El
impacto del COVID-19 en los pacientes trasplantados en España ha sido abordado
en el webinar “Impacto del COVID-19 en el
Trasplante”, organizado por la compañía Astellas Pharma
con el aval de la Sociedad Española de Trasplante (SET) y la Sociedad Española
de Trasplante Hepático (SETH) y la participación de la Organización Nacional de
Trasplantes (ONT), ante la preocupación existente por el contagio por parte de
este grupo de riesgo y su manejo ante la posibilidad de desarrollar formas
graves de la enfermedad.
A esta sesión científica on-line
asistieron más de 350 especialistas en trasplante, farmacia hospitalaria,
enfermedades infecciosas y enfermería, tanto españoles como de diferentes
países de Latinoamérica. “Estamos sorprendidos ante esta situación
desconocida producida por un virus sencillo que sin embargo produce un daño
tremendo porque es un completo extraño para nuestro organismo y, por tanto, no
estamos inmunológicamente preparados frente a él”, afirmó el moderador del webinar el Dr. José María Aguado, jefe de la Unidad de
Enfermedades Infecciosas del Hospital 12 de Octubre de Madrid, quien explicó
que en este contexto es muy importante compartir conocimientos en cuanto a la
trascendencia de la infección por COVID-19 en las personas trasplantadas, así
como su tratamiento, evolución e incidencia real.
En este sentido, se informó del estudio
liderado por la ONT y desarrollado en colaboración con los equipos de
trasplante de todas las comunidades autónomas, en el que se está recogiendo
pormenorizadamente cómo está afectando este virus a las personas trasplantadas.
“Actualmente no hay ningún caso sospechoso de transmisión de COVID-19 a
partir del órgano donado”, explicó la Dra. Beatriz Domínguez-Gil, directora
general de la ONT durante su comparecencia en esta sesión científica, quien
dio a conocer el perfil del paciente trasplantado con COVID-19: varón (68% de
los casos), de 60 años y con una mediana de 56 meses viviendo con el órgano
trasplantado.
En su intervención, la Dra. Beatriz
Domínguez-Gil destacó el “importante impacto” que la crisis sanitaria
originada por el SARS-COV-2 ha tenido en la donación y el trasplante de órganos
en España, puesto que la actividad ha disminuido un 85% desde que se declarara
el estado de alarma el pasado 13 de marzo. “Hemos pasado de siete donantes
al día a uno y de realizar 16 trasplantes diarios a dos”, explicando
seguidamente que “hemos realizado aun así 74 trasplantes hasta el 16 de
abril, siendo 12 de ellos en niños. Pueden parecer pocos trasplantes, pero cada
uno de ellos ha supuesto un enorme esfuerzo por parte de los profesionales
implicados. Casi un milagro en medio de una tormenta perfecta”.
En esta situación excepcional, desde la
ONT se ha optado por un principio de máxima precaución, primando la seguridad.
Se han emitido recomendaciones tanto para el proceso de donación como de
trasplante. En el caso de la donación, se descartan los casos confirmados o con
clínica compatible con COVID-19. En el resto de potenciales donantes se
realiza cribado para SARS-CoV-2, descartándose la donación si el resultado es
positivo o no concluyente. También se ha optado por postponer
la donación en vivo. En cuanto al trasplante, se está realizando una evaluación
de manera individualizada caso por caso, atendiendo a la situación clínica del
paciente, a los recursos disponibles en UCI y de quirófano, y a la existencia
de condiciones ideales de aislamiento. Se recomienda el cribado de pacientes
para SARS-CoV-2 antes del trasplante. “El mayor reto, muy relacionado
con la seguridad del paciente, ha sido la saturación del sistema sanitario y de
las Unidades de Cuidados Intensivos. Nos encontramos ante una carrera de obstáculos”,
aseveró la directora general de la ONT “ante lo que el sistema ha dado
prioridad a los pacientes que se encuentran en urgencia cero o en situación
crítica, con una expectativa de supervivencia limitada, y a pacientes muy
difíciles de trasplantar, como son los hiperinmunizados
y pediátricos”.
El factor de la inmunosupresión en el
paciente trasplantado e infectado
En España, líder mundial
en donación y trasplante de órganos, el mayor volumen de trasplantes que se
realizan anualmente es de tipo renal, seguido de hepático. Uno de los mayores
expertos en este último tipo de trasplante, el Dr. Miquel Navasa,
del Hospital Clínic de Barcelona, afirmó en
su intervención durante el webinar que, si en un
principio parecería que en este grupo de pacientes trasplantados hay un riesgo
mayor de infección al estar inmunodeprimidos, “la intensidad de la
inmunosupresión no parece tener un papel determinante, pero se recomienda parar
el micofenolato mofetilo en los casos sin
insuficiencia respiratoria y parar los anticalcineurínicos
en los pacientes graves”.
A su juicio, las
comorbilidades podrían ser realmente los condicionantes más importantes de
mortalidad en el trasplante, incluido el hepático, como la obesidad,
hipertensión arterial, diabetes o una mala función renal. Esta mortalidad, y
según resultados preliminares de un registro de la Sociedad Española de
Trasplante Hepático de pacientes con COVID-19, sería del 10% de los casos
infectados.
Por su parte, el Dr.
Amado Andrés Belmonte, coordinador de trasplantes del Hospital Universitario 12
de Octubre y experto en Nefrología explicó que la tasa de mortalidad por
COVID-19 en trasplante renal ronda el 20% de los pacientes que desarrollan
neumonía, tanto por su experiencia en el Hospital 12 de Octubre como del
registro llevado a cabo por la Sociedad Española de Nefrología. Afirmó además
que del 80% que sobrevive no se ha registrado además ningún rechazo agudo del
riñón trasplantado; ya que otra de las preocupaciones de los especialistas del
impacto de la infección en el paciente es la pérdida del injerto.
Ambos
especialistas abordaron además otro de los retos que están afrontando, como es
el manejo de sus pacientes tras infectarse por COVID-19.
Según
el especialista del Servicio de Nefrología, el objetivo es tratar por teléfono
mediante controles diarios y mantener en el domicilio a los pacientes con
infecciones leves (en torno al 85%). Pero, “a los pacientes con fiebre mayor
a 38ºC y/o disnea se les hace ir al hospital por un circuito seguro y ante el
diagnóstico positivo de infección por coronavirus se les hospitaliza”.
En el marco de esta
sesión científica, el Dr. Andrés también compartió la estrategia de
tratamiento diseñada por el Hospital 12 de Octubre, basada en cinco pilares,
con el propósito de manejar el virus. El primero de estos pilares es no retirar
totalmente la inmunosupresión. “En pacientes con neumonía, se dejó
monoterapia con tacrolimus manteniendo niveles
entre 5-7 ng/ml, suspendiendo los otros inmunosupresores acompañantes del
inhibidor de la calcineurina excepto los esteroides
que podían subirse con el fin de compensar el descenso de la inmunosupresión y
controlar la fase inflamatoria”. Además, en personas hiperinmunizadas,
podía completarse la inmunosupresión con inmunoglobulina humana inespecífica.
Los otros pilares involucrados en el manejo del COVID-19 fueron antivirales,
antibióticos, antiinflamatorios y anticoagulación.
Por
último, los especialistas abordaron el futuro inmediato, ante el inicio del
proceso de desescalada, analizando algunos aspectos como el posible impacto de
la drástica reducción del número de trasplantes realizados en la lista de
espera. “No hemos visto un aumento de la mortalidad en la lista de espera
por el momento; probablemente por la priorización del paciente grave”,
afirmó la directora general de la ONT.
“La
desescalada no va a ser tan fácil”, explicó en Dr. Navasa,
ya que se han retrasado visitas y pruebas, hay que planificar circuitos y salas
libres del COVID, buscar donantes idóneos y tener en cuenta “que hay
profesionales sanitarios muy agotados física y mentalmente”.
