La Clínica
Universidad de Navarra es el primer centro español que ha iniciado la
aplicación clínica del tratamiento con el isótopo radiactivo
177-Lutecio-Octreotate en pacientes con tumores neuroendocrinos metastásicos,
bien diferenciados, mediante acceso individualizado (autorización individual, a
cada uno de los pacientes, para el acceso a este tratamiento).
La terapia con 177-Lu-Octreotate
está aprobada por las agencias internacionales americana (FDA) y europea (EMA).
Hasta ahora este tipo de tratamiento sólo se podía llevar a cabo mediante la
derivación de los pacientes a centros extranjeros como Rotterdam en Holanda y
Milán en Italia. En España hay tres centros involucrados en ensayos clínicos
con éste producto.
Tumores
neuroendocrinos
Los
tumores neuroendocrinos (TNE) constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias
(masas tumorales) que se caracterizan por producir una serie de moléculas,
también llamadas hormonas. Son tumores relativamente poco frecuentes, unos 5
casos por 100.000 habitantes cada año, aunque su incidencia está creciendo
durante los últimos años. Los más comunes se localizan en el tracto
gastrointestinal, es decir, en el estómago, intestino y páncreas. La
supervivencia global a los 5 años es del 65%.
Una
característica común a muchos de estos tumores es que no producen síntomas en
el paciente y se encuentran de manera casual. El diagnóstico en las fases
tempranas de la enfermedad es, por tanto, difícil y puede llegar a retrasarse
incluso años. Cuando dan síntomas, éstos suelen ser inespecíficos (dolor
abdominal, oclusión intestinal, tos, disnea o hemoptisis que es la
expectoración de sangre) que pueden confundirse con otros procesos. En otros
casos se presentan síntomas característicos como consecuencia de la secreción
de hormonas (principalmente serotonina). Este es el caso del denominado síndrome carcinoide, que consiste en la
aparición de enrojecimiento, diarrea, y otros síntomas menos frecuentes.
Para
diagnosticar estos tumores se realizan análisis clínicos y pruebas de imagen,
pero es esencial el estudio histológico (del tejido) del tumor mediante una
biopsia que permita clasificarlo adecuadamente. El tratamiento curativo
consiste en la extirpación del tumor mediante cirugía. En el caso de que la
enfermedad vuelva a aparecer o haya enfermedad en varios órganos (metástasis)
son necesarios tratamientos complementarios (análogos de somatostatina,
quimioterapia convencional y otros fármacos dirigidos a algunos aspectos
moleculares de estos tumores). En ocasiones puede estar indicada la realización
de un trasplante hepático. Por lo tanto, el diagnóstico, control y tratamiento
de este tipo de tumores lo debe realizar un equipo de profesionales médicos
multidisciplinar en el que intervienen oncólogos, hepatólogos, cirujanos,
anatomopatólogos, especialistas en medicina nuclear y radiólogos.
Tratamiento
con 177Lu-Octreotate
El tratamiento de
los tumores neuroendocrinos, sobre todo de los que están bien diferenciados, se
basa en el hecho de que las células tumorales expresan unos receptores para una
molécula muy específica, la somatostatina. Esto permite tratarlos con fármacos
análogos de somatostatina de alta afinidad como la Octreotida, que constituye
la primera línea de tratamiento.
Recientemente se
han desarrollado otros péptidos (unión de dos o más aminoácidos) similares como
el Octreotate (DOTA-TATE) que además pueden unirse con un isótopo radiactivo
como el 177-Lutecio y así destruir selectivamente las lesiones tumorales. El
isótopo radiactivo 177-Lutecio emite una radiación denominada beta que destruye
localmente con un radio de acción muy pequeño (unos 2 mm). “Este hecho hace especialmente atractivo este
tratamiento ya que la radiación se va a limitar casi exclusivamente a las
células tumorales, protegiendo el tejido sano. Además tiene una vida media
larga (6,7 días), por lo que permanece en el interior del tumor el tiempo
necesario para su destrucción”, señala
el doctor Javier Arbizu, especialista de Medicina Nuclear de la Clínica y
responsable de estos tratamientos.
Al tratarse de un
medicamento que todavía no se ha registrado para su comercialización, la
indicación del tratamiento ha de ser valorada caso por caso, y debe ser
aprobado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)
mediante el procedimiento de acceso individualizado.
Tratamiento
en un centro hospitalario cualificado
El tratamiento con
177-Lutecio-Octreotate no está exento de riesgos. “Por tanto, debe realizarse en un centro hospitalario cualificado y
especialmente autorizado, que disponga de las condiciones necesarias para su
correcto control y así evitar complicaciones”, explica el doctor Arbizu.
Una vez
administrado a través de una vena del brazo, el 177 Lutecio-Octreotate es
atrapado rápidamente por el tejido tumoral, eliminándose el resto del fármaco
sobrante por el riñón. “Por tanto, es
necesario proteger al riñón de la radiación por lo que también se administra
previamente un suero de aminoácidos con una proporción muy definida de arginina
y lisina”, indica. El paciente deberá permanecer ingresado unos dos días
aproximadamente mientras disminuyen los niveles de radiación y se controlan los
posibles efectos secundarios. El tratamiento consta de 4 ciclos en los que se
administra una dosis de 177 Lutecio-Octreotate, que se repite cada 8-10
semanas. Durante este tiempo el paciente deberá estar controlado por su
especialista clínico quien valorará la aparición de toxicidad.
Radiación
e imágenes
El 177-Lutecio
emite también una radiación gamma que permite obtener imágenes en los equipos
de Medicina Nuclear. De esta manera se puede ver la distribución del 177
Lutecio-Octreotate en el tumor y en el resto del organismo durante los días
siguientes al tratamiento. “Gracias a
estas imágenes se puede realizar una dosimetría del tratamiento. Es decir,
podemos calcular exactamente la cantidad de radiación que reciben tanto las
lesiones tumorales como el resto del cuerpo (en particular los riñones y la
médula ósea)”, señala Josep Martí, radiofísico del Departamento de Medicina
Nuclear y responsable de Protección Radiológica de la Clínica Universidad de
Navarra. El conocimiento de la dosimetría individualizada es esencial para
optimizar la terapia y limitar su toxicidad.
Diferencias
con la terapia convencional
La primera línea
de tratamiento de los tumores neuroendocrinos, además de la cirugía, es la
administración de análogos de somatostatina (Octreotida), que controla la
progresión de la enfermedad en un 60% de los pacientes con respuestas
radiológicas cercanas al 5-8%. En ocasiones, estos tumores ya no son operables
por lo que en estas circunstancias se llevan a cabo diversas pautas de
tratamiento. “La quimioterapia
convencional tiene un papel muy limitado en los tumores bien diferenciados, por
lo que la respuesta al tratamiento es baja. Se han desarrollado otras terapias
denominadas biológicas (Sunitinib, Everolimus o Bevacizumab) con unos
resultados también modestos”, advierten los doctores Carlos Garzón y Ana
Chopitea, especialistas del Departamento de Oncología de la Clínica.
La terapia con 177Lutecio-Octreotate ha
ofrecido hasta ahora resultados muy prometedores en tumores neuroendocrinos
bien diferenciados. “En concreto, mejora
el tiempo que el paciente permanece sin que la enfermedad avance y parece
aumentar la supervivencia respecto a los datos publicados con otras
combinaciones de tratamientos”, aseguran los especialistas.
Beneficios demostrados
El primer
beneficio que refieren los pacientes es la mejoría en la calidad de vida tras
la desaparición de los síntomas de enfermedad. Con frecuencia estos pacientes
sienten un marcado cansancio, con diarreas y dolor abdominal. “Tras el primer ciclo, - apunta el
doctor Arbizu- los pacientes van
recuperando el tono vital, vuelven a sus trabajos y quehaceres cotidianos,
deporte, etc. Entre un 50% y un 70% de los pacientes refieren una mejoría de
los síntomas clínicos. Además la tolerancia al tratamiento es muy buena”.
El 177Lutecio-Octreotate
proporciona también un control de los marcadores bioquímicos de la enfermedad
en los análisis de sangre (cromogranina A, pruebas de función hepática,
etcétera), junto a una reducción del tamaño y número de las lesiones tumorales.
La evaluación del resultado del tratamiento se realiza transcurridos unos meses
después de haber administrado el último ciclo mediante una gammagrafía con 111Indio-Octreotide y con tomografía computerizada o
resonancia magnética en los que se evalúa la intensidad de la captación y el
tamaño de las lesiones.
Nuevo
panorama
“La
importancia fundamental de este nuevo enfoque terapéutico con
177-Lutecio-Octreotate es que se puede administrar en aquellos pacientes que se
han hecho resistentes a los tratamientos convencionales. Casi el 80% de los
pacientes se diagnostican con metástasis hepáticas por lo que el pronóstico es
sombrío, y las posibilidades terapéuticas eran muy limitadas hasta ahora”,
subrayan los oncólogos. No obstante, hay que tener presente que en las fases
más avanzadas de la enfermedad resulta complejo alcanzar tasas elevadas de
mejoría, por lo que no todos los pacientes responden eficazmente al
tratamiento. El proceso de selección es fundamental.
“En
la Clínica Universidad de Navarra hemos sido pioneros en el tratamiento de
pacientes con metástasis hepáticas mediante radioembolización con microesferas
marcadas con 90Ytrio, contando con una experiencia de más de 10 años. Ahora
iniciamos un nuevo tratamiento que puede integrarse con la cirugía y la
radioembolización en estos tumores. Se abre por tanto un nuevo panorama
terapéutico con una estrategia terapéutica más ambiciosa que mejore la calidad
y la esperanza de vida de los pacientes con tumores neuroendocrinos”,
concluye el doctor Arbizu.
Pie de foto: Equipo nuevo tratamiento. De
izda a dcha, los doctores Fernando Pardo (Cirugía Hepatobiliopancreática), Bruno
Sangro (Hepatología), Gemma Quincoces (Medicina Nuclear), Javier Arbizu
(Medicina Nuclear), Mercedes Iñarrairaegui (Hepatología), Carlos Garzón
(Oncología), Ana Chopitea (Oncología), Iván Peñuelas (Medicina Nuclear) y Josep
Martí (Medicina Nuclear).
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