El rechazo humoral subclínico es el primer paso hacia la pérdida de injerto en los pacientes trasplantados, por lo que la realización de biopsias de protocolo es determinante para adelantarse a la aparición del rechazo crónico e individualizar el tratamiento inmunosupresor.
“Este tipo de rechazo es una variedad del rechazo mediado por anticuerpos que, al igual que el rechazo humoral clínico, conduce al rechazo crónico, actualmente la causa más frecuente de pérdida del injerto. De ahí la importancia de un aumento de la indicación de biopsias de protocolo para su correcto diagnóstico y abordaje puesto que este tipo de rechazo no es sólo un marcador de riesgo de pérdida del órgano trasplantado, sino también un indicativo de que el paciente no recibe la inmunosupresión suficiente”, explica el doctor Manuel Arias, jefe del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander.
Con esta premisa y para tratar en profundidad los temas relacionados con el rechazo en todos los tipos de trasplante de órganos (renal, hepático, cardiaco y pulmonar), alrededor de 200 especialistas nacionales y extranjeros se reúnen hoy en Madrid con motivo de la “4ª Reunión Detecta. Rechazo Humoral 2015: nuevas perspectivas”, organizada por Astellas Pharma, S.A. y que cuenta con el aval de la Sociedad Española de Trasplantes.
El rechazo humoral subclínico es aquel que se produce cuando hay daño histológico, es decir, daño en los tejidos, pese a que la analítica del paciente es normal. “Por tanto, no se encuentran alteraciones en la función del órgano trasplantado pero en la biopsia de protocolo se ve que los tejidos del injerto están dañados y esto precede a su disfunción”, indica el doctor Arias.
Por su parte, el doctor David Rush, profesor de Medicina y director del Programa de Trasplante Renal para Adultos de la Universidad de Manitoba (Canadá), concreta que “los rechazos subclínicos llevan a la pérdida de los injertos en un promedio de 8 años”.
Prevención del rechazo humoral subclínico
Las principales causas de pérdida del órgano trasplantado son la muerte del paciente mientras el trasplante funciona, “debido generalmente a enfermedades cardiovasculares e infecciones”, aclara el doctor Rush, y el rechazo mediado por los anticuerpos anti-HLA, también llamado rechazo humoral, “es decir, por los anticuerpos donante-específicos provocados por antígenos no compartidos entre el donante y el receptor”, añade este experto.
Los factores de riesgo para el desarrollo de estos anticuerpos son, en orden de importancia: la falta de adherencia a los medicamentos inmunosupresores, la incompatibilidad de antígenos HLA de Clase II (DR y DQ) entre donante y receptor y los rechazos celulares previos4.
En concreto, en el caso del rechazo humoral subclínico, que precede al daño clínico del órgano trasplantado, los nuevos métodos para detectar los anticuerpos anti-HLA pueden ser determinantes en su prevención. “Desde hace unos años la disponibilidad de sistemas más complejos de determinación de anticuerpos más sensibles, tipo Luminex, nos han proporcionado la facilidad de hacer una monitorización más continua de los mismos después del trasplante”, indica el doctor Arias.
Asimismo, el doctor Rush explica que “el riesgo del trasplante se conoce en parte antes de la cirugía. De manera que ya sabemos la histocompatibilidad entre donante y receptor y podemos determinar si existen anticuerpos donante-específicos o linfocitos “anti-donante” en el receptor. Así, un receptor que tenga actividad inmunológica contra su donante se llama “sensibilizado’, y esto puede deberse a trasplantes o transfusiones sanguíneas previos o, en el caso de mujeres, por embarazos. En estos pacientes no se deberá minimizar la inmunosupresión y, por el contrario, habrá que estar atentos a la no-adherencia. Por tanto, para intentar evitar esta, el régimen inmunosupresor deberá ser simplificado”.
Cómo influye el tratamiento inmunosupresor
Las personas que reciben un trasplante deben seguir de por vida un tratamiento inmunosupresor para evitar la aparición de anticuerpos anti-HLA y con ello el rechazo del órgano trasplantado. En este sentido el doctor David Rush advierte que “son diversos los factores pre y postrasplante que pueden desencadenar la formación de anticuerpos, aunque una de las principales causas es la inmunosupresión insuficiente, lo que puede ser debido a la falta de adherencia por parte del paciente o a la minimización de la inmunosupresión por parte de los especialistas en un intento de disminuir sus efectos secundarios”.
Al respecto, el doctor Arias, señala que “hay por lo menos un 30% de los pacientes en los cuales la inmunosupresión es insuficiente, lo que provoca el desarrollo de anticuerpos contra el órgano donado”.
Para el doctor Rush, “el régimen inmunosupresor más efectivo consiste en tacrolimus, micofenolato y prednisona”. Respecto a tacrolimus, el doctor afirma que “tiene la posibilidad de mejorar la adherencia con la versión de una sola dosis al día, ya que, cuando un paciente tiene que tomar dos pastillas por día, la segunda dosis es la que generalmente no se toma, lo que crea una baja inmunosupresión”.
En definitiva, concluye el doctor Rush, “si el receptor no toma el medicamento inmunosupresor adecuado y en la dosis adecuada, el sistema inmune “se despierta” y genera una respuesta de rechazo hacia el órgano trasplantado atacándolo, primero con linfocitos (rechazo celular) y después con anticuerpos (rechazo humoral)”. En cualquier caso, afirma el doctor Arias, “en la actualidad se están incorporando nuevos abordajes que centran el diagnóstico y detección de anticuerpos anti-HLA en la activación de los linfocitos B, productores de estos anticuerpos. Además, los últimos avances están proporcionando dianas terapéuticas que llevarán a un mejor control de la respuesta humoral”.
