MSD presenta los nuevos datos de tratamiento con el fármaco en investigación Grazoprevir/Elbasvir en distintos tipos de pacientes con hepatitis crónica C en el congreso anual de la European Association for the Study of the Liver (EASL)

MSD ha presentado nuevos datos del amplio programa de su tratamiento en investigación para la hepatitis C crónica grazoprevir/elbasvir en distintos tipos de pacientes infectados por el virus de la hepatitis C (VHC) durante el 50º Congreso de la EASL, que se ha celebrado en el Centro de Convenciones Reed Messe de Viena (Austria) entre el 22 al 26 de abril. 

“Se han presentado los resultados de los estudios pivotales del programa de desarrollo de grazoprevir/elbasvir que incluyen a una amplia diversidad de pacientes con hepatitis crónica C y cirrosis: naïves, pretratados con peginterferón y ribavirina (RBV), pacientes que fracasaron en un tratamiento con inhibidores de proteasa, pacientes con insuficiencia renal crónica, -incluyendo pacientes en hemodiálisis-, además de pacientes co-infectados por el VIH y con enfermedad hepática avanzada Child-Pugh B”, ha explicado el Dr. Rafael Esteban Mur, del Servicio de Medicina Interna-Hepatología del Hospital Vall d’Hebrón de Barcelona.

Grazoprevir/Elbasvir es un fármaco en investigación con régimen de comprimido único diario para el tratamiento de la infección crónica por VHC que está desarrollando MSD. El fármaco ha obtenido recientemente la designación de Breakthrough Therapy por parte de la Food and Drug Administration de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de pacientes con infección crónica por VHC genotipo 4 (GT4) y para el tratamiento de las infecciones crónicas por VHC genotipo 1 (GT1) en pacientes con enfermedad renal en fase terminal que reciben hemodiálisis.

Durante el 50º Congreso de la EASL se han presentado un total de 14 abstracts procedentes de estudios que evalúan grazoprevir/elbasvir, entre los que se incluyen tres abstracts del programa de Fase 3 pivotal en curso C-EDGE; un resumen del estudio de Fase 2b/3 C-SURFER; y siete abstracts procedentes de ensayos de Fase 2 en curso o ya completados. Los datos muestran el firme compromiso de la compañía para desarrollar un régimen oral completo que se pueda aplicar a distintas poblaciones de pacientes.

Pacientes sin tratamiento previo (naïve)

“Los resultados presentados en pacientes naïve de grazoprevir/elbasvir demuestran que 12 semanas de tratamiento consiguen unos resultados de eficacia (respuesta virológica sostenida en semana 12, RVS12) del 95%”, ha señalado el Dr. Esteban Mur. Además, “en pacientes naïves GT1b no cirróticos con sólo 8 semanas de tratamiento con grazoprevir/elbasvir la RVS12 fue del 94%”.

El tipo de asma desarrollada tras una infección por virus respiratorio sincitial supone hasta el 31% de los casos de asma infantil

 El asma, cuyo Día Mundial se celebra mañana, afecta a personas de todas las edades; sin embargo, en la infancia se trata de una de las enfermedades crónicas con mayor prevalencia. Se calcula que en España está presente en uno de cada 10 niños y que, además, hasta cinco de cada diez sufren al menos un episodio de sibilancias (silbidos que se oyen cuando el niño respira y debidos a que el aire atraviesa unos bronquios que tienen menor calibre del adecuado) antes de cumplir los tres años.

Atendiendo a sus características y rasgos morfológicos, se pueden identificar tres tipos de asma: el asma transitoria, el asma persistente precoz (atópica o no atópica) y el asma tardía, que puede representar el 20-30% de los casos de esta enfermedad. Los niños asmáticos, por su parte, pueden clasificarse en diferentes modelos: sibilantes, transitorios (el asma remite entre 4 y los 6 años), sibilantes no atópicos (el asma remite entre los 9 y los 11 años) y sibilantes atópicos (son alérgicos y requieren un tratamiento específico para no sufrir asma de adultos).

Entre las principales causas que explican la aparición del asma en los niños se pueden citar tanto la predisposición genética como la exposición al humo del tabaco, las infecciones respiratorias en los primeros meses de vida o la contaminación atmosférica. Precisamente la polución está detrás del incremento de la incidencia del asma en la infancia en nuestro país en los últimos años. Así lo revela el Barómetro del Estudio Isaac (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), que expone un empeoramiento de la frecuencia y la intensidad del asma en los niños de 6 a 7 años, debido a la contaminación, entre otras razones.

Si bien estos factores ambientales, como la exposición al humo del tabaco, pueden actuar de manera independiente, existe una alta probabilidad de que interactúen con los virus respiratorios y aumenten su gravedad, así como el riesgo de sufrir asma más adelante.

Virus respiratorios, antesala del asma infantil

Diversos estudios han puesto de manifiesto que las infecciones de las vías respiratorias inferiores causadas por el Virus Respiratorio Sincitial (VRS) o el rhinovirus suelen anticipar el posterior desarrollo del asma. El VRS, conocido como el “virus de los bebés”, es el causante de aproximadamente el 80% de los casos de bronquiolitis, y afecta especialmente a determinados grupos de población de riesgo, como son niños prematuros, niños con neumopatías crónicas (enfermedad pulmonar crónica o displasia broncopulmonar, fibrosis quística), niños con cardiopatías congénitas, niños con síndrome de Down, inmunodeprimidos y trasplantados.

Aunque la mayoría de los estudios demuestran que la probabilidad de desarrollar asma es mayor entre los niños que han sufrido infección respiratoria por rhinovirus que entre aquellos que lo han hecho por virus respiratorio sincitial, en el primer año de vida las infecciones respiratorias por VRS son más comunes que el rhinovirus y, por tanto, responsables de un mayor porcentaje de los casos de asma infantil. De hecho, el modelo de asma desarrollada tras una infección respiratoria por VRS supone hasta el 31% de los casos de asma infantil.

De acuerdo con datos de un reciente ensayo clínico, en los niños prematuros tardíos –nacidos entre las semanas 33 y 35 de gestación– la inmunoprofilaxis contra el virus respiratorio sincitial consigue reducir cerca de un 50% las sibilancias recurrentes en el primer año de vida³. Asimismo, otros estudios demuestran que en los niños prematuros que han recibido este tratamiento inmunoprofiláctico el riesgo de sufrir sibilancias recurrentes disminuye durante los primeros tres años y medio de vida.

En relación con la celebración del Día Mundial del Asma, Concepción Gómez Esteban, presidenta de Alianza Aire, señala que “como parte de nuestro compromiso con aquellos niños más vulnerables ante las infecciones respiratorias agudas, queremos sumarnos a este Día Mundial del Asma, una enfermedad que incide, en un elevado porcentaje, en los niños que representamos, como son los prematuros”. De cara a la prevención frente al virus respiratorio sincitial, la presidenta de Alianza Aire recuerda el papel fundamental de la inmunoprofilaxis, especialmente entre los grupos de riesgo, así como otras medidas de prevención generales como el frecuente lavado de manos con agua y jabón, evitar el tabaco y ambientes donde se fume y promover la lactancia materna.

8 de mayo Día Mundial del Cáncer de Ovario: Una sola voz por cada mujer

Se invita a personas de todo el mundo a participar en el movimiento mundial para elevar la concienciación acerca del cáncer de ovario. Este año se conmemorará el vínculo natural que existe entre todas las mujeres, invitando a las personas a enviar fotografías con momentos que muestren esta vinculación especial y firmar el compromiso de concienciación que se encuentra en el sitio web (www.ovariancancerday.org) para correr la voz acerca del cáncer de ovario con motivo del tercer evento anual del Día Mundial del Cáncer de Ovario (WOCD) el próximo 8 de mayo.

“Ahora en su tercer año, el Día Mundial del Cáncer de Ovario se ha extendido mundialmente a más de 78 organizaciones de 25 países”, manifiesta Elisabeth Baugh, Presidenta del Comité Organizador Internacional del WOCD y CEO de Ovarian Cancer Canada. “Al celebrar los vínculos especiales de las mujeres, estamos reconociendo la robusta iniciativa que ellas tienen de compartir y ayudarse mutuamente. Sin las mujeres, la humanidad no existiría. Uniendo nuestras voces en una sola voz para simbolizar el apoyo colectivo mundial para las 250.000 mujeres que este año serán diagnosticadas con cáncer de ovario”.

Con el objetivo de homenajear y rendir tributo a las mujeres que aman, confían y están orgullosas de conocer, ayuda a concienciar sobre el cáncer de ovario y participa en un vídeo de imágenes que será publicado mundialmente el 8 de mayo, con ocasión del Día Mundial del Cáncer de Ovario. Envía una foto de un momento que ejemplifique la solidaridad entre las mujeres: ya sea riendo, jugando o trabajando juntas para lograr hacer una diferencia.

“El alcance de nuestra comunicación ha demostrado la capacidad que tiene esta campaña de aumentar la concienciación sobre la enfermedad y conectar a personas internacionalmente con los recursos disponibles para educar a otras”, explican miembros del Comité de Dirección, Calaneet Balas, CEO de la Ovarian Cancer National Alliance, Annwen Jones, Target Ovarian Cancer y Alison Amos, Australia. “Este año queremos ponerle rostros a ese movimiento, rostros de mujeres que se preocupan y se apoyan mutuamente”.

En 2015, tanto organizaciones contra el cáncer, como grupos de interés que se preocupan por la salud de la mujer en el ámbito internacional han sido invitados para inscribirse y asociarse con nosotros. El compromiso también involucra a personas en todo el mundo, empoderándolas con información sobre el cáncer de ovario y con una forma rápida y fácil de correr la voz acerca de la enfermedad.

Todos aquellos que suscriban el compromiso con ocasión del Día Mundial del Cáncer de Ovario en www.ovariancancerday.org recibirán una tarjeta electrónica el 8 de mayo con información sobre los riesgos y síntomas del cáncer de ovario. Esta tarjeta llegará a un mínimo de cinco amigas, a quienes también se les alentará para que la hagan llegar a más amistades.

Cada año, casi un cuarto de millón de mujeres en todo el mundo son diagnosticadas con cáncer de ovario y la enfermedad es responsable de 140.000 muertes anualmente. Las estadísticas muestran que solo el 45% de las mujeres con cáncer de ovario tienen probabilidades de sobrevivir 5 años en comparación con un 89% de mujeres supervivientes del cáncer de pecho. El cáncer de ovario afecta por igual tanto a mujeres en países desarrollados como a mujeres en países en vía de desarrollo.

La reciente divulgación hecha por Angelina Jolie Pitt acerca de la cirugía profiláctica para extirpar sus trompas de Falopio y sus ovarios debido a una predisposición genética al cáncer de ovario y de pecho ha puesto en el centro de atención el hecho de que debemos conocer nuestras propias historias familiares. Aproximadamente 15% a 20% de los casos de cáncer de ovario tienen un historial familiar. Esto significa tener un pariente cercano por consanguinidad (madre, hermana, hija, abuela, nieta, tía o sobrina), por el lado del padre o de la madre, que haya tenido cáncer de seno antes de la edad de 50 años o cáncer de ovario a cualquier edad. Además de compartir la información sobre los síntomas y los riesgos, el WOCD se centrará también en la prevención del cáncer de ovario.

La campaña en redes sociales del Día Mundial del Cáncer de Ovario incluye la publicación del sitio web de WOCD (disponible en 4 idiomas: Inglés, francés, portugués y español), Facebook, Twitter, YouTube y Pinterest. Las actividades en 2014 fueron destacadas en fotos y a través de la diseminación del compromiso que llegó a más de 15.000 personas. Esto continuará creciendo el 8 de mayo de este año para seguir “iluminando el mundo en color verde azulado”, el color que representa el cáncer de ovario.

El Día Mundial del Cáncer de Ovario se ha convertido en un movimiento mundial en tan solo tres cortos años. Unificando organizaciones de pacientes en todo el mundo, también ha despertado interés y participación entre los profesionales del cuidado de la salud en países en todo el mundo. Este año celebraremos la voz de la mujer para hacer una diferencia al unirnos y hablar con una sola voz para elevar la concienciación sobre el cáncer de ovario. Mundialmente, conmemorando esta vinculación única, nos aseguraremos de que ninguna mujer con cáncer de ovario se sienta sola.

Únete a nuestro movimiento, firma el formulario de compromiso y envía sus fotos y vídeos de sus momentos de vínculo especial a www.ovariancancerday.org.

Los pediatras alergólogos piden más investigación para prevenir y tratar el asma infantil

La falta de investigación en nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento del asma infantil hace difícil establecer medidas para afinar en los orígenes de la enfermedad y evitar la aparición de nuevos casos, según la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Infantil (SEICAP). Desde la SEICAP, con motivo del Día Mundial del Asma que se celebra este martes, quieren concienciar sobre la importancia de contar con nuevas herramientas que permitan aclarar las causas concretas, identificar el tipo de asma y ajustar el tratamiento adecuado a cada caso. En España, alrededor del 10% de la población en edad escolar sufre asma, según la SEICAP. “Estos niños ven afectada su calidad de vida debido a las frecuentes visitas a urgencias o ingresos hospitalarios y las consiguientes faltas de asistencia al colegio”, señala el doctor Javier Torres, coordinador del Grupo de Trabajo de Alergia Respiratoria y Asma de SEICAP.

Unos 334 millones de personas en todo el mundo tienen esta enfermedad respiratoria que se desarrolla con mayor frecuencia en la primera infancia, según el Informe Mundial del Asma 2014. La carga del asma, medida por discapacidad y muerte prematura, es mayor en los niños con edades comprendidas entre los 10 y 14 años. De hecho, es la cuarta enfermedad que más años de discapacidad causa a esa edad en todo el mundo según el Institute for Health Metrics and Evaluation con datos recopilados en 2010. “Dada la alta prevalencia del asma, es preciso tomar conciencia de la importancia de una mayor labor de investigación que permita identificar los distintos fenotipos y orígenes para poder anticiparnos a la enfermedad y prevenir que aparezcan nuevos casos”, comenta el doctor Luis García Marcos, miembro del Grupo de Trabajo de Alergia Respiratoria y Asma de la SEICAP. Por otro lado, resalta este especialista, “esto conllevaría el ahorro de muchos costes asociados al tratamiento y atención de los pacientes”.

Las herramientas de diagnóstico y tratamiento del asma infantil “están estancadas pues se usan las mismas que hace 10 años por lo que es necesario unas nuevas para indicar un tratamiento más individualizado, ya que no todos los casos son iguales, ni el asma de los niños es como el de los adultos y ni siquiera todos los niños tienen el mismo tipo de asma”, comenta el doctor Luis Moral, miembro del mismo grupo de SEICAP. Esto, señala este especialista, puede dificultar, en parte, “la correcta aplicación de la medicación. Hay familias que no siguen el tratamiento cuando los niños no tienen síntomas o que no saben usar de manera adecuada los inhaladores”. Los resultados de una encuesta publicada en abril en Allergy and Asthma Proceedings revelan como muy pocos pacientes están seguros de hacer un uso correcto de los inhaladores.

Las sibilancias recurrentes en lactantes suponen la expresión clínica más frecuente de asma a esa edad.  De hecho, hasta tres de cada diez niños con sibilancias en el primer año de vida tendrán asma en el futuro   , según datos de la SEICAP. “Si se identifican a tiempo y se estudia su origen es posible que se pueda frenar la aparición futura del asma”, asegura el doctor García Marcos. Otro factor de riesgo añadido son las infecciones respiratorias. Una investigación publicada en abril en Plos One concluyó que los menores de 3 años hospitalizados por infecciones agudas tienen un mayor riesgo de desarrollar asma entre los 3 y los 10 años.

La labor investigadora “permitiría una mejor gestión y control de la enfermedad asmática”, indica el doctor García Marcos. De hecho, el impulso de estrategias por parte de las distintas administraciones, según el Informe Mundial del Asma de 2014, “mejorará el diagnóstico precoz, el control de la enfermedad a largo plazo y la introducción de medidas para la propia autogestión y prevenir las crisis”. 

Quirón Málaga y Marbella lanzan una campaña sobre la importancia de la higiene de manos para salvar vidas

El Hospital Quirón Málaga y Hospital Quirón Marbella, con motivo del Día Mundial de la Higiene de Manos, que se celebra este martes, llevarán a cabo una campaña sobre la importancia de la higiene de manos para salvar vidas, en la que se harán una serie de iniciativas orientadas tanto a personal sanitario como a usuarios de ambos centros, con el objetivo de fomentar la seguridad del paciente en lo referente a la prevención y detección de situaciones adversas.

La higiene de manos es la medida más sencilla y eficaz para reducir la transmisión de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria. Por parte del personal sanitario, por su contacto directo con los pacientes, y por parte de pacientes y familiares, ya que el contacto hace que puedan contagiar bacterias entre visitantes y pacientes y viceversa.

Por ello, entre las actuaciones dentro de esta campaña de concienciación, destaca la verificación práctica de la correcta higiene de manos con instrumentos específicos para ello, así como el reparto de información y la explicación sobre cómo proceder a una adecuada limpieza.

Además, hay que destacar que en la atención sanitaria, la higiene de las manos ha salvado millones de vidas en los últimos años, por lo que no es de extrañar que sea un indicador de calidad que destaca la seguridad de los sistemas de salud. De hecho, según la Organización Mundial de la Salud, la correcta higiene de manos, con el lavado o el uso de soluciones hidroalcohólicas, puede prevenir las infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS) y millones de muertes cada año.

Por último, desde los hospitales Quirón han explicado que un correcto lavado de manos es aquel que se realiza con agua y jabón, de manera completa incidiendo en cada parte de las dos manos. Sin embargo, para el correcto lavado de manos no es necesario proceder al lavado tradicional de agua y jabón, ya que existen soluciones hidroalcohólicas, líquidas o en toallitas impregnadas de esta solución, que igualmente son efectivas.

Los reumatólogos advierten de los riesgos de la sustitución de los biológicos sin autorización del médico

Los fármacos biosimilares no son genéricos, por lo tanto no son sustituibles por parte de las comisiones de farmacia. “De hecho, la sustitución entre biológicos es responsabilidad única del médico prescriptor, de manera que no puede realizarse sin su expresa autorización, puesto que podría suponer un peligro para la seguridad de los pacientes y acarrear graves consecuencias en los mismos”, según ha puesto de manifiesto el Dr. Miguel Ángel Caracuel, portavoz de la Sociedad Española de Reumatología (SER), durante las II Jornadas de Formación sobre biosimilares de la SER, que se han celebrado recientemente en Córdoba.

A juicio del especialista, reumatólogo del Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba), “los biosimilares son productos fiables que favorecen la competencia, y que redundarán en un manejo más eficiente de los pacientes reumáticos que precisen de este tipo de terapias. No obstante, es clave reivindicar que los fármacos biológicos no son sustituibles por la Farmacia hospitalaria y que su intercambiabilidad es un acto médico –en exclusiva- que queda limitado a la relación entre médico y paciente, siempre con el consentimiento de este último”.

En este nuevo escenario de incremento de la oferta terapéutica de biológicos, “es imprescindible preservar la libertad de prescripción de los médicos que realizan la indicación de fármacos según las características y circunstancias individuales de cada paciente, sin olvidar los aspectos económicos que se derivan de dicha actuación”, según el Dr. Caracuel, quien también ha destacado que “los reumatólogos están comprometidos con la sostenibilidad del sistema sanitario, por lo que se apoyarán las medidas que, sin reducir la calidad asistencial, estén encaminadas a asegurar su continuidad.”

Con el objetivo de mejorar el conocimiento de los reumatólogos en este ámbito, la SER ha organizado las II Jornadas de formación sobre biosimilares que se celebrarán en varias ciudades durante los próximos meses, para poder llegar a especialistas de todo el territorio nacional. Hasta la fecha, ya han tenido lugar las jornadas en Córdoba y en Valencia, y las próximas reuniones están programadas para Bilbao (13 de mayo) y Murcia (27 mayo). En este evento se da a conocer el posicionamiento de la SER sobre los fármacos biológicos (accesible en este enlace), además de dar un repaso del marco legislativo actual en la prescripción y dispensación de medicamentos biológicos; y de un taller de negociación eficaz. 

En este sentido, Manuel Pérez Sarabia, letrado del Consejo Andaluz de Colegios de Médicos ha resaltado que “la sustitución en medicamentos biológicos, sin autorización expresa del médico prescriptor, no está permitida en el ordenamiento jurídico español. Cualquier acción de sustitución de un biológico, conllevará, en su caso las responsabilidades civiles, penales, administrativas o deontologías procedentes”. De ahí la necesidad de que la  intercambiabilidad de biológicos sea una decisión exclusiva del medico prescriptor, en su deducción científica sobre posible equivalencia terapéutica. Por lo tanto, las comisiones de farmacia no tienen competencia para imponer un tratamiento contra criterio medico”, ha indicado. 

Criterios reflejados en la historia clínica

A juicio de Pérez Sarabia, “el médico debe de ajustarse a los protocolos, guías y fichas técnicas de medicamentos, y en caso de medicamentos de uso compasivo, ajustarse igualmente a los protocolos referidos, haciendo constar de forma razonada sus criterios en la historia clínica”.    

Asimismo, -ha añadido- “el diagnóstico y tratamiento prescrito por un médico no debe ser modificado por seguridad del paciente, pues supondría una quiebra de garantías. En caso de objeción de ciencia, el médico en el marco de su libertad de prescripción actuará en mejor beneficio del paciente motivando en la historia clínica su decisión”.

Vigilancia y diálogo

Por otra parte, el letrado ha explicado que “los medicamentos biológicos y biosimilares exigen un procedimiento específico de autorización y farmacovigilancia post autorización, debido a su especial complejidad y previsión de riesgos. Tienen una regulación especifica que los diferencia de los medicamentos químicos y, según los científicos, es debido a su complejidad molecular y consecuencias de las misma”.

En opinión del Dr. Caracuel, “la seguridad de los biológicos y biosimilares debe asegurarse mediante la prescripción por nombre comercial y número de lote, medidas que garantizan su trazabilidad”. Y, finalmente, ha apuntado que “el uso óptimo de los biosimilares requiere diálogo e interacción continuos entre médicos, farmacólogos y entidades reguladoras, con la intención de preservar el derecho a la salud de los pacientes, con el objetivo de ofertar a los mismos, productos de calidad eficaces y seguros”.

El cobre como elemento anti bacteriano en los carros de la compra del supermercado

Un supermercado brasileño ha incorporado una innovadora medida para ayudar a prevenir el contagio de las enfermedades causadas por elementos patógenos: utilizar cobre en las barras de sujeción de los carros de la compra. Se trata del supermercado gourmet Varanda Frutas, ubicado en Sao Paulo, y que recibe una media de 5.500 clientes diarios. Con la utilización del cobre, se evita que los virus y las bacterias permanezcan en los carros de la compra y se trasmitan entre sus usuarios por contacto.

Habitualmente, las barras de sujeción de los carros de la compra están fabricadas con plástico y son utilizados por diferentes personas varias veces al día, lo que las convierte en un foco de trasmisión de enfermedades. Según un estudio realizado por la Universidad de Arizona, el 72% de los carros analizados dieron positivo en bacterias fecales y mostraron trazas de E.coli.  Estos agentes patógenos pueden sobrevivir en superficies duras durante días e incluso meses. Por esta razón, el equipo que llevó a cabo el estudio concluyó que las barras de sujeción de los carritos del supermercado deberían ser desinfectadas después de cada uso. 

La alternativa a esta desinfección ha venido de la mano de este supermercado brasileño, al sustituir el plástico de las barras de los carros por cobre. Está demostrado que el cobre es un material con una gran eficacia como agente antimicrobiano para un amplio espectro de bacterias y virus, entre los que se incluye el E.coli. El cobre y sus aleaciones- incluyendo las metálicas- forman un conjunto de materiales denominado “cobre anti microbiano” que se aplica en instalaciones hospitalarias de todo el mundo. En nuestro país, ya hay dos instituciones que  han comenzado a beneficiarse de las propiedades anti patógenas del cobre: la unidad de fibrosis quística del Hospital Valle Hebrón en Barcelona y la unidad de cuidados intensivos del Hospital de Ceuta.

En palabras de Diego García, Director del Centro Español de Información del Cobre, “la utilización del cobre como un agente antimicrobiano es una medida efectiva para procurar un entorno más saludable y contribuir a la prevención del contagio de las enfermedades causadas por virus y bacterias”.

Además de los usos hospitalarios del cobre, ya hay varios espacios públicos en todo el mundo que están incorporando este material a sus instalaciones, con el aeropuerto Congonhas de Sao Paulo, el metro de Chile, los autobuses de Pekín  o algunas guarderías en Japón.