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Los síntomas negativos y cognitivos, la falta de conciencia de
enfermedad y de adherencia al tratamiento, y el consumo de sustancias, entre
los principales condicionantes de la funcionalidad.
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Función ejecutiva, velocidad de procesamiento y atención, las tres
dimensiones cognitivas más afectadas en esquizofrenia.
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La falta de conciencia de enfermedad se asocia con más recaídas e
ingresos hospitalarios y peor evolución de la enfermedad.
Alcanzar la
funcionalidad. Ese es el objetivo actual del
tratamiento de la esquizofrenia, que ha supuesto un cambio de paradigma en el abordaje
terapéutico, y sobre el que se
ha debatido en la última edición del encuentro de profesionales, Meet The
Expert, organizado por la Alianza Otsuka-Lundbeck, al que han asistido más
de 200 expertos nacionales e internacionales.
A pesar de la falta de consenso
existente sobre el concepto de funcionalidad, y su superposición con otros como calidad de vida, cognición y remisión
clínica[i], la funcionalidad en esquizofrenia implica,
además de la remisión de los síntomas, una mayor autonomía para manejar la
propia vida. En palabras del doctor Celso
Arango, director del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital
Gregorio Marañón y expresidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud
Mental (SEPSM), “la funcionalidad en esquizofrenia no debería definirse de forma
distinta a la de personas que no tienen la enfermedad. Lo que sí es importante
es el reciente cambio de paradigma que se ha producido, sobre la base de una
mayor ambición terapéutica, donde no solo se busca la remisión clínica sino una
funcionalidad más amplia, que abarca las relaciones sociales, el funcionamiento
familiar, laboral, académico, o aspectos subjetivos como la calidad de vida y
el bienestar emocional”.
Para el doctor Benedicto Crespo-Facorro, catedrático de psiquiatría, director de la Unidad de Gestión Clínica de
Salud Mental del Hospital Virgen del Rocío (Sevilla) y coordinador de
esquizofrenia del Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental
(CIBERSAM), “la funcionalidad es la aplicación del funcionamiento en la vida
real, cómo una persona con esquizofrenia es capaz de asumir y desempeñar tareas
de distinta índole en su día a día”.
Además, la mayoría de los expertos coinciden al afirmar que la funcionalidad es un
objetivo alcanzable en las personas con
esquizofrenia y uno de los criterios más importantes para la elección del tratamiento farmacológico.
“La esquizofrenia no es esa enfermedad que evoluciona inexorablemente
hacia la cronicidad y el deterioro cognitivo sino que en los distintos estudios
longitudinales realizados, de primeros episodios psicóticos en personas que
cumplían los criterios diagnósticos de esquizofrenia, hemos visto que hasta un
15%, aproximadamente, tenía un episodio único y una recuperación total, lo que
significa que alcanzaba un nivel de funcionamiento igual al existente antes de
ese primer episodio psicótico”, explica el Dr. Arango.
Condicionantes de la funcionalidad
Entre los factores que condicionan la funcionalidad de las personas con esquizofrenia se encuentran los síntomas negativos y cognitivos, la falta de conciencia de enfermedad y de
adherencia al tratamiento,
el consumo de cannabis, y los acontecimientos adversos de algunos antipsicóticos, como el riesgo de
hiperprolactinemia, tal y como se ha
analizado en la jornada Meet the Expert, a través de distintas ponencias
a cargo de expertos nacionales e internacionales.
Síntomas negativos y cognitivos: impacto
en el funcionamiento de la vida real
Entre los principales síntomas negativos
de la esquizofrenia están la reducción de la expresión emocional y la pérdida
de motivación, así como el aislamiento social. Ante la sospecha de
síntomas negativos, los especialistas consideran necesario realizar un diagnóstico
diferencial, valorar la gravedad de esos síntomas y vigilar su
evolución, ya que uno de los mayores predictores de una pobre funcionalidad es
la presencia de síntomas negativos y cognitivos.
“La presencia de síntomas negativos, incluso
previos al primer episodio psicótico, o un peor funcionamiento cognitivo, sin
duda, tienen un mayor valor predictivo que la presencia o la gravedad de los
síntomas psicóticos positivos -delirios y alucinaciones-, incluso cuando esos
síntomas positivos son muy agudos y llamativos, lo cual puede ser incluso un
factor de buen pronóstico”, aclara el Dr. Arango.
Como explica el Dr. Crespo-Facorro, “la
función ejecutiva, la velocidad de procesamiento y la atención son las tres
dimensiones cognitivas más afectadas en las personas con esquizofrenia, si
bien, en general, hay una afectación de todas las dimensiones, que se mantiene
en el tiempo, sin un declinar cognitivo, en la mayoría de los pacientes. La
cognición puede afectar a la funcionalidad, por lo que sería recomendable
contar con un buen mapa del patrón de funciones cognitivas de cada paciente e
intentar diseñar programas de rehabilitación apropiados”.
Los síntomas negativos y cognitivos impactan
en el funcionamiento de la vida real de las personas con esquizofrenia. Sin
embargo, todavía no se abordan de forma sistemática en la práctica clínica.
¿Por qué? Según el Dr. Crespo-Facorro, “la
evaluación de los síntomas cognitivos requiere de escalas específicas con
cierta complejidad que, además, conllevan un consumo de tiempo importante, por
lo que en el día a día no está instaurado su uso habitual. En cuanto al
abordaje de los síntomas negativos, muchas veces necesitamos hacer análisis más
específicos. Aunque no sea fácil, necesitamos disponer de una evaluación
clínica pormenorizada de la sintomatología negativa y cognitiva de nuestros
pacientes porque, muchas veces, va a estar interfiriendo de manera trascendente
en su funcionalidad. Debemos integrarla en nuestra rutina para poder diseñar
programas de intervención más personalizados”.
Falta de conciencia de enfermedad y
adherencia
al tratamiento
La falta de conciencia de enfermedad -o insight-
es común entre las personas con esquizofrenia, lo que afecta al
cumplimiento terapéutico. Y es que el insight se encuentra entre los principales
predictores de la adherencia a la medicación a largo plazo, tal y
como se ha puesto de relieve en esta jornada.
La evidencia sugiere que la percepción
deficiente es una manifestación de la enfermedad más que una estrategia de
afrontamiento. Esto, además de predisponer a la falta de cumplimiento del
tratamiento también predice mayores tasas de recaída, más ingresos
hospitalarios involuntarios, peor funcionamiento psicológico y peor evolución
de la enfermedad, según los expertos.
Una medicación eficaz y bien tolerada
pueda conducir a una mejor actitud hacia el tratamiento. Aproximadamente
el 80% de los pacientes son parcial o totalmente no adherentes a la medicación
oral,
mientras que los antipsicóticos inyectables de liberación prolongada reducen
las tasas de abandono del tratamiento y el riesgo de mortalidad y
hospitalización, sin
olvidar que el tratamiento de mantenimiento a largo plazo con medicación
antipsicótica es fundamental para prevenir recaídas.
En opinión del catedrático de psiquiatría
Benedicto Crespo-Facorro, “la adherencia al tratamiento farmacológico
tiene que ir muy unida al mantenimiento de la medicación a la mínima dosis eficaz,
con el fin de evitar efectos adversos, riesgo de recaídas e interferencias en
la funcionalidad, y favorecer la aceptabilidad del paciente hacia la
medicación”. Junto a ello, es también fundamental la conciencia de
enfermedad, apunta el doctor, “para que la pauta de tratamiento se cumpla,
ya que la medicación ayuda a la estabilidad clínica, y esa estabilidad ayuda a
mantener un nivel óptimo de adaptación al entorno tanto laboral, familiar y
social. La pérdida de adherencia es el principal factor de recaídas de la
enfermedad”.
Sobre los antipsicóticos inyectables de
liberación prolongada como aripiprazol mensual, el Dr. Arango considera que “la
forma de administración de fármacos de forma intramuscular y sostenida de forma
mensual, o con un mayor espacio de tiempo, es una opción terapéutica que debe
plantearse desde el primer episodio psicótico en un estrecho diálogo con el
paciente, poniendo en la balanza las ventajas, inconvenientes, preferencias y aspectos
subjetivos de la persona”.
Cómo se puede evaluar
la funcionalidad en esquizofrenia
“El profesional cuenta con herramientas
específicas diseñadas para medir la funcionalidad y además se están utilizando”, asegura el Dr.
Arango. Así, existen diferentes escalas que valoran aspectos como la
comprensión y comunicación, cuidado personal, relaciones con otras personas,
actividades de la vida diaria, manejo de enfermedades y tratamiento,
autoestima, integración social, ocio, empleo, etc.
Según el Dr. Crespo-Facorro, “desde el punto
vista clínico, hay que tener en cuenta que la funcionalidad puede tener muchas
dimensiones. Es muy importante, por tanto, el concepto de multicausalidad, ya
que hay muchos factores que influyen en la pérdida de funcionalidad, en la
capacidad de adaptarse, de conseguir logros y asumir responsabilidades. Esa
multicausalidad muchas veces no la podemos medir, de modo que los factores
cuantificables, como el cociente intelectual premórbido, explican solo un
porcentaje de esa variabilidad en la funcionalidad”.
Ahí reside la dificultad
y la necesidad de una aproximación multidisciplinar. “Para
valorar la funcionalidad debemos estudiar el entorno, el día a día, entorno
laboral, etc., porque hay muchos factores que pueden estar condicionándola, que
pueden escapar a nuestro control y no estar recogidos en los modelos
explicativos que manejamos”, concluye.
