En depresión aún hay muchas necesidades por resolver con el fin de lograr la recuperación funcional del paciente, tanto en su entorno social como afectivo y profesional/académico. Entre ellas, un mejor diagnóstico: entre el 30-50% de los pacientes con depresión no están diagnosticados; mayor atención a los síntomas residuales de la depresión: más del 70% de los pacientes que responden al tratamiento siguen presentando síntomas cognitivos, uno de los síntomas residuales más prevalentes en esta enfermedad, asociados a una mala evolución a largo plazo; y tratamientos más eficaces y mejor tolerados: fármacos con eficacia en un mayor abanico de síntomas y con menores efectos adversos.
Como explica Enric Álvarez, Director del Servicio de Psiquiatría del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y Profesor Titular de Psiquiatría en la Universidad Autónoma de Barcelona. CiberSam. IBsantpau “el tratamiento de la depresión debe ser lo antes posible (minimizar el "tiempo sin tratar") y desde el principio con dosis terapéuticas. Si el paciente presenta más de un episodio debe considerarse seriamente el tratamiento profiláctico”.
Para Miquel Roca, Presidente de la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental, Coordinador de la Unidad de Psiquiatría del Hospital Juan March de Mallorca y Profesor Titular de Psiquiatría en la Universidad de las Islas Baleares, “con frecuencia la depresión es un cuadro con recaídas y recurrencias, que debe abordarse como una enfermedad a medio y largo plazo. Las tasas de respuesta y remisión no son aún del todo satisfactorias y un grupo de pacientes, a pesar de la mejoría clínica, continúa presentado lo que se denominan síntomas residuales”.
Los síntomas residuales se han relacionado significativamente con un elevado riesgo de recaídas tras el tratamiento, además de con otros indicadores de mala evolución, como mayor número de visitas médicas, psiquiátricas y al servicio de urgencias, mayor número de ingresos hospitalarios o más intentos de suicidio. Esto indica el enorme coste clínico y económico que suponen los síntomas residuales y la necesidad de reorientar las estrategias del tratamiento antidepresivo hacia la remisión total, lo que implica la completa recuperación funcional.
Pero aproximadamente la mitad de los pacientes con depresión que alcanza la "remisión", tal y como se define en las escalas de evaluación habitualmente utilizadas (MADRS y HAM-D), no se considera a sí mismo en remisión.
--Es necesario un correcto abordaje de los síntomas residuales
Es habitual que los pacientes que alcanzan la remisión de los síntomas mantengan ciertos síntomas residuales lo que representa una carga sustancial. Como promedio, suele haber dos síntomas presentes durante la remisión, siendo los problemas cognitivos, la falta de energía y los trastornos del sueño los que se presentan del 35% al 44% del tiempo.
Incluso aquellos pacientes que responden al tratamiento pueden no llegar a lograr la remisión. El ensayo Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) demostró que el 75% de los pacientes que respondía al tratamiento experimentaba cinco o más síntomas residuales, al menos de grado leve, incluyendo insomnio, tristeza, falta de concentración/toma de decisiones y falta de energía.
Tal y como apunta el Dr. Miquel Roca, “la valoración de los síntomas afectivos, físicos y cognitivos debe hacerse siempre y estos últimos, los cognitivos, cada vez cobran una mayor relevancia porque repercuten directamente en la funcionalidad, en el día a día de los pacientes: problemas de atención, memoria, concentración, velocidad de respuesta... Por ejemplo, su repercusión en el ámbito laboral es clarísima y puesta en evidencia por numerosos estudios. Si estos síntomas cognitivos se convierten en síntomas residuales, el pronóstico de la depresión, su evolución a medio y largo plazo, resulta desfavorable y no nos permite hablar de recuperación”.
Los problemas de concentración, la falta de atención, la dificultad para encontrar las palabras, el enlentecimiento mental y la dificultad en la toma de decisiones son algunos de los síntomas persistentes más comúnmente referidos en la depresión, incluso en pacientes con criterios de respuesta al tratamiento o remisión.
Durante un episodio depresivo, los pacientes sufren síntomas cognitivos más del 80% del tiempo y más del 40% del tiempo entre episodios. Además, más del 70% de aquellos pacientes que responden a los antidepresivos siguen teniendo síntomas cognitivos.
--El difícil reto de mejorar la adherencia terapéutica
Según los estudios, hasta el 40% de los pacientes con depresión abandona el tratamiento en el primer mes y el 60% de los que continúan lo abandona a lo largo de los seis primeros meses. Aún más, el 15% no llega nunca a iniciar el tratamiento y muchos de ellos no informan a su médico del abandono.
Entre los razones que explican esta situación se encuentran básicamente tres: 1) las relacionadas con el médico: tipo de relación con el paciente, estilo comunicativo, accesibilidad y confianza ofrecida, etc.; 2) las relativas al tratamiento: complejidad de la toma, efectos secundarios, duración y grado de interferencia con el día a día; y 3) finalmente, con la personalidad del paciente, su conciencia de enfermedad, preocupación por los efectos del tratamiento, etc.
Según el doctor Álvarez, “los fármacos antidepresivos disponibles son cada vez mejor tolerados conservando la eficacia. Sin embargo, permanecen como problemas los efectos adversos en relación al impulso sexual, la función cognitiva y el "enfriamiento emocional" y que todavía un 40% de pacientes requiere estrategias de depresión resistente y un porcentaje algo inferior al 10% sigue sin responder al tratamiento”.
La falta de adherencia terapéutica se erige en uno de los principales desafíos para el correcto abordaje de la patología, un paso crucial para alcanzar la remisión y minimizar los efectos adversos y, en consecuencia, reducir las recaídas.
Para el Dr. Roca, “la adherencia a los tratamientos farmacológicos y psicoterápicos es baja en las enfermedades mentales. En la depresión la mala adherencia puede llegar al 40-50% de pacientes. En el primero de los casos, tratamientos farmacológicos eficaces, con pocos efectos secundarios, de una sola administración diaria y que actúen en todo el patrón de síntomas comentado es una excelente medida en favor de la adherencia”.
--Una enfermedad compleja, multidimensional y heterogénea
La depresión es una enfermedad mental compleja, multidimensional y heterogénea, con una extensa variedad de síntomas, tanto afectivos (tristeza, ansiedad, irritabilidad, bajo estado de ánimo, desesperanza…) como cognitivos (dificultades de atención y concentración, de memoria, de toma de decisiones y planificación, etc.) y somáticos (fatiga, cambios en el apetito y peso, alteraciones del sueño, cefalea, problemas estomacales…). De modo que la depresión –trastorno depresivo mayor (TDM)- no es sólo un trastorno del estado de ánimo.
En palabras del Dr. Roca, “la depresión es un cuadro complejo, que presenta síntomas afectivos, físicos, cognitivos..., en definitiva es una enfermedad de límites en ocasiones imprecisos pero de una alta prevalencia y un impacto individual, familiar, social y económico muy relevante. Es una de las primeras causas de discapacidad y así lo ha reconocido la OMS”.
--Nuevas perspectivas terapéuticas en depresión: vortioxetina
Vortioxetina, recientemente lanzado al mercado español por Lundbeck, bajo el nombre comercial de Brintellix®, es el primer fármaco de una nueva generación de antidepresivos con un innovador mecanismo de acción multimodal. Vortioxetina representa la primera innovación terapéutica en depresión tras más de una década.
Vortioxetina es eficaz en el tratamiento de la depresión en adultos y ancianos y como tratamiento de mantenimiento para prevenir recaídas. Además del efecto antidepresivo general, vortioxetina también ha demostrado su eficacia en el tratamiento de los síntomas cognitivos de la depresión y en pacientes con respuesta inadecuada a un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o a un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN).
Vortioxetina da respuesta a algunas necesidades todavía no cubiertas en depresión, "especialmente la función cognitiva y el enfriamiento emocional", en palabras del Dr. Enric Álvarez, para quien este nuevo antidepresivo puede ser una herramienta de ayuda para mejorar la adherencia y no abandonar el tratamiento, "particularmente en aquellos pacientes cuya causa de falta de adherencia esté relacionada con la disfunción sexual y la persistencia de síntomas cognitivos".
Es un fármaco bien tolerado y seguro, con un efecto neutral sobre el peso, baja incidencia de disfunción sexual y sin efectos sobre el sueño. Además, se puede suspender bruscamente sin que se observen síntomas de retirada.
Se trata, por tanto, de una opción terapéutica que contribuye a recuperar la funcionalidad del paciente, objetivo último del tratamiento.
