Cerca de 30.000 prótesis de rodilla y cadera se colocan cada año en España, una cantidad importante aunque todavía alejada de las 700.000 que se implantan en Estados Unidos. Sin embargo, la tendencia es creciente en ambos países. El aumento en la colocación de estos dispositivos ha repercutido también en el crecimiento de las infecciones asociadas, constituyéndose en el problema de salud más importante relacionado con la implantación de estas prótesis. En concreto, en España, la tasa de infecciones vinculadas a estos dispositivos se sitúa en torno a un 3%, porcentaje similar al de Estados Unidos. Se trata de un índice considerable, ya que, en términos absolutos, se traduce en unas 900 infecciones asociadas a prótesis al año en España.
Como consecuencia del aumento del número y tipo de prótesis articulares (a las de cadera y rodilla se han añadido más recientemente las de hombro, codo y muñeca, entre otras), la obtención de un diagnóstico certero de estas infecciones se ha convertido en una cuestión importante de salud. En esta línea, el trabajo de investigación publicado recientemente en la segunda revista médica especializada de mayor impacto en el mundo “The New England Journal of Medicine” por el doctor José Luis del Pozo, infectólogo de la Clínica Universidad de Navarra, y la doctora Robin Patel, infectóloga de la Clínica Mayo de Rochester (Estados Unidos), describe que existe un tipo de infecciones asociadas a prótesis articulares que resultan fáciles de diagnosticar. Son aquellas infecciones agudas caracterizadas por dolor en la articulación, apertura de la herida quirúrgica y/o presencia de fístulas que comunican la prótesis con la superficie cutánea.
Dificultades para diagnosticar la infección“Sin embargo, en más del 50% de las infecciones el único síntoma que refieren los pacientes es dolor”, subraya el doctor Del Pozo. En estos casos, el dolor puede estar relacionado con el aflojamiento de la prótesis, sin que exista infección asociada (movilización aséptica de la prótesis). “En el caso de estos pacientes, generalmente con evoluciones crónicas, existe dificultad para diferenciar si el dolor se debe a una infección de la prótesis o a que el dispositivo se ha movilizado o desplazado sin que exista infección”, describe el especialista.
Este es el principal motivo de la dificultad que en muchas ocasiones presenta el diagnóstico certero de las infecciones asociadas y, por tanto, de ofrecer el tratamiento más adecuado en cada caso. “El problema reside en que, hasta la fecha, no se han publicado unos criterios para diagnosticar con precisión una infección asociada a una prótesis articular”, advierte el infectólogo. De ahí la importancia del trabajo publicado en The New England, en el que se proponen un conjunto de criterios para aplicar a la hora de diagnosticar con la mayor precisión la existencia de una infección de este tipo.
Factores para el diagnósticoLos criterios que definen la existencia de una infección asociada a una prótesis articular, según propone el equipo de investigadores, son la inflamación aguda, detectada en el estudio histopatólogico (de células y tejidos enfermos a través del microscopio) de una muestra de tejido próximo a la prótesis. Además, la presencia de una fístula que comunique la piel con la prótesis, o la aparición de contenido purulento dentro del espacio articular, confirmarían el diagnóstico. Del mismo modo, es criterio diagnóstico de infección asociada si se aísla la misma bacteria en el cultivo de varias muestras diferentes de tejido próximo a la prótesis articular.
“En nuestro trabajo hemos definido que si se siguen estos criterios y además se analiza el cultivo de las muestras de tejido conseguimos diagnosticar aproximadamente el 65% de este tipo de infecciones”, expone el especialista. En el resto de los casos, el cultivo se muestra incapaz de diagnosticar este tipo de infecciones debido a que las bacterias que habitualmente las ocasionan se desarrollan formando biopelículas que se adhieren fuertemente a la prótesis. Debido a este fenómeno, es muy difícil demostrar la presencia de esas bacterias en los tejidos que rodean la prótesis. En este sentido, “hemos descrito que seríamos capaces de aislar el microorganismo responsable en más del 85% de los casos si en lugar de cultivar el tejido que rodea la prótesis, que es lo que se hace de forma estándar, extraemos la prótesis entera, la introducimos en un recipiente y la tratamos mediante una técnica de sonicación, capaz de separar de la prótesis las bacterias que la colonizan para, posteriormente, cultivarlas”, apunta Del Pozo. Es decir, sumando esta técnica al resto de criterios es posible aumentar en más de un 20% la sensibilidad diagnóstica.
Propuesta para el tratamientoDe la experiencia obtenida durante la investigación en la Clínica Mayo y en la Clínica Universidad de Navarra, el equipo de especialistas propone un protocolo concreto para el tratamiento de las infecciones asociadas a prótesis articulares. En primer lugar, consideran que este tipo de infecciones deben ser tratadas por un equipo multidisciplinar integrado por un traumatólogo, un infectólogo y un microbiólogo.
La primera duda que deberá despejar el equipo de facultativos es si el paciente es o no candidato a una cirugía de limpieza o de retirada de la prótesis, concreta el doctor Del Pozo. Si no es candidato quirúrgico, debido a que presenta patologías asociadas o ya se han realizado varias cirugías previas sin éxito, “se administrará una terapia antibiótica, se intentará disminuir la sintomatología sabiendo que no se consigue la curación de la infección”, indica.
En caso de que el paciente sea candidato a la cirugía, el equipo deberá valorar con el cirujano ortopédico si se le ha recambiado la prótesis con anterioridad y estudiar si la calidad ósea y de las partes blandas (piel y músculo) del paciente está tan deteriorada que, aunque se le sustituyese la prótesis, no mejoraría su calidad de vida. “En estos casos, se propone extraer la prótesis y realizar una artrodesis (unión de los dos huesos que terminan en la articulación), de forma que se elimina la infección en la mayoría de los casos, aunque el paciente perdería la posibilidad de articular la extremidad afectada”, detalla el infectólogo.
Si el paciente es candidato a la cirugía y es la primera vez que se le ha implantado una prótesis, hay que tener en cuenta varias cuestiones. El grupo de investigadores propone, en primer lugar, valorar si la implantación del dispositivo es reciente (menos de tres meses) Además, debe tenerse en cuenta si los síntomas son de corta evolución, es decir, si el dolor u otras molestias tienen menos de tres semanas de duración, si no existe ningún absceso (inflamación e infección) en partes blandas, si el paciente no presenta fístulas y el implante es estable (no está movilizado). Si cumple estas premisas, entonces el paciente es candidato a una cirugía de limpieza sin retirada de la prótesis, acompañada de un tratamiento antibiótico específico. Además, en estos casos, el microbiólogo juega un papel decisivo porque es quien determina si los microorganismos que se han aislado son multirresistentes o especialmente agresivos, lo cual condicionaría el tratamiento antibiótico.
“En el resto de casos, en los que el paciente no presente las características descritas, será necesario retirar la prótesis, administrarle antibióticos durante 6-12 semanas y reimplantar después una nueva prótesis”, aconseja el especialista.
Del manejo individualizado de los pacientes y basándose en los buenos resultados obtenidos en los casos estudiados, el equipo de investigadores propone que el protocolo general de actuación sea el expuesto y publicado en el artículo de The New England, de forma que se aplique a todos los pacientes con posible infección de prótesis para, de este modo, poder validar su utilidad. “Proponemos que todos los especialistas que traten a estos pacientes sigan este procedimiento, ya que pensamos que es el adecuado porque de la experiencia obtenida en los estudios practicados en la Clínica Mayo mediante este enfoque hemos podido resolver más del 80% de estas infecciones”, concluye.
***En la foto: El doctor José Luis del Pozo, infectólogo de la Clínica Universidad de Navarra y uno de los dos autores del artículo publicado en The New England Journal of Medicine.
