa tanto el nivel de dolor del paciente, como su alivio cuando es tratado, “Es necesario incorporar a la práctica clínica objetivos terapéuticos que nos permitan alcanzar la situación de dolor controlado, así como una cuantificación de la mejoría clínica que pueda ser relevante para el paciente”, argumenta el Dr. Vidal. “Ahora mismo contamos con gran cantidad de estudios estadísticos en este sentido, pero en ninguno de ellos se tienen en cuenta los cambios clínicamente relevantes, lo que nos supone una barrera para identificar los tratamientos con verdadero valor terapéutico”.

AstraZeneca y Nektar firman un acuerdo a nivel mundial para abordar el estreñimiento inducido por opioides

AstraZeneca y Nektar Therapeutics han anunciado que han alcanzado un acuerdo de licencia exclusivo en todo el mundo sobre dos programas de desarrollo farmacológico: NKTR-118, un producto en sus últimas fases de investigación que se está evaluando para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides y NKTR-119, un programa en sus fases iniciales que pretende proporcionar productos para el tratamiento del dolor sin efectos los secundarios de estreñimiento. Ambos programas han sido desarrollados por Nektar, utilizando su propia plataforma tecnológica avanzada de polímeros conjugados con moléculas pequeñas.
Conforme a los términos del acuerdo, AstraZeneca asumirá la responsabilidad del desarrollo continuado tanto del programa NKTR-118 como del NKTR-119, incluyendo el inicio de estudios clínicos en sus últimas fases en el caso de NKTR-118. AstraZeneca espera finalizar el diseño del programa de fase III próximamente, y prevé presentar las solicitudes de registro a las autoridades sanitarias en 2013. AstraZeneca tendrá también la responsabilidad de la fabricación y la comercialización a escala mundial para ambos programas. Conforme a este acuerdo, Nektar recibirá un pago por adelantado de 125 millones de dólares por ambos programas, NKTR-118 y NKTR-119.
NKTR-118 ha finalizado un ensayo clínico de fase II y se está desarrollando para tratar el estreñimiento causado por el uso de los analgésicos opioides. Conforme a este acuerdo, en el caso de NKTR-118, a Nektar le corresponde recibir hasta 235 millones de dólares en pagos totales según se avance en ciertas etapas regulatorias, así como unos pagos adicionales escalonados según los avances en ventas de hasta 375 millones si el producto tiene unos niveles considerables de éxito comercial. Nektar podrá recibir también unos importantes royalties, de hasta dos dígitos, por los derechos sobre las ventas netas de NKTR-118 en todo el mundo.
NKTR-119 es un programa de desarrollo farmacológico en su etapa inicial que pretende combinar NKTR-118 por vía oral con opioides seleccionados, con el objetivo de tratar el dolor sin los efectos secundarios de estreñimiento que se asocian tradicionalmente al tratamiento con opioides. AstraZeneca continuará el desarrollo de este programa, incluyendo la determinación de las combinaciones adecuadas de opioides con NKTR-118. En el caso de NKTR-119, Nektar recibiría pagos según los avances en el desarrollo así como pagos escalonados según los avances en las ventas. Nektar recibirá también importantes royalties, de hasta dos dígitos, por los derechos sobre las ventas netas de NKTR-119 en todo el mundo.
"NKTR-118 es un importante programa en sus últimas fases que tiene el potencial de abordar una necesidad real para los pacientes", ha afirmado David Brennan, Director Ejecutivo de AstraZeneca. "Estamos entusiasmados con este acuerdo con Nektar, ya que nos brinda la oportunidad de aplicar nuestros conocimientos más profundos y nuestra experiencia en las áreas médicas de neurociencia, oncología y gastrointestinal para crear un valor real para los pacientes. Este es un buen ejemplo del uso de la externalización para enriquecer la línea de productos en fases finales de investigación de la compañía".
"Estamos muy satisfechos de haber llegado a este acuerdo de licencias exclusivo en todo el mundo con AstraZeneca", ha afirmado Howard W. Robin, Presidente y Director Ejecutivo de Nektar Therapeutics. "AstraZeneca tiene un potente historial en la creación y el establecimiento de marcas líderes en el mercado, lo que les convierte en el socio ideal para el desarrollo y la comercialización de nuestros programas NKTR-118 y NKTR-119. Además de la promesa que estos productos potenciales aportan a los pacientes, esta asociación valida la exitosa estrategia de Nektar de crear nuevos fármacos candidatos por vía oral, a base de moléculas pequeñas, con nuestra plataforma tecnológica avanzada de polímeros conjugados".
NKTR-118 es un fármaco candidato en investigación que combina la avanzada plataforma tecnológica de polímeros conjugados con moléculas pequeñas con naloxol, un derivado del antagonista opioide naloxona. Los resultados del ensayo clínico de fase II con NKTR-118 se presentarán en una sesión oral plenaria de la Reunión Científica Anual del Colegio Americano de Gastroenterología 2009 en octubre.
El acuerdo está sujeto a la revisión por parte del Gobierno de los Estados Unidos conforme a la Ley Hart-Scott Rodino y se hará efectivo después del vencimiento o la finalización prematura del período de espera (o de cualquier ampliación a partir del mismo).

-Acerca del estreñimiento inducido por opioides
Se estima que de los pacientes que toman opioides de forma crónica para el tratamiento del dolor, entre el 40% y el 90% desarrollarán estreñimiento. Menos de la mitad de estos pacientes encuentran un alivio eficaz en las opciones de tratamiento actuales, que incluyen laxantes con y sin receta y emolientes. Estos síntomas de trastorno intestinal son consecuencia de la unión del fármaco a los receptores opioides-mu del intestino (1). El trastorno intestinal producido por opioides abarca síntomas como estreñimiento, meteorismo, cólicos y reflujo gastroesofágico. El estreñimiento es el distintivo de este síndrome y por lo general es el componente más destacado.