Las enfermedades psiquiátricas como la depresión y ansiedad representan, desde
hace años, en torno al 20% de las
consultas de atención primaria, según diversos estudios[1]. Ahora, con la situación
de pandemia y sus efectos sobre la salud mental, los
expertos esperan un aumento de casos, tal y como ha quedado patente en la
jornada “Avances en Depresión en Atención
Primaria”, organizada por Lundbeck.
En palabras del Dr. Miguel
Alfonso García Escudero, psiquiatra de la Unidad de Hospitalización de Agudos y
Unidad de Trastornos Bipolares del Hospital General Universitario de Elche,
“a pesar de que no dispongamos de
estudios longitudinales todavía bien diseñados, todo apunta a que la pandemia
de la COVID-19 va a dar lugar a lo que algunos han denominado la cuarta ola, un
incremento de los problemas de salud mental, sobre todo de aumento de la
ansiedad y depresión en la población general como respuesta a los muchos
factores de riesgo, desde el confinamiento, a las medidas de distanciamiento
social, la soledad impuesta a muchas personas, los enormes efectos a nivel
económico y los propios efectos directos de la enfermedad, sin olvidar a los
enfermos con trastornos mentales crónicos”.
Los trastornos de ansiedad, ya antes de la
pandemia, eran los más frecuentes
entre la población general, como se
desprende de estudios poblacionales como la encuesta nacional de salud de
EE.UU., que cifra su prevalencia a lo
largo de la vida en el 29%, y la
de la depresión, en el 21%[2].
Depresión y ansiedad, bien diferenciadas en las clasificaciones
diagnósticas como el DSM-5[3], comparten, sin embargo, síntomas,
bases neurobiológicas y factores etiológicos, lo que dificulta su
diagnóstico diferencial. Además, existe una elevada comorbilidad entre ambas patologías. Así, hasta el 85% de los pacientes con un trastorno
depresivo tienen ansiedad y hasta el 90% de los que sufren un trastorno por
ansiedad tienen depresión comórbida[4].
Para el Dr. García Escudero, “por mi experiencia, en la mayoría de
pacientes atendidos en los primeros estadios de la enfermedad, no está
delimitado dónde empieza la depresión y acaba la ansiedad y, además,
manifestarán unas veces síntomas más acusados en un extremo y, en otras
ocasiones, en el otro y, más aún, se desplazarán desde uno al otro, con más
frecuencia desde la ansiedad a la depresión”.
En cuanto al tratamiento de
los pacientes con depresión y ansiedad, el especialista del Hospital
General Universitario de Elche considera que los profesionales sanitarios “no deberíamos dudar en emplear
antidepresivos cuando están indicados. La elección óptima para cada paciente
vendrá determinada, en buena medida, por el perfil de tolerabilidad de fármaco,
la experiencia del médico prescriptor con cada uno de ellos y, con mucha
frecuencia, por si el paciente hubiera tenido un episodio previo y hubiera
respondido a un fármaco en concreto con anterioridad”. Además, ha destacado
que “vortioxetina mejora la clínica de
ansiedad en los pacientes depresivos, según los datos de los ensayos clínicos,
y que esa mejoría comienza pronto, siendo significativa a la cuarta semana”.
Embotamiento
emocional en depresión
Otro de los temas principales de la sesión ha girado en torno a la
importancia de abordar el embotamiento
emocional como una prioridad
diagnóstica en el proceso evolutivo
de la depresión, tal y como ha puesto de manifiesto el Dr. Lorenzo Armenteros, médico
de familia en el Centro de Salud Illas Canarias, en Lugo, durante la
jornada celebrada a través de distintas sedes físicas en España y
simultáneamente de forma virtual en Lundbeck Academy.
El embotamiento emocional es un estado en el que se observa una atenuación o aplanamiento de las emociones, tanto
las positivas como las negativas. Los pacientes sienten indiferencia ante muchos aspectos de sus
vidas que deberían importarles, como la familia, los amigos o el trabajo. Los
síntomas son particularmente
destacados cuando se alcanza la remisión
de los síntomas nucleares de la depresión y se reanuda la actividad cotidiana
normal que había reducido o suspendido durante la fase aguda de la
enfermedad.
Aproximadamente la mitad de
los pacientes que reciben
tratamiento antidepresivo con ISRS (inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina) o IRSN (inhibidores
de la recaptación de serotonina y noradrenalina) padecen embotamiento emocional[5] y, como consecuencia, abandono
del tratamiento[6], mayor riesgo de
recaída y dificultad para alcanzar la plena recuperación funcional. Sin
embargo, el embotamiento emocional no puede describirse simplemente como un
efecto secundario de los antidepresivos, sino también como un síntoma de depresión, como han puesto
de manifiesto los especialistas.
El Dr. Armenteros ha compartido con los asistentes el estudio COMPLETE, que constata una reducción del embotamiento emocional en
pacientes con trastorno depresivo mayor en tratamiento con vortioxetina.
Ancianos
con depresión y otras enfermedades coexistentes
La población anciana es otro colectivo especialmente afectado por
la pandemia y sus consecuencias. La depresión
en el anciano es frecuente y presenta mayores
niveles de ansiedad, sintomatología hipocondriaca, ideación suicida, más
repercusión en la vida diaria y menor expresión de tristeza, en comparación
con el adulto[7].
Entre los síntomas clave
de la enfermedad en este grupo de población se encuentran los problemas de atención, concentración y
memoria, tal y como ha explicado el Dr.
Luis Agüera, del servicio de Psiquiatría del Hospital 12 de Octubre de Madrid,
quien ha señalado que “los factores que
influencian la cognición en la depresión son el número de episodios depresivos
previos, la depresión crónica, la gravedad de la enfermedad y las
comorbilidades”.
En cuanto a la relación
entre depresión y enfermedad de Alzheimer, el Dr. Agüera ha aclarado que “la existencia de episodios depresivos
anteriores, suponen un factor de riesgo para la enfermedad de Alzheimer
mientras que la depresión de inicio tardío puede ser un posible pródromo, por
lo que es necesario un seguimiento de la función cognitiva en todos los
pacientes con depresión, incluso después de la resolución del episodio
depresivo”.
El tratamiento de la
depresión en el paciente anciano requiere “de cuidado y contundencia”, según se ha puesto de manifiesto en el
encuentro, ante la necesidad de valorar la situación cognitiva, los factores de
riesgo vascular, las enfermedades coexistentes y sus tratamientos o el mayor
riesgo de interacciones entre fármacos, entre otros factores. “En el tratamiento de la depresión que
aparece en la demencia son preferibles los antidepresivos que han mostrado
mejoría en la cognición” ha concluido este experto.
Telemedicina
en atención primaria
La pandemia también ha introducido un cambio en la relación entre los médicos y pacientes. La atención es
ahora “multicanal, multidispositivo y multimedia”,
en palabras de la Dra. Carmen Jódar,
médico de familia en el Centro de Salud de Castilleja de la Cuesta, Sevilla, y
miembro de la Comisión de Implantación de Salud Digital de Andalucía.
Las
necesidades de los pacientes han cambiado en los últimos 20 años. Tienen
una mayor formación y son demandantes activos y críticos de información
sanitaria. Buscan una atención sanitaria basada en explicaciones e indicaciones,
en inmediatez de atención y con menos barreras burocráticas y económicas. Y
también buscan calidad en los cuidados[8].
En opinión de la Dra. Jódar,
“en este nuevo entorno, aumenta la participación
del paciente. Aquellos mejor informados siguen mejor las directrices de sus
médicos y, además, obtienen tasas más elevadas de cumplimiento de tratamientos,
y por tanto, mejores resultados”.
Si bien la telemedicina abre un gran abanico de oportunidades, se
deben valorar las ventajas e inconvenientes en cada caso. Para la consulta telefónica en depresión, esta
experta considera imprescindible “estructurar
la llamada, saludar de forma afectuosa, favorecer una comunicación fluida y que
la intervención vaya dirigida a la valoración de los síntomas, para lo que se
deben plantear preguntas directas, sencillas y abiertas que permitan al
paciente espacio para expresar sus sentimientos. Debemos saber manejar los
silencios y dejar siempre abierta la posibilidad de la visita presencial”.
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