Vithas Xanit participa en un documento de consenso sobre el manejo del traumatismo craneoencefálico leve en urgencias que incluye biomarcadores de sangre

 

 

• Este texto de consenso, avalado por seis sociedades científicas de ámbito nacional, representa un avance significativo en la atención de pacientes con traumatismos craneoencefálicos leves
• Los biomarcadores en sangre constituyen una herramienta diagnóstica rápida y efectiva, que evitan dosis de radiación innecesarias, ya que optimizan la utilización del TC craneal para el manejo de estos pacientes

 

  Profesionales del Hospital Vithas Xanit Internacional han publicado recientemente, en la prestigiosa revista Spanish Acute and Emergency Care Journal (REUE), un documento de consenso sobre el manejo del traumatismo craneoencefálico (TCE) leve en urgencias y emergencias, utilizando como novedad biomarcadores de sangre (GFAP y UCH L1)¹.

 

Este texto, que representa un avance significativo en la atención médica de pacientes con TCE leve, ha sido avalado por seis sociedades científicas de ámbito nacional: SEMES, Sociedad Española de Urgencias y Emergencias; SENEC, Sociedad Española de Neurocirugía; SERAU, Sociedad Española de Radiología de Urgencias; SERAM, Sociedad Española de Radiología Médica; SEQC-ML, Sociedad Española de Medicina de Laboratorio; y la AEMEF, Asociación Española de Médicos de equipos de Futbol; y supone un enfoque novedoso que promete mejorar sustancialmente la atención al paciente.

 

En la elaboración de este documento se ha contado con un grupo multidisciplinar de 14 profesionales sanitarios expertos en el abordaje del TCE leve. Este esfuerzo conjunto busca homogeneizar el manejo de estos pacientes, proporcionando una prueba de laboratorio que emite recomendaciones de uso según el perfil del paciente, beneficiando así a los servicios de urgencias.

 

“El beneficio principal para los pacientes es la disponibilidad de una herramienta diagnóstica rápida y efectiva, los biomarcadores en sangre, que van a evitar dosis de radiación innecesarias, ya que optimizan la utilización del TC Craneal para el manejo de estos pacientes, contribuyendo a una estratificación más precisa para el manejo integral de este ente tan frecuente”, detalla el Dr. Francisco Moya, coordinador de servicios médicos internacionales del Hospital Vithas Xanit Internacional.

 

El comité encargado de la elaboración de este documento ha sido co-liderado por el Dr. Francisco Moya. Entre los colaboradores se encuentra también el Dr. Miguel Ángel Arráez, jefe del servicio de neurocirugía de Vithas Xanit, junto a otros expertos de diversas especialidades.

 

"En 2022 comenzamos a trabajar en este proyecto, revisando la situación actual e identificando los principales retos", explica el Dr. Moya, quien subraya que “abordamos una segunda fase de análisis y, finalmente, elaboramos las conclusiones. La publicación en la REUE marca el final de un proceso realizado en tiempo récord para el beneficio de todos nuestros pacientes".

  

El lanzamiento de una nueva app para mejorar la gestión de la miastenia gravis establece potencialmente nuevos estándares para la gestión de enfermedades raras en España

                     

 

 argenx, una empresa mundial de inmunología comprometida con la mejora de la vida de las personas que padecen enfermedades autoinmunes graves, ha reunido a la empresa de salud digital moveUP y al Hospital Sant Pau, de Barcelona -el centro de tratamiento de miastenia gravis (MG) líder en España- para desarrollar una app que podría ayudar a los pacientes a realizar un seguimiento de sus síntomas entre citas médicas y facilitar el intercambio de estos resultados con el neurólogo que los trata. Al lograrlo, esto debería permitir a los médicos acelerar una posible visita y cambiar el manejo de la enfermedad antes de que la enfermedad empeore significativamente. Además, el uso de la aplicación podría armonizar la forma en la que diferentes neurólogos manejan la enfermedad.

 

La MG es una enfermedad autoinmune neuromuscular grave, rara y debilitante con síntomas físicos complejos y crónicos que debilitan los músculos del cuerpo y pueden poner en peligro la vida. Hasta el 58% de los pacientes que padecen MG pueden tener dificultades en sus actividades diarias¹, lo que requiere más de 50 horas semanales de apoyo por parte de un cuidador². Esta enfermedad se caracteriza por su imprevisibilidad, ya que afecta a cada persona de manera diferente y los síntomas y la gravedad pueden variar mucho de persona a persona.

 

Hoy en día, los pacientes con MG no reciben un seguimiento lo suficientemente frecuente como para permitir una detección oportuna de cambios en sus síntomas. Como resultado, y debido a la naturaleza fluctuante de la enfermedad, los pacientes pueden sufrir un empeoramiento de la enfermedad que puede pasar desapercibido hasta que sea demasiado tarde. Además, falta un método de evaluación sistemático utilizado en la práctica clínica. Esto puede conducir a un manejo subóptimo del paciente.

 El proceso de desarrollo de la aplicación involucró aportaciones tanto de los pacientes como de profesionales sanitarios para garantizar que la aplicación satisficiera sus necesidades. Se está llevando a cabo un riguroso proceso de prueba y validación, que consiste en un estudio piloto inicial con pacientes del Hospital Sant Pau, de Barcelona.

 

“La aplicación de seguimiento de síntomas de MG podría ser una herramienta eficaz para que los neurólogos monitoricen el estado de salud de sus pacientes y mejoren el manejo clínico de los pacientes asegurando la decisión de tratamiento oportuna, así como optimizando la utilización de los recursos sanitarios”, explica la doctora Elena Cortés, neuróloga del Hospital Sant Pau, de Barcelona.

 

Si la prueba piloto tiene éxito, la app estará disponible en España a principios de 2024 y, más adelante, en otros países europeos.

 

      

Seguimiento de síntomas

 

La aplicación permite al paciente completar el cuestionario de la escala de actividades de la vida diaria (MG-ADL). Este cuestionario está clínicamente validado para la monitorización de la MG y permite realizar un seguimiento de la variación de la puntuación y, por tanto, de la expresión de los síntomas a lo largo del tiempo. Los neurólogos tienen acceso a estos informes para evaluar qué pacientes necesitan apoyo.

 

“El hecho de que los pacientes hayan participado tanto en el desarrollo de la aplicación (primero en el diseño y ahora en el piloto) es esencial. Garantizará que esta aplicación se adapte realmente a nuestras necesidades y que desempeñemos un papel activo como pacientes en el tratamiento de la MG. Tenemos la esperanza de que este primer piloto sea un éxito, ya que marcará un paso importante en la mejora de la atención tal como solicitó la coalición Todos Unidos por MG en su llamada a la acción”, explica Raquel Pardo, presidenta de la Asociación Miastenia España (AMES).

 

“Hemos hecho un compromiso a largo plazo con la comunidad de MG para transformar el paradigma en la ayuda a los pacientes a vivir una vida con menos impacto de la MG. Estamos muy orgullosos de colaborar con el Hospital Sant Pau, profundizando aún más en este compromiso. Este proyecto está muy alineado con nuestros valores de innovación y cocreación, que van desde nuestro modelo de innovación único (la Plataforma de Innovación en Inmunología (IIP), hasta nuestra voluntad de ser un participante activo pero respetuoso de la comunidad de pacientes, la comunidad sanitaria y la sociedad en su conjunto”, comenta Bibiana da Rocha, directora médica de España y Portugal de argenx.

 

Por último, Bob Moens, director de colaboraciones de moveUP Labs señala que “nos alienta el gran compromiso de pacientes, enfermeras y neurólogos en respuesta a nuestra app. Esta asociación destaca nuestra firme dedicación a mejorar las experiencias de atención médica. Junto con argenx, nos centramos en un enfoque centrado en el paciente para mejorar la calidad de vida de los pacientes con MG”.

             

 

 

   

“Las aventuras de Bruno”, el cómic para ayudar a entender el día a día de los niños con hemofilia

                                

Bruno es un chico de cuarto de primaria al que le gusta saltar, jugar al baloncesto e irse de viaje con sus padres. Tiene hemofilia, pero eso no le impide participar activamente en las actividades escolares y en los juegos del recreo. Sin embargo, debe tener cuidado en cómo realiza estas actividades, ya que no hacerlo puede provocar una lesión que le impida llevar una vida normal durante algún tiempo. Éste precisamente es el argumento de la segunda entrega del cómic “Las aventuras de Bruno, superando una lesión”, elaborado por Roche Farma España en colaboración con la doctora Rosa Campos Álvarez, del Servicio de Hematología del Hospital Universitario de Jerez de la Frontera.

 

Algo en lo que coincide la doctora Rosa Campos, que es colaboradora de esta nueva aventura de Bruno. En su opinión, “en este cómic se muestra la importancia de que los pacientes con enfermedades raras, como la hemofilia, tengan conocimientos sobre su enfermedad, que reconozcan síntomas de alarma y la necesidad de tratamiento inmediato. Se muestra también la importancia de un buen soporte familiar y de la ayuda de profesores y amigos”, explica la doctora.

 

Tal y como ha señalado la doctora Mariluz Amador, directora médico de Roche Farma España, “desde Roche tenemos un fuerte compromiso con la comunidad de hemofilia. Es importante que las personas que conviven con esta patología se sientan parte activa de su entorno, que éste lo comprenda, al mismo tiempo que se puedan seguir dando pasos para normalizar la hemofilia”, explica Mariluz Amador.

 

La hemofilia es una patología que afecta a la coagulación de la sangre y, que en nuestro país afecta a cerca de 3.000 personas¹, limitando su calidad de vida debido a la carga que supone el tratamiento y al riesgo de sufrir hemorragias, tanto internas como externas.

 

En los últimos años, se ha avanzado significativamente en el conocimiento de esta patología y en el desarrollo de nuevas opciones terapéuticas, aumentando y mejorando la esperanza y calidad de vida de estas personas. Sin embargo, todavía existen mitos que derribar en torno a la misma. La inclusión de las personas con hemofilia en los entornos laborales o de los niños en el ámbito escolar son algunas de las demandas que hacen desde las asociaciones de pacientes.

 

 

Un entorno informado

El cómic incide en la necesidad de empatizar con los niños con hemofilia que, en numerosas ocasiones, se sienten excluidos de la vida social y escolar, por miedo o desconocimiento por parte del equipo docente o del resto de los compañeros, en relación con qué pueden o no pueden hacer y qué consecuencias puede tener un golpe o lesión.

 

Tal y como explica la doctora Rosa Campos, “otro aspecto de interés que muestra este cómic es que los pacientes con hemofilia pueden llevar una vida activa, y que la profilaxis permite lograr una calidad de vida comparable a las personas sin hemofilia”.

 

“Las aventuras de Bruno” es un material didáctico que pretende llegar a los colegios, asociaciones de afectados y todos aquellos entornos donde su lectura resulte de utilidad para dar a conocer más y mejor la hemofilia.

Hospiten Rambla, pionero en cirugía compleja gracias al uso de la tecnología 3D

               

 

 

El Hospital Universitario Hospiten Rambla se sitúa en la vanguardia gracias a su precisión en el abordaje quirúrgico. Su Unidad de Cirugía Compleja utiliza la reconstrucción 3D que ofrece la tecnología CELLA para la planificación de forma personalizada de las operaciones más arriesgadas. 

El Jefe del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, el Dr. Manuel Barrera Gómez, explica que estas nuevas técnicas permiten reconstruir la anatomía del paciente con un alto grado de precisión a través de modelos 3D. De esta forma, el comité médico que conforma la unidad es capaz de preparar el abordaje de la operación con gran exactitud. “Ahora mismo podemos conocer las dimensiones del tumor con precisión, detectando afecciones con otros órganos o estructuras vasculares implicadas para evitar complicaciones inesperadas durante la operación”, detalla.

De esta forma es posible decidir si la lesión es resecable de inicio o es preciso iniciar un tratamiento previo como la radioterapia o la quimioterapia en casos de tumores complejos o metastásicos, para evitar intervenciones innecesarias y hacerlos de alguna forma operables en un futuro inmediato. “Por otro lado, estas técnicas son útiles para establecer límites claros antes de las operaciones”, explica Barrera.

La cirugía de alta complejidad requiere de una formación específica con equipos multidisciplinares formados por oncólogos, digestivos, anestesistas, radiólogos, diagnóstico y terapéutica endoluminal, medicina nuclear, y medicina interna, entre otros, apoyándose en la cirugía laparoscópica para los mejores resultados.

Gracias a la cirugía laparoscópica, los procedimientos quirúrgicos se realizan con la mínima invasión. Equipados con tecnología de vanguardia, se integran cámaras de alta definición y herramientas especializadas para mejorar la precisión y acelerar la recuperación de los pacientes. La alta cualificación tecnológica y del equipo no solo reduce el tiempo de hospitalización, sino que también facilita el postoperatorio.

Entre los servicios quirúrgicos que ofrece la unidad, destaca la cirugía oncológica, con operaciones de esófago, estómago, colorrectal, hígado, páncreas y metástasis hepáticas, entre otras. Además, las operaciones suprarrenales y de tiroides (paratiroides, nódulos y masas suprarrenales primarias o metastásicas) junto a las operaciones proctológicas, de obesidad y urgencias también son altamente comunes en la especialidad.

En este sentido, el doctor Barrera explica que esta tecnología que es capaz de hacer reconstrucciones tridimensionales, a partir de modelos digitales como el TAC y la Resonancia Magnética, ha permitido a los profesionales de la salud mejorar la precisión y eficacia de los procedimientos médicos.

El Grupo Hospiten es pionero en este tipo de operaciones oncológicas en el campo de la medicina ya que poseen el equipo médico, la tecnología y el aparataje necesario para tratar enfermedades complejas con el mínimo nivel de invasión y la mayor efectividad posible. 

En la reconstrucción 3D de la anatomía del paciente de CELLA participan equipos multidisciplinares compuestos por ingenieros, matemáticos y físicos, junto a técnicos de imagen médica y radiólogos. 

Para llevar a cabo estos modelos, en primer lugar, los especialistas reciben imágenes médicas e informes radiológicos de manera anónima a través de su plataforma web. A continuación, los técnicos y radiólogos analizan e identifican las estructuras anatómicas apoyándose de Inteligencia Artificial y algoritmos avanzados. El modelo resultante se entrega en una plataforma con herramientas de apoyo a la planificación quirúrgica, y opcionalmente, los cirujanos pueden solicitar una representación física realizada mediante impresión 3D.

 

José María Baena asume la coordinación territorial en Andalucía del Grupo Vithas

                                    

Jose María Baena, director de Clientes y Negocio del Grupo Vithas en Andalucía, asumirá también, a partir del próximo 1 de febrero, la coordinación territorial de la compañía en esta Comunidad Autónoma, donde cuenta con seis hospitales y trece centros médicos en Sevilla, Málaga, Granada y Almería.

 

Jose María Baena ejercerá su nueva tarea con el compromiso de fortalecer y expandir las operaciones y el liderazgo sanitario del grupo Vithas, además de fomentar las sólidas relaciones con los profesionales de la salud de la región con el objetivo de seguir desarrollando el modelo asistencial de la compañía, fundamentado en la calidad asistencial acreditada, la experiencia paciente, la innovación y la investigación y la docencia.

 

Jose María Baena cuenta con una sólida formación académica como licenciado en Ciencias Económicas y Empresariales y Máster en Gestión Hospitalaria. Además, ha desempeñado varios roles importantes en la organización, ocupando en los últimos tres años la dirección de Clientes y Negocio de Vithas en Andalucía. Inició su carrera profesional en la sanidad privada en 2006, incorporándose al Hospital Vithas Xanit Hospital Internacional en el año 2010 como subdirector gerente.

 

Vithas expresa su profundo agradecimiento a Mercedes Mengíbar, hasta ahora directora territorial de Vithas Andalucía, por su compromiso y liderazgo en la consolidación y crecimiento de Vithas en la Comunidad.

 

SEPAR apoya el Plan de Medidas del Ministerio de Sanidad contra el Tabaquismo

 

 

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) considera una buena noticia el anuncio del Ministerio de Sanidad sobre la equiparación del tabaco calentado con convencional y considera que debe ser el punto de partida para la aplicación de todo el conjunto de medidas recogidas en el Plan Integral de Control y Prevención del Tabaquismo. Esta nueva normativa transpone así la Directiva Delegada de 9 de junio, que modifica la Directiva 2014/40/UE.  Anunciada esta semana por el Ministerio de Sanidad, regula determinados aspectos relativos a la fabricación, presentación y comercialización de los productos del tabaco y los productos relacionados; y que prohíbe la venta de tabaco calentado que contiene aromas y obliga a que en el etiquetado figuren las advertencias de que es perjudicial para la salud. El consumo de tabaco calentado en España y Europa se ha incrementado en los últimos años. Su accesibilidad ha aumentado y su aparición en publicidad tanto en medios como redes sociales se ha realizado aprovechando el vacío legal que rige para estos productos. Si bien parecen inocuos, estudios independientes demuestran que favorecen a la inflamación de las vías aérea, el estrés oxidativo y el cáncer de pulmón, además de afectar al endotelio vascular aumentando el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares. Por lo tanto, no hay evidencia suficiente para afirmar que los productos de tabaco calentado sean menos nocivos para la salud que los productos de tabaco convencional, ni para aquellas personas que los consumen, ni para aquellas expuestas a sus emisiones.[i] SEPAR considera esta medida un paso hacia adelante necesario en la prevención del tabaquismo, una enfermedad crónica que en España causa más de 56.000 muertes cada año, más de 1.000 defunciones a la semana. “Tal como se expone en el Documento de posicionamiento de SEPAR sobre las estrategias de reducción de daño del tabaco, estos productos suponen una amenaza para el control del tabaquismo en el mundo. En primer lugar, el fumador considera que son menos nocivos y dificultan la realización de un intento serio de dejar de fumar y en segundo lugar, porque, su consumo en adolescentes como forma inicial de administración de nicotina, representa una forma de entrada en el tabaco” incide el Dr. Carlos Rábade, neumólogo y coordinador del Comité Ejecutivo del Área de Tabaquismo de la SEPAR.   El camino a seguir en la lucha contra el tabaquismo Además de las acciones que se contemplan en materia de tabaco calentado, SEPAR continúa defendiendo la implementación de las medidas del Plan Integral de Prevención y Control del Tabaquismo, que implicarían una nueva legislación de control del tabaquismo. Mediante ella se conseguirá reducir el número de fumadores diarios. Por consiguiente, se reducirá de forma significativa la mortalidad atribuida al año al tabaquismo en España que es de más de 50.000 muertes al año. Este plan propone la subida de los precios del tabaco, la ampliación de los espacios libres sin humo o el empaquetado genérico son medidas que buscan desnormalizar el consumo de tabaco en la población española. Con ello, se alcanza el primer objetivo que debe tener una legislación que busque reducir la prevalencia del tabaquismo que es evitar la incorporación de nuevos fumadores. El segundo objetivo es la protección de los no fumadores. Una revisión reciente demuestra el riesgo para la salud de la exposición al humo del tabaco en terrazas (más incidencia de enfermedades respiratorias, cardiológicas, neoplasias e infecciones) especialmente en la población más sensible (embarazadas, enfermos crónicos o de edad avanzada y trabajadores de la hostelería[ii]. Si bien se ha reducido la exposición pasiva, la población sigue desprotegida, con más de 450 muertes durante el 2020 en España en no fumadores atribuibles al tabaquismo pasivo[iii] No obstante, estas medidas de carácter coercitivo son insuficientes si no van acompañadas de tratamientos para dejar de fumar. Es necesario entender el tabaquismo como enfermedad adictiva y crónica. Por eso el Plan también hace referencia al tratamiento farmacológico y asesoramiento para dejar de fumar, al que menos de 20% de los fumadores tienen acceso.[iv] Las medidas correspondientes a este eje implican la financiación de los tratamientos farmacológicos y la asistencia cualificada al alcance de todos los fumadores por igual en dos niveles asistenciales (básico y especializado).[v] Por todo esto, SEPAR confía en seguir trabajando y colaborando con la Administración en medidas que ayuden a la deshabituación tabáquica en España, uno de los principales retos de la sociedad actual en términos de salud.

Hasta un 50% de las personas con migraña puede sufrir depresión

 

La migraña y la depresión están estrechamente relacionadas entre sí. En el caso de que la migraña se cronifique, puede dar lugar a padecer patologías psiquiátricas, de la misma forma que la depresión intensifica los síntomas de la migraña   Carmen González Oria, neuróloga del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla: La información precisa sobre la patología y la promoción de hábitos de vida saludables son esenciales para controlar la migraña y reducir la posibilidad de comorbilidad psiquiátrica”   Según la neuróloga, “un abordaje integral es esencial para pacientes con migraña cronificada que presentan además síntomas asociados como falta de ilusión, anhedonia, tristeza e indiferencia”

La migraña y la depresión son dos realidades complejas que están conectadas y se revelan como desafíos que exigen un enfoque integral. La Dra. Carmen González Oria, neuróloga y coordinadora de la Unidad de Cefaleas del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla apuesta por un abordaje completo, desde el diagnóstico precoz hasta tratamientos combinados, destacando la importancia de la salud mental en pacientes con migraña y la necesidad de tratar simultáneamente ambas condiciones. El último estudio “Depresión y Neurología”, publicado por la Sociedad Española de Neurología (SEN), revela que hasta un 50% de las personas con migraña puede desarrollar depresión. Según el informe, la prevalencia de depresión en personas con migraña es casi dos veces más alta que la población general. La migraña multiplica por 5 la probabilidad de sufrir síntomas depresivos. A medida que se incrementa la frecuencia de las crisis de migraña aumenta la probabilidad de sufrir síntomas de depresión. Por ello, las personas con migraña crónica tienen el doble de probabilidad de sufrir depresión que las personas con migraña episódica. Con el objetivo de abordar la migraña de forma integral, se ha desarrollado un programa especial de manejo conjunto y la expansión planificada en el marco del Plan Andaluz de Cefaleas. Se busca hacer más eficiente la atención a estos pacientes, redefiniendo la narrativa en torno a la migraña como una enfermedad que merece atención y comprensión. La Dra. González Oria, insta a mejorar hábitos de vida y destaca el papel fundamental de la terapia cognitivo conductual y la terapia psicológica en el tratamiento complementario, ofreciendo una perspectiva única sobre el manejo de la migraña que va más allá de lo puramente farmacológico. La migraña, siendo la primera causa de discapacidad en adultos menores de 50 años en España, exige una atención integral y un cambio de paradigma que reconozca su impacto profundo en la salud mental. Si bien se subraya la importancia de los tratamientos farmacológicos, la Dra. González Oria resalta que “compartir experiencias y buscar recursos para manejar las situaciones que preocupan a los pacientes también es crucial”. En última instancia, este enfoque multidimensional busca no solo tratar la migraña sino también mejorar la calidad de vida y el bienestar emocional de quienes la padecen.   Diagnóstico Precoz Destacando el desafío al que se enfrentan los pacientes con migraña, la neuróloga enfatiza sobre la importancia de un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado para evitar el malestar asociado a las crisis y prevenir su cronificación. “La información precisa sobre la patología y la promoción de hábitos de vida saludables son esenciales para controlar la migraña episódica y reducir la posibilidad de comorbilidad psiquiátrica”, comenta. La Dra. González Oria insiste en la detección y tratamiento conjunto de ambas patologías, utilizando en ocasiones tratamientos preventivos con antidepresivos, cuando existe comorbilidad psiquiátrica. “De hecho, en la Unidad de Cefaleas del Hospital Virgen del Rocío, se implementa un programa especial de manejo conjunto con el equipo de Salud Mental, que consideramos necesario extender en el marco del Plan Andaluz de Cefaleas”. Resaltando la importancia del componente emocional en todas las patologías, la especialista destaca la necesidad de mejorar los hábitos de vida de los pacientes con migraña, incluyendo aspectos como sueño, alimentación, hidratación y ejercicio, fundamentales para la salud mental. “Los pacientes deben compartir los motivos de su empeoramiento durante las revisiones, ya que muchas veces están relacionados con el estrés, problemas familiares o preocupaciones”, explica la Dra. González Oria. Un abordaje integral, según la neuróloga, “es esencial para pacientes con migraña cronificada que presentan síntomas asociados como falta de ilusión, anhedonia, tristeza e indiferencia”. En un mensaje final sobre la migraña, la neuróloga destaca su condición como una enfermedad que requiere atención. Siendo la primera causa de discapacidad en adultos menores de 50 años, la Dra. González Oria aconseja a los pacientes tratarse las crisis a tiempo, adoptar buenos hábitos de vida y buscar ayuda profesional en caso de aumento de frecuencia de éstas o aparición de síntomas ansiosos o depresivos.