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04 May 2015

Andalucía: Los profesionales sanitarios podrán consultar las pruebas analíticas de los pacientes desde todos los centros públicos después del verano

Los profesionales sanitarios podrán consultar, después del verano, los datos de los análisis clínicos de los pacientes desde cualquier centro asistencial público (centro de salud, urgencias o un hospital). El Servicio Andaluz de Salud ha iniciado la extensión del módulo de pruebas analíticas de la historia de salud digital en las áreas de consultas externas y hospitalización de los hospitales públicos andaluces, fase con la que se completa la implantación de este servicio.
Este módulo, que forma parte de Diraya, está ya funcionando en Atención Primaria y Urgencias en coordinación con los laboratorios clínicos, con lo que su implantación en los centros hospitalarios supone que la aplicación llegue a todos los ámbitos asistenciales (atención primaria y hospitalaria), lo que mejora la coordinación y la comunicación entre ellos, así como el acceso por parte de los profesionales a la información clínica y completa de los pacientes, evitando la duplicidad de análisis clínicos.
El módulo de pruebas analíticas, conocido como MPA, permite registrar el ciclo completo del proceso analítico desde la extracción de la muestra, pasando por la recepción de las mismas en el laboratorio y el envío de los resultados parciales y/o finales. Todo ello queda integrado en la historia clínica del paciente, estando la información disponible para todos los profesionales sanitarios que la consulten con independencia del centro al que pertenezcan.
Con la puesta en marcha de esta aplicación, los errores que podían producirse al cumplimentarse los datos de la solicitud de analítica, tanto del paciente como del profesional solicitante, u otros errores en el envío de resultados al centro, se minimizan gracias a la desaparición del papel en este proceso. Con ello, se aumenta la seguridad asistencial del paciente y se reducen los tiempos de espera, desde que se realiza la solicitud hasta que los resultados llegan al profesional y al paciente.
Este acceso desde la historia de salud digital, tanto de la petición como de los resultados, permite la integración con todos los datos sanitarios y las diferentes consultas o episodios de salud del paciente, lo que logra una información clínica más completa del ciudadano y de rápido acceso a cualquier profesional del sistema sanitario público de Andalucía. Como consecuencia de esta mejora se logra un diagnóstico más preciso y seguro, así como una agilización de los procesos requeridos.

La reducción del mioma favorece la cirugía menos invasiva

El 81,2% de las mujeres con miomas uterinos sintomáticos responden positivamente con una reducción del volumen de los mismos tras el tratamiento prequirúrgico con un medicamento basado en acetato de ulipristal de 5 mg (comercializado en España por el laboratorio Gedeon con el nombre de Esmya) . Además, presenta una disminución media del volumen del mioma del 30%, lo que favorece una cirugía menos invasiva a través de histeroscopia, según los datos presentados por el doctor Sergio Haimovich, responsable de la Unidad de Histeroscopia del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital del Mar, durante la sesión El mioma uterino está de moda; algo está cambiando en el marco del X Curso Diatros, celebrado en Barcelona con el lema "Rompiendo barreras en el cuidado de la salud de la mujer". 

Los datos se refieren a un estudio con 112 mujeres con miomas submucosos, tratadas de forma prequirúrgica con este modulador selectivo de los receptores de la progesterona (SPRM), “una de las series más amplias de pacientes que se dispone en estos momentos a nivel mundial”, ha especificado el doctor Haimovich

“Nuestra experiencia clínica y quirúrgica con acetato de ulipristal 5 mg es muy buena, ya que favorece la cirugía ambulatoria al reducir el tamaño del mioma, con una tasa de éxito muy elevada”, según el doctor, que añade que “el mioma submucoso, aunque pequeño, está instalado en una cavidad también muy pequeña como es el útero”, de ahí, según sus palabras, “la importancia de la relación contenido-continente y la reducción del mioma para practicar la histeroscopia”.

“Al reducir el tamaño del mioma con acetato de ulipristal 5 mg, éste deja de distorsionar la cavidad uterina, y en determinados casos, como por ejemplo una mujer infértil que recurre a una técnica in vitro, la indicación quirúrgica desaparece y se evita la cirugía”, ha apuntado el especialista. 

**Publicado en CONSALUD

Un estudio describe uno de los fenómenos de resistencia a un nuevo fármaco para el cáncer de pulmón avanzado



Una colaboración entre investigadores clínicos del Grupo de Tumores Torácicos del Vall d’Hebron Instituto de Oncología (VHIO) y el Grupo de Genómica del Cáncer del VHIO, junto con investigadores del Dana-Farber Cancer Institute (Boston, Estados Unidos), entre otros, ha permitido identificar por primera vez uno de los mecanismos de resistencia a un nuevo fármaco en ensayo clínico para cáncer de pulmón avanzado. El hallazgo, publicado hoy en la revista Nature Medicine, ha estudiado el ADN circulante en plasma (cfDNA) y en biopsias de tumores de pacientes con cáncer de pulmón no microcítico avanzado procedentes de un ensayo clínico, y ha detectado mutaciones de resistencia a este nuevo tratamiento con inhibidores de la mutación de la proteína EGFR.

Hace pocos años la historia del cáncer de pulmón empezó a cambiar gracias al descubrimiento de alteraciones moleculares que permitieron iniciar el tratamiento con fármacos mucho más dirigidos, como ya ocurría en otros tumores. Este es el caso de la mutación en la proteína EGFR, un receptor de tirosina cinasa, presente en aproximadamente el 10% de los pacientes afectados por un cáncer de pulmón no microcítico avanzado y que conduce a la activación de esta proteína. A raíz de este hallazgo aparecieron los primeros fármacos inhibidores de EGFR, que se aplicaron con éxito para este subtipo de tumor de pulmón. Así, fármacos orales como el gefitinib, el erlotinib o el afatinib entraron en los esquemas de tratamiento de estos tumores.

De mutaciones de activación a mutaciones de resistencia

Pero, al igual que en otras terapias dirigidas a eventos moleculares, al cabo de cierto tiempo de uso aparecen resistencias. La forma de resolver este problema es disponer de un cierto número de moléculas activas contra las formas resistentes y que se puedan usar de forma consecutiva. Así pues, los pacientes con estas mutaciones activadoras que reciben tratamiento con inhibidores de tirosina cinasa EGFR, tras un período de 9 a 14 meses, desarrollan resistencias debidas a nuevas mutaciones –adquiridas con el tiempo. Y aproximadamente en el 50% de los pacientes con resistencia adquirida a los inhibidores de tirosina cinasa EGFR se detecta la mutación de resistencia conocida como T790M. Para este subgrupo de pacientes, el fármaco objeto del ensayo en el que el VHIO participa desde su desarrollo precoz, tiene franca utilidad y ofrece tasas de respuesta muy esperanzadoras, según los resultados del ensayo clínico AURA publicados el pasado jueves 30 de abril en el New England Journal of Medicine (NEJM).

Este nuevo estudio, que se publica hoy, identifica otra mutación, es decir, el talón de Aquiles de este fármaco. “Esto es habitual con todos los fármacos que manejamos en la clínica”, explica la Dra. Enriqueta Felip, responsable del grupo de investigación clínica de Tumores Torácicos del VHIO, “por eso intentamos desarrollar constantemente fármacos que puedan ser útiles cuando aparecen estas resistencias. Este fármaco en estudio es un inhibidor selectivo para la mutación de resistencia adquirida a EGFR pero que no afecta a EGFR no mutado, de ahí su selectividad. Ofrece muy buenas tasas de respuesta, con períodos de unos diez meses libres deprogresión de la enfermedad una vez deja de ser efectiva la primera batería de fármacos, debido a que existen resistencias a otros tratamientos previos”, continúa la Dra. Felip, “esta información nos permite conocer mejor el recorrido de este fármaco y nos previene y prepara para el próximo paso, incluso antes de su comercialización”. La Dra. Ana Vivancos, responsable del Grupo de Genómica del Cáncer del VHIO, explica: “Conocer esta nueva mutación, saber cuál es y cuándo aparece, nos permite saber qué buscar en estos pacientes. Es el camino indispensable para establecer cómo sortearla y hacia donde encaminar el siguiente fármaco dirigido. Además, no sólo sabemos de qué mutación se trata, sino que sabemos qué ocurre y por qué mecanismo el paciente deja de responder al fármaco”.

El estudio, en el que han participado de manera conjunta el grupo de investigación clínica de Tumores Torácicos y el Grupo de Genómica del Cáncer, ambos del VHIO, sumados al grupo del Dana-Farber Cancer Institute, ha identificado uno de los mecanismos principales de resistencia a este nuevo fármaco, lo que permitirá conocer con mucha más precisión qué ocurrirá y, por lo tanto, saber qué mutaciones adquiridas de resistencia hay que buscar ante estos tratamientos y definir así la estrategia para desarrollar las nuevas moléculas a utilizar en este tipo de cáncer.

MSD presenta los nuevos datos de tratamiento con el fármaco en investigación Grazoprevir/Elbasvir en distintos tipos de pacientes con hepatitis crónica C en el congreso anual de la European Association for the Study of the Liver (EASL)

MSD ha presentado nuevos datos del amplio programa de su tratamiento en investigación para la hepatitis C crónica grazoprevir/elbasvir en distintos tipos de pacientes infectados por el virus de la hepatitis C (VHC) durante el 50º Congreso de la EASL, que se ha celebrado en el Centro de Convenciones Reed Messe de Viena (Austria) entre el 22 al 26 de abril. 
“Se han presentado los resultados de los estudios pivotales del programa de desarrollo de grazoprevir/elbasvir que incluyen a una amplia diversidad de pacientes con hepatitis crónica C y cirrosis: naïves, pretratados con peginterferón y ribavirina (RBV), pacientes que fracasaron en un tratamiento con inhibidores de proteasa, pacientes con insuficiencia renal crónica, -incluyendo pacientes en hemodiálisis-, además de pacientes co-infectados por el VIH y con enfermedad hepática avanzada Child-Pugh B”, ha explicado el Dr. Rafael Esteban Mur, del Servicio de Medicina Interna-Hepatología del Hospital Vall d’Hebrón de Barcelona.
Grazoprevir/Elbasvir es un fármaco en investigación con régimen de comprimido único diario para el tratamiento de la infección crónica por VHC que está desarrollando MSD. El fármaco ha obtenido recientemente la designación de Breakthrough Therapy por parte de la Food and Drug Administration de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de pacientes con infección crónica por VHC genotipo 4 (GT4) y para el tratamiento de las infecciones crónicas por VHC genotipo 1 (GT1) en pacientes con enfermedad renal en fase terminal que reciben hemodiálisis.
Durante el 50º Congreso de la EASL se han presentado un total de 14 abstracts procedentes de estudios que evalúan grazoprevir/elbasvir, entre los que se incluyen tres abstracts del programa de Fase 3 pivotal en curso C-EDGE; un resumen del estudio de Fase 2b/3 C-SURFER; y siete abstracts procedentes de ensayos de Fase 2 en curso o ya completados. Los datos muestran el firme compromiso de la compañía para desarrollar un régimen oral completo que se pueda aplicar a distintas poblaciones de pacientes.

Pacientes sin tratamiento previo (naïve)

“Los resultados presentados en pacientes naïve de grazoprevir/elbasvir demuestran que 12 semanas de tratamiento consiguen unos resultados de eficacia (respuesta virológica sostenida en semana 12, RVS12) del 95%”, ha señalado el Dr. Esteban Mur. Además, “en pacientes naïves GT1b no cirróticos con sólo 8 semanas de tratamiento con grazoprevir/elbasvir la RVS12 fue del 94%”.

El tipo de asma desarrollada tras una infección por virus respiratorio sincitial supone hasta el 31% de los casos de asma infantil

 El asma, cuyo Día Mundial se celebra mañana, afecta a personas de todas las edades; sin embargo, en la infancia se trata de una de las enfermedades crónicas con mayor prevalencia. Se calcula que en España está presente en uno de cada 10 niños y que, además, hasta cinco de cada diez sufren al menos un episodio de sibilancias (silbidos que se oyen cuando el niño respira y debidos a que el aire atraviesa unos bronquios que tienen menor calibre del adecuado) antes de cumplir los tres años.

Atendiendo a sus características y rasgos morfológicos, se pueden identificar tres tipos de asma: el asma transitoria, el asma persistente precoz (atópica o no atópica) y el asma tardía, que puede representar el 20-30% de los casos de esta enfermedad. Los niños asmáticos, por su parte, pueden clasificarse en diferentes modelos: sibilantes, transitorios (el asma remite entre 4 y los 6 años), sibilantes no atópicos (el asma remite entre los 9 y los 11 años) y sibilantes atópicos (son alérgicos y requieren un tratamiento específico para no sufrir asma de adultos).

Entre las principales causas que explican la aparición del asma en los niños se pueden citar tanto la predisposición genética como la exposición al humo del tabaco, las infecciones respiratorias en los primeros meses de vida o la contaminación atmosférica. Precisamente la polución está detrás del incremento de la incidencia del asma en la infancia en nuestro país en los últimos años. Así lo revela el Barómetro del Estudio Isaac (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), que expone un empeoramiento de la frecuencia y la intensidad del asma en los niños de 6 a 7 años, debido a la contaminación, entre otras razones.

Si bien estos factores ambientales, como la exposición al humo del tabaco, pueden actuar de manera independiente, existe una alta probabilidad de que interactúen con los virus respiratorios y aumenten su gravedad, así como el riesgo de sufrir asma más adelante.

Virus respiratorios, antesala del asma infantil
Diversos estudios han puesto de manifiesto que las infecciones de las vías respiratorias inferiores causadas por el Virus Respiratorio Sincitial (VRS) o el rhinovirus suelen anticipar el posterior desarrollo del asma. El VRS, conocido como el “virus de los bebés”, es el causante de aproximadamente el 80% de los casos de bronquiolitis, y afecta especialmente a determinados grupos de población de riesgo, como son niños prematuros, niños con neumopatías crónicas (enfermedad pulmonar crónica o displasia broncopulmonar, fibrosis quística), niños con cardiopatías congénitas, niños con síndrome de Down, inmunodeprimidos y trasplantados.

Aunque la mayoría de los estudios demuestran que la probabilidad de desarrollar asma es mayor entre los niños que han sufrido infección respiratoria por rhinovirus que entre aquellos que lo han hecho por virus respiratorio sincitial, en el primer año de vida las infecciones respiratorias por VRS son más comunes que el rhinovirus y, por tanto, responsables de un mayor porcentaje de los casos de asma infantil. De hecho, el modelo de asma desarrollada tras una infección respiratoria por VRS supone hasta el 31% de los casos de asma infantil.

De acuerdo con datos de un reciente ensayo clínico, en los niños prematuros tardíos –nacidos entre las semanas 33 y 35 de gestación– la inmunoprofilaxis contra el virus respiratorio sincitial consigue reducir cerca de un 50% las sibilancias recurrentes en el primer año de vida3. Asimismo, otros estudios demuestran que en los niños prematuros que han recibido este tratamiento inmunoprofiláctico el riesgo de sufrir sibilancias recurrentes disminuye durante los primeros tres años y medio de vida.

En relación con la celebración del Día Mundial del Asma, Concepción Gómez Esteban, presidenta de Alianza Aire, señala que “como parte de nuestro compromiso con aquellos niños más vulnerables ante las infecciones respiratorias agudas, queremos sumarnos a este Día Mundial del Asma, una enfermedad que incide, en un elevado porcentaje, en los niños que representamos, como son los prematuros”. De cara a la prevención frente al virus respiratorio sincitial, la presidenta de Alianza Aire recuerda el papel fundamental de la inmunoprofilaxis, especialmente entre los grupos de riesgo, así como otras medidas de prevención generales como el frecuente lavado de manos con agua y jabón, evitar el tabaco y ambientes donde se fume y promover la lactancia materna.


8 de mayo Día Mundial del Cáncer de Ovario: Una sola voz por cada mujer

Se invita a personas de todo el mundo a participar en el movimiento mundial para elevar la concienciación acerca del cáncer de ovario. Este año se conmemorará el vínculo natural que existe entre todas las mujeres, invitando a las personas a enviar fotografías con momentos que muestren esta vinculación especial y firmar el compromiso de concienciación que se encuentra en el sitio web (www.ovariancancerday.org) para correr la voz acerca del cáncer de ovario con motivo del tercer evento anual del Día Mundial del Cáncer de Ovario (WOCD) el próximo 8 de mayo.

“Ahora en su tercer año, el Día Mundial del Cáncer de Ovario se ha extendido mundialmente a más de 78 organizaciones de 25 países”, manifiesta Elisabeth Baugh, Presidenta del Comité Organizador Internacional del WOCD y CEO de Ovarian Cancer Canada. “Al celebrar los vínculos especiales de las mujeres, estamos reconociendo la robusta iniciativa que ellas tienen de compartir y ayudarse mutuamente. Sin las mujeres, la humanidad no existiría. Uniendo nuestras voces en una sola voz para simbolizar el apoyo colectivo mundial para las 250.000 mujeres que este año serán diagnosticadas con cáncer de ovario”.

Con el objetivo de homenajear y rendir tributo a las mujeres que aman, confían y están orgullosas de conocer, ayuda a concienciar sobre el cáncer de ovario y participa en un vídeo de imágenes que será publicado mundialmente el 8 de mayo, con ocasión del Día Mundial del Cáncer de Ovario. Envía una foto de un momento que ejemplifique la solidaridad entre las mujeres: ya sea riendo, jugando o trabajando juntas para lograr hacer una diferencia.

“El alcance de nuestra comunicación ha demostrado la capacidad que tiene esta campaña de aumentar la concienciación sobre la enfermedad y conectar a personas internacionalmente con los recursos disponibles para educar a otras”, explican miembros del Comité de Dirección, Calaneet Balas, CEO de la Ovarian Cancer National Alliance, Annwen Jones, Target Ovarian Cancer y Alison Amos, Australia. “Este año queremos ponerle rostros a ese movimiento, rostros de mujeres que se preocupan y se apoyan mutuamente”.

En 2015, tanto organizaciones contra el cáncer, como grupos de interés que se preocupan por la salud de la mujer en el ámbito internacional han sido invitados para inscribirse y asociarse con nosotros. El compromiso también involucra a personas en todo el mundo, empoderándolas con información sobre el cáncer de ovario y con una forma rápida y fácil de correr la voz acerca de la enfermedad.

Todos aquellos que suscriban el compromiso con ocasión del Día Mundial del Cáncer de Ovario en www.ovariancancerday.org recibirán una tarjeta electrónica el 8 de mayo con información sobre los riesgos y síntomas del cáncer de ovario. Esta tarjeta llegará a un mínimo de cinco amigas, a quienes también se les alentará para que la hagan llegar a más amistades.

Cada año, casi un cuarto de millón de mujeres en todo el mundo son diagnosticadas con cáncer de ovario y la enfermedad es responsable de 140.000 muertes anualmente. Las estadísticas muestran que solo el 45% de las mujeres con cáncer de ovario tienen probabilidades de sobrevivir 5 años en comparación con un 89% de mujeres supervivientes del cáncer de pecho. El cáncer de ovario afecta por igual tanto a mujeres en países desarrollados como a mujeres en países en vía de desarrollo.

La reciente divulgación hecha por Angelina Jolie Pitt acerca de la cirugía profiláctica para extirpar sus trompas de Falopio y sus ovarios debido a una predisposición genética al cáncer de ovario y de pecho ha puesto en el centro de atención el hecho de que debemos conocer nuestras propias historias familiares. Aproximadamente 15% a 20% de los casos de cáncer de ovario tienen un historial familiar. Esto significa tener un pariente cercano por consanguinidad (madre, hermana, hija, abuela, nieta, tía o sobrina), por el lado del padre o de la madre, que haya tenido cáncer de seno antes de la edad de 50 años o cáncer de ovario a cualquier edad. Además de compartir la información sobre los síntomas y los riesgos, el WOCD se centrará también en la prevención del cáncer de ovario.

La campaña en redes sociales del Día Mundial del Cáncer de Ovario incluye la publicación del sitio web de WOCD (disponible en 4 idiomas: Inglés, francés, portugués y español), Facebook, Twitter, YouTube y Pinterest. Las actividades en 2014 fueron destacadas en fotos y a través de la diseminación del compromiso que llegó a más de 15.000 personas. Esto continuará creciendo el 8 de mayo de este año para seguir “iluminando el mundo en color verde azulado”, el color que representa el cáncer de ovario.

El Día Mundial del Cáncer de Ovario se ha convertido en un movimiento mundial en tan solo tres cortos años. Unificando organizaciones de pacientes en todo el mundo, también ha despertado interés y participación entre los profesionales del cuidado de la salud en países en todo el mundo. Este año celebraremos la voz de la mujer para hacer una diferencia al unirnos y hablar con una sola voz para elevar la concienciación sobre el cáncer de ovario. Mundialmente, conmemorando esta vinculación única, nos aseguraremos de que ninguna mujer con cáncer de ovario se sienta sola.

Únete a nuestro movimiento, firma el formulario de compromiso y envía sus fotos y vídeos de sus momentos de vínculo especial a www.ovariancancerday.org.


Los pediatras alergólogos piden más investigación para prevenir y tratar el asma infantil

La falta de investigación en nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento del asma infantil hace difícil establecer medidas para afinar en los orígenes de la enfermedad y evitar la aparición de nuevos casos, según la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Infantil (SEICAP). Desde la SEICAP, con motivo del Día Mundial del Asma que se celebra este martes, quieren concienciar sobre la importancia de contar con nuevas herramientas que permitan aclarar las causas concretas, identificar el tipo de asma y ajustar el tratamiento adecuado a cada caso. En España, alrededor del 10% de la población en edad escolar sufre asma, según la SEICAP. “Estos niños ven afectada su calidad de vida debido a las frecuentes visitas a urgencias o ingresos hospitalarios y las consiguientes faltas de asistencia al colegio”, señala el doctor Javier Torres, coordinador del Grupo de Trabajo de Alergia Respiratoria y Asma de SEICAP.

Unos 334 millones de personas en todo el mundo tienen esta enfermedad respiratoria que se desarrolla con mayor frecuencia en la primera infancia, según el Informe Mundial del Asma 2014. La carga del asma, medida por discapacidad y muerte prematura, es mayor en los niños con edades comprendidas entre los 10 y 14 años. De hecho, es la cuarta enfermedad que más años de discapacidad causa a esa edad en todo el mundo según el Institute for Health Metrics and Evaluation con datos recopilados en 2010. “Dada la alta prevalencia del asma, es preciso tomar conciencia de la importancia de una mayor labor de investigación que permita identificar los distintos fenotipos y orígenes para poder anticiparnos a la enfermedad y prevenir que aparezcan nuevos casos”, comenta el doctor Luis García Marcos, miembro del Grupo de Trabajo de Alergia Respiratoria y Asma de la SEICAP. Por otro lado, resalta este especialista, “esto conllevaría el ahorro de muchos costes asociados al tratamiento y atención de los pacientes”.

Las herramientas de diagnóstico y tratamiento del asma infantil “están estancadas pues se usan las mismas que hace 10 años por lo que es necesario unas nuevas para indicar un tratamiento más individualizado, ya que no todos los casos son iguales, ni el asma de los niños es como el de los adultos y ni siquiera todos los niños tienen el mismo tipo de asma”, comenta el doctor Luis Moral, miembro del mismo grupo de SEICAP. Esto, señala este especialista, puede dificultar, en parte, “la correcta aplicación de la medicación. Hay familias que no siguen el tratamiento cuando los niños no tienen síntomas o que no saben usar de manera adecuada los inhaladores”. Los resultados de una encuesta publicada en abril en Allergy and Asthma Proceedings revelan como muy pocos pacientes están seguros de hacer un uso correcto de los inhaladores.

Las sibilancias recurrentes en lactantes suponen la expresión clínica más frecuente de asma a esa edad.  De hecho, hasta tres de cada diez niños con sibilancias en el primer año de vida tendrán asma en el futuro   , según datos de la SEICAP. “Si se identifican a tiempo y se estudia su origen es posible que se pueda frenar la aparición futura del asma”, asegura el doctor García Marcos. Otro factor de riesgo añadido son las infecciones respiratorias. Una investigación publicada en abril en Plos One concluyó que los menores de 3 años hospitalizados por infecciones agudas tienen un mayor riesgo de desarrollar asma entre los 3 y los 10 años.


La labor investigadora “permitiría una mejor gestión y control de la enfermedad asmática”, indica el doctor García Marcos. De hecho, el impulso de estrategias por parte de las distintas administraciones, según el Informe Mundial del Asma de 2014, “mejorará el diagnóstico precoz, el control de la enfermedad a largo plazo y la introducción de medidas para la propia autogestión y prevenir las crisis”. 

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