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29 April 2019

El deterioro cognitivo supone un reto diagnóstico en los pacientes con artritis reumatoide




Desde hace tiempo diversos estudios han demostrado menor prevalencia de enfermedad de Alzheimer en los pacientes con artritis reumatoide (AR), algo que estudios más recientes han corroborado, a pesar de que la relación es más dudosa cuando se habla de deterioro cognitivo en general u otros tipos de demencia que, sí parecen ser más frecuentes en los pacientes con artritis reumatoide. Asimismo, “tampoco está del todo aclarada la relación con los tratamientos empleados en nuestros pacientes, con las dudas históricas de la influencia de los antiinflamatorios no esteroideos y los resultados prometedores con algunos fármacos modificadores de la enfermedad convencionales y biológicos”, tal y como ha señalado la Dra. Ana Ortiz, reumatóloga en el Hospital Universitario La Princesa de Madrid, durante el Curso SER Multidisciplinar en Reumatología, Cardiología, Nefrología y Neurología, que se ha celebrado en Madrid, con la colaboración de Pfizer.
Durante este encuentro se ha puesto de manifiesto que resulta evidente que la sospecha de deterioro cognitivo en un paciente con AR supone un reto diagnóstico para el que se requiere, una vez más, la colaboración multidisciplinar con especialistas en estas enfermedades. “Aunque para nosotros, como reumatólogos, supone además un reto por las implicaciones que tiene en el manejo de nuestros pacientes el diagnóstico de estos trastornos desde el punto de vista de monitorización y tratamiento de su enfermedad reumática”, ha aseverado la especialista.
En este sentido, la Dra. Ortiz ha manifestado la necesidad inapelable de dotar y mantener en el futuro una investigación de calidad que permita aclarar la relación entre la artritis reumatoide y las enfermedades neurodegenerativas y sus causas. Asimismo, la reumatóloga ha señalado que es fundamental “promover el manejo multidisciplinar de los pacientes con artritis reumatoide en los que se sospeche que pueden estar desarrollando un trastorno de este tipo”.

Otras afecciones.
Las enfermedades reumáticas sistémicas son trastornos inflamatorios autoinmunitarios que afectan a múltiples órganos y con frecuencia producen alteraciones en el corazón, los riñones o los pulmones, entre otros órganos. Por ello, los expertos insisten en la necesidad de celebrar encuentros como este Curso Multidisciplinar. “Las enfermedades, la etiología, la patogenia y el tratamiento vinculan cada día a más especialidades. Existen fenómenos, tales como la inflamación o los fármacos biológicos que son una verdadera intersección”, ha remarcado el Dr. Alejandro Olivé, reumatólogo en el Hospital de German Trías i Pujol de Badalona y co-coordinador del Curso junto al Dr. Juan Gómez-Reino, presidente de la Sociedad Española de Reumatología.
El Dr. Olivé ha definido este encuentro como “una oportunidad única de intercambiar conocimiento, crear vínculos y benchmarking”. Asimismo, el especialista en Reumatología ha subrayado al hilo de la existencia de consultas multidisciplinares en los hospitales que “las semillas están bien puestas, pero queda mucho por hacer”, al tiempo que lanzaba un deseo: “Esperemos que el curso estimule el nacimiento de nuevas consultas. pero con dos condiciones: innovación e imaginación”, concluía el Dr. Olivé.

27 April 2019

Diabetes pregestacional: nuevos tratamientos, nuevos abordajes





A pesar de ser menos frecuente y menos conocida que la diabetes gestacional, la diabetes pregestacional tiene un impacto muy superior en el resultado del embarazo, ya que la hiperglucemia materna está presente desde el momento de la concepción. Una de las expertas mundiales más destacadas en el estudio y abordaje de esta diabetes que padecen las mujeres que ya tienen la enfermedad antes del embarazo, la Dra. Lene Ringholm, del Copenhagen Centre for Pregnant Women with Diabetes (Dinamarca), ha expuesto los principales desafíos y progresos que existen actualmente en el manejo de este problema de salud. Con su conferencia se ha clausurado el XXX Congreso de la Sociedad Española de Diabetes, que ha congregado durante tres días en Sevilla a más de 1.400 profesionales relacionados con la investigación y la asistencia clínica de la diabetes.

            “En mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 buscamos resultados del embarazo similares a los de otras mujeres embarazadas. Sin embargo, actualmente sabemos que la mitad de las mujeres con diabetes pregestacional dan a luz a bebés que nacen con sobrepeso y hasta el 40% de las mujeres que tienen diabetes durante la gestación van a sufrir un parto prematuro debido a complicaciones del embarazo, como trastornos hipertensivos”, asegura la Dra. Ringholm, experta en la atención de mujeres con diabetes pregestacional.

El reto, por los tanto, es conseguir un control glucémico óptimo desde antes del embarazo (preconcepcional) y durante todo el embarazo, para evitar malformaciones, crecimiento fetal excesivo, muerte intraútero, complicaciones en el parto, complicaciones neonatales y complicaciones maternas (como la pre-eclampsia o progresión de la retinopatía o la nefropatía diabéticas). Para ello, como indica la Dra. Lucrecia Herranz de la Morena, jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario La Paz (Madrid), los objetivos de control de la glucemia en la diabetes pregestacional y gestacional son más estrictos que los objetivos fuera del embarazo”. En este sentido, según esta experta, “es esperable que las nuevas tecnologías aplicadas a la diabetes puedan conseguir el reto de igualar los resultados del embarazo en mujeres con diabetes a los que se alcanzan en la población general”. 

Aportaciones de las nuevas tecnologías
Los datos actualizados presentados por la Dra. Lene Ringholm sobre el tratamiento actual de la diabetes pregestacional durante el embarazo confirman la mejora que se está produciendo en los resultados del embarazo en mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2, gracias a la introducción de nuevas tecnologías y abordajes más completos.

El tratamiento moderno de la diabetes en el embarazo incluye un enfoque de objetivos múltiples en la regulación de la glucosa, consejos dietéticos (con especial énfasis en la calidad y cantidad de carbohidratos), aumento de peso adecuado, control de la presión arterial y herramientas para la educación de las pacientes. Como afirma la Dra. Ringholm, “el control moderno de la diabetes, incluyendo la adopción de una dieta apropiada, el control estricto del consumo de carbohidratos, el tratamiento con insulina, el empleo de agentes antihipertensivos y el uso de la tecnología de la diabetes en mujeres con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 pueden contribuir a reducir el riesgo de complicaciones del embarazo”.

Especial énfasis se pone en las aportaciones que están ofreciendo en este ámbito las nuevas tecnologías de control y monitorización de la glucosa, Y es que, como afirma la conferenciante danesa, “el uso de la tecnología de la diabetes ayuda a mejorar el control de esta enfermedad en el embarazo”.

De la misma opinión es la Dra. Herranz de la Morena, quien reconoce que “la utilización de la monitorización continua de glucosa está consiguiendo mejorar los resultados del embarazo en mujeres con diabetes”. Como continúa explicando, “el reto, al igual que fuera del embarazo, es poder ‘cerrar el asa’, es decir, que la información del sensor de glucosa sea utilizada por un sistema de infusión de insulina que regule la cantidad de insulina en función de la glucosa en cada momento”.

Importancia de la diabetes pregestacional
La diabetes pregestacional se diagnostica antes de que una mujer quede embarazada, “es aquella que está presente en mujeres que ya tienen diabetes antes del embarazo”, aclara la Dra. Herranz de la Morena. Dentro del binomio diabetes y embarazo, según detalla, “las mujeres con diabetes pregestacional suponen un porcentaje menor de casos. En nuestra Unidad de Diabetes y Embarazo se atienden al año unas 40 mujeres con diabetes pregestacional frente a unas 300 con diabetes gestacional”.
Los tipos más comunes de diabetes pregestacional son la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2. La diabetes mal controlada con altos niveles de glucosa puede ser perjudicial para un feto en desarrollo. Partiendo de esta realidad, la Dra. Ringholm recalca que “el buen control de la diabetes es importante para mejorar las posibilidades de un embarazo exitoso (con un recién nacido sano)”, recomendando que “las mujeres con diabetes que desean quedar embarazadas deben planificar el embarazo con la ayuda de sus cuidadores sanitarios”.



26 April 2019

El jefe de Cirugía de Quirónsalud Málaga y Marbella, Premio Nacional de Medicina Siglo XXI


              


El doctor César Pablo Ramírez Plaza, jefe del servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo de los Hospitales Quirónsalud Málaga Marbella, ha sido galardonado con el Premio Nacional de Medicina Siglo XXI, que recogió personalmente en la gala celebrada anoche, jueves 25 de abril, en el Hotel The Westin Palace de Madrid.
Estos galardones, organizados por la publicación El Suplemento, promueven la excelencia y el conocimiento a través de la docencia, la investigación, la atención al paciente y el networking proactivo. Los organizadores destacan que los profesionales seleccionados abarcan las áreas más variadas que trabajan a diario con gran dedicación en un sector de evolución permanente, donde la actualización tiene efectos inmediatos.
Trayectoria del doctor César Ramírez
El doctor César Ramírez es jefe del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo de los Hospitales Quirónsalud Málaga y Marbella y su prestigio profesional y humano le ha hecho valedor de numerosos reconocimientos.
Durante 2018, la prestigiosa publicación Forbes le seleccionó entre los 100 mejores médicos de España. Además, fue galardonado con el Premio SUR al mejor malagueño del año en la categoría Sociedad por su brillante trayectoria como cirujano y por su faceta solidaria, al encabezar varias expediciones para operar de forma gratuita a cerca de 1.000 pacientes de países en vías de desarrollo. En este sentido, el doctor Ramírez ha creado la Asociación Bisturí Solidario, en vías de convertirse en fundación.
El doctor César Ramírez realizó su carrera de Medicina y Cirugía en Málaga, cursando la especialidad de Cirugía General y Aparato Digestivo en el Hospital Regional Universitario. A la vez, obtuvo una formación complementaria específica en el Hepatobiliary Service del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York.
Además, mientras ejerció como Especialista en Cirugía General y Digestiva en el Hospital Regional Universitario de Málaga, fue miembro de los programas de Trasplante Hepático y Pancreático. Para ello, complementó su formación en el campo del trasplante en la University of Minnesota Fairview Medical Center.
Obtuvo el grado de Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga y ha sido Profesor Asociado de Cirugía de la Universidad de Málaga.
Ha trabajado hasta 2017 como médico adjunto con plaza en propiedad por oposición del Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla.
Es el único cirujano europeo que ha obtenido por examen seis diplomas tipo European Board de la European Union of Medical Specialists (UEMS), además de ser miembro de la Asociación Española de Cirujanos, Asociación Andaluza de Cirujanos, Sociedad Española de Oncología Quirúrgica y European Society of Surgical Oncology.

Fundación Multiópticas trabaja junto a la Fundación Pan y Peces para graduar la vista a personas en vulnerabilidad en Madrid


Fundación Multiópticas y la Fundación Pan y Peces han realizado durante la jornada de ayer una campaña de graduación de la vista de forma gratuita a personas de colectivos vulnerables a los que atiende la Fundación Pan y Peces en Madrid y que han participado en la iniciativa. Asimismo, los voluntarios de ambas instituciones han entregado las correspondientes gafas graduadas –cuando así lo requerían los resultados de cada graduación- y unas gafas de sol a todos los usuarios.
Durante la jornada, han sido atendidas en la sede de la Fundación Pan y Peces, en calle Medellín, 12, más de 70 personas pertenecientes a diversos colectivos que se encuentran en situación de riesgo de exclusión social, de las cuales 10 han sido menores. Especialmente en el caso de estos últimos es fundamental una correcta revisión de la vista para corregir cuanto antes los defectos en la visión que puedan estar desarrollando.
Para esta acción se ha contado con la colaboración totalmente altruista de la diseñadora floral Sally Hambleton quien ha contribuido a crear un ambiente agradable y acogedor para llevar a cabo esta acción. Y es que para Multiópticas es importante que todos sus clientes y personas a las que atiende se sientan cómodos, envueltos en una atmósfera agradable que incentive el disfrute de la experiencia de probarse un modelo de gafas.
 “Todos los ópticos-optometristas de nuestro centro que han participado en la acción solidaria han expresado su entusiasmo con la iniciativa. Una Mirada Solidaria  es un proyecto integral, que busca que todas las partes que participan salgan profundamente enriquecidas con la experiencia”, dice Salomé Suárez, responsable de Fundación Multiópticas. “Tratamos de ofrecer un servicio integral, el cual nos esforzamos para que sea excepcional y esa filosofía de trabajo no solo la aplicamos con nuestros clientes en el día a día sino también con todas las personas a las que nosotros, de una manera u otra, podamos ayudar u ofrecer nuestro asesoramiento profesional”, añade.
Por su parte, la directora de Pan y Peces, Rocío Redondo, ha apuntado que “la colaboración con Multiópticas para llevar a cabo esta acción solidaria ha sido esencial y ha permitido redoblar los recursos, el alcance y las posibilidades de atender a un mayor número de usuarios”.

Una Mirada Solidaria
Liderada por Fundación Multiópticas, esta iniciativa solidaria se enmarca en el proyecto “Mirada Solidaria”, a través del que se han visitado 25 localizaciones -22 en el territorio nacional, 2 en Nepal y 1 en Senegal-.
En la totalidad de las acciones de Mirada Solidaria, la Fundación Multiópticas ha llegado a más de 10.000 personas (5.000 en territorio nacional y otras 5.000 en internacional), donando más de 150.000 gafasentre gafas graduadas y de sol.

Viajes: Israel recibe Eurovisión con una amplia oferta de ocio para pasar una noche de fiesta



Para los viajeros que vayan a Israel, coincidiendo o no con Eurovisión, el país cuenta con una oferta de ocio nocturno que no dejará a nadie indiferente. Sin duda, Tel Aviv es la que más destaca y la que tiene más restaurantes, clubes, pubs y discotecas. Pero también en Jerusalén, Haifa o Eilat existen lugares donde pasar noches memorables al son de la mejor música y ambiente:

The Block, en Tel Aviv

Uno de los locales nocturnos más emblemáticos de la ciudad. Destaca su carácter underground y alternativo, ya que se trata de un espacio subterráneo para los amantes de la música electrónica. The Block tiene un sistema de sonido de última generación, uno de los mejores de la ciudad y del país, que le ha permitido atraer a grandes DJ.

El Kuli Alma, en Tel Aviv

Este club ofrece la fusión ideal de una noche de fiesta convencional. En el Kuli Alma se puede empezar la noche con una cena tranquila y continuarla con la primera cerveza o copa. Como tiene pista de baile, la vida en el local se alarga hasta altas horas de la madrugada en una sala también subterránea. El Kuli Alma es un lugar curioso y excéntrico: cuenta con la peculiaridad de tener una tienda de ropa vintage dentro de la discoteca.

Suramare, en Tel Aviv

Israel también tiene azoteas con vistas espectaculares a sus ciudades donde pasar una agradable velada por la noche. Es el caso del Suramare, un bar acristalado al aire libre que nada tiene que envidiarle a los rooftop de Nueva York. Sin duda, la parte más destacada de este local es el olivo gigante que hay en la terraza del bar y que consigue darle un ambiente de naturaleza a una ciudad moderna, cosmopolitita y frenética como es Tel Aviv.

Beef, en Tel Aviv

Una de las discotecas gay por excelencia en Tel Aviv. Este local tiene por bandera las celebraciones temáticas que se celebran en varios puntos de la ciudad y no en un único edificio. Fiestas de agua, fiestas del Orgullo Gay o fiestas de máscaras son sólo algunos de los espectáculos que se pueden encontrar en este club que es un grito a la libertad y la diversidad.

Gatsby Cocktail Room, en Jerusalén

Hay fiesta en Ciudad Santa. Uno de los locales con más renombre de la ciudad es el Gatsby Cocktail Room, un exclusivo bar de cócteles con docenas de bebidas en su carta que sorprenden al público local y al turístico. Ubicado en la calle Hillel, el Gatsby presenta el aspecto de un lounge bar y busca que su clientela se encuentre con un ambiente festivo y divertido, ideal para las primeras horas de la noche.

Video Pub, en Jerusalén

El Video Pub es un bar gay ubicado en el corazón de la ciudad de Jerusalén, a solo 10 minutos de la ‘Puerta Nueva’ que da entrada a Ciudad Vieja. Con un look muy ochentero, este club ofrece canciones que están consideradas ‘grandes éxitos’ hasta las 4 de la mañana.

Crazy Elephant, en Eilat

Como su nombre indica, la fiesta en esta discoteca de Eilat (al sur del país) se puede definir como “loca”. DJ’s de renombre, música en directo, luces brillantes y un gran sistema de sonido: todos estos elementos se combinan en un cóctel ideal en una de los clubs más grandes y lujosos de Eilat.

Eli’s Pub, en Haifa

En este pub de Haifa (al norte de Israel) el protagonista es el jazz y el blues. Cada semana hay conciertos en vivo de bandas acústicas y no acústicas. Con la música sonando, el local se convierte en un ambiente cálido, distendido y agradable para los amantes más extrovertidos y bailarines del jazz.


 

Las personas con diabetes presentan tres veces más riesgo de tener periodontitis


 

Sufrir diabetes triplica el riesgo de tener periodontitis y de que esta enfermedad de las encías sea más grave. Así lo ha puesto de relieve en el XXX Congreso de la Sociedad Española de Diabetes el Dr. Eduardo Montero, profesor asociado de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense (Madrid). Además, ha recordado que la periodontitis, a su vez, hace que el control de la glucemia sea más difícil en personas con diabetes, aumentando también el riesgo de sufrir las habituales complicaciones asociadas a la diabetes (retinopatía, nefropatía, alteraciones neurológicas, enfermedades cardiovasculares...)”.

            No solo eso. Según el experto de la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA), “el tratamiento periodontal ha demostrado que permite mejorar los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en alrededor de un 0,4% en pacientes con dificultades para presentar un adecuado control de la glucemia”, lo que supone una disminución similar a la procurada por algunos tratamientos antidiabéticos de referencia.

El valor de la consulta dental
En España, alrededor de un 6% de los sujetos con diabetes no son conocedores de padecer esta enfermedad, lo que evidencia un claro problema de infradiagnóstico. En este sentido, según el Dr. Eduardo Monterio, la clínica dental puede actuar como centro de cribado para las alteraciones en el control de la glucosa (prediabetes y diabetes)”, un aspecto crucial que está siendo evaluado en el estudio DiabetRisk, promovido por el grupo de trabajo conjunto de la SED y SEPA.

Además, el Grupo de Trabajo SED-SEPA, de “Diabetes y enfermedad periodontal”, formado por expertos de la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA) y la Sociedad Española de Diabetes (SED), ha publicado recientemente una guía con recomendaciones que establece pautas para el cuidado de la salud bucodental en personas con diabetes.

De acuerdo a las recomendaciones de la IDF (International Diabetes Federation) y de la EFP (European Federation of Periodontology), los sujetos con diabetes deberían de recibir educación en salud oral y ser remitidos al periodoncista para recibir una exploración periodontal. En caso de que se diagnosticara periodontitis, la comunidad médica debería asegurarse de que son provistos los pertinentes cuidados.

Empoderamiento del paciente
Al margen de este tema, otro aspecto de especial interés que se debate en este Congreso Nacional de Diabetes es el del empoderamiento del paciente, siendo el objeto central de la conferencia plenaria que protagoniza José Manuel Boavida, que es presidente de la Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal (APDP) y miembro del Conselho Nacional de Saude (Portugal), y quien entiende el empoderamiento como “la forma de mantener nuestra libertad y autonomía, incluso en un contexto de enfermedad o de incapacidad”, asegurando también que “escuchar a los pacientes, tratar de comprender sus frustraciones y anhelos, y adaptar la medicación y los consejos a cada persona son fundamentales en el enfoque de la diabetes y en la búsqueda de la felicidad de estas personas”.

Para alcanzar estos ambiciosos objetivos, se necesitan importantes cambios en la relación clásica del médico y el paciente. Tal y como defiende el presidente de la APDP, “la formación de los profesionales de la salud se centra principalmente en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades agudas, pero la perspectiva de seguimiento de las enfermedades crónicas implica otra visión”.

Y es que, según José Manuel Boavida, los profesionales de la salud quedan atrapados en indicadores como la HbA1c pero hay que tener en cuenta a la persona con diabetes y su autonomía, y la adaptación del tratamiento al tratamiento individual. Este compromiso obliga a que la consulta sea un espacio de intimidad en el que la persona se sienta libre de expresar sus temores y expectativas”. Por eso, se exige al profesional que “comprenda la frustración de quien no alcanza los objetivos terapéuticos; debe primar el apoyo, y no la recriminación, buscando nuevas soluciones, alternativas o pequeñas mejoras”.

Para mejorar la calidad de la atención sanitaria se considera necesario que las personas con diabetes, y todos los que participan en sus cuidados, se focalicen en lo que realmente interesa, es decir, mejorar sus vidas, y no los números de sus análisis. Además, afirma el conferenciante portugués, debe darse tiempo a los pacientes para que se adapten a su nueva situación y es el seguimiento de ese cambio que debe experimentar el que crea la relación médico-paciente, “que no sólo es más gratificante sino también más eficaz para alcanzar las metas de salud y bienestar propuestas”.

En Portugal se está evaluando el posible beneficio que se deriva de la creación de espacios compartidos en la comunidad, guiados por profesionales de la salud: las casas de la diabetes. Siguiendo el ejemplo de los grupos de interayuda (como alcohólicos anónimos), se estima que “compartir entre pares puede ser un elemento clave en la aceptación de la enfermedad”, afirma el presidente de la APDP, quien indica como principales dificultades en el control de la diabetes “la falta de tiempo, la falta de preparación pedagógica y el no reconocimiento de la importancia de la educación diabetológica”.
  

25 April 2019

El SAS presenta su Plan Estratégico de Igualdad de Oportunidades




    El Servicio Andaluz de Salud (SAS) asume entre sus valores y compromisos que la atención que presta a la ciudadanía debe contribuir a lograr la igualdad de oportunidades entre mujeres y hombres y conseguir este mismo efecto respecto de sus profesionales. Por ello, la directora general de Personal del SAS, Pilar Bartolomé, ha presentado el Plan Estratégico de Igualdad de Oportunidades que persigue el desarrollo de políticas que generen compromiso y confianza en el trabajador, como el teletrabajo, la flexibilidad de horarios o en las vacaciones.

En el SAS, existe un índice de feminización de 2,29, lo que supone que por cada hombre hay algo más de dos mujeres. En cifras absolutas, más de 65.000 mujeres trabajan en los centros sanitarios públicos, casi el 70% de la plantilla.

En el marco de Sistema Integral de Gestión para Incorporar la Igualdad de Género, el SAS inicia un proceso de apoyo y de seguimiento a los centros con el objetivo de que, a final del año 2019 se hayan constituido realmente todas las comisiones de igualdad de los centros, que serán las encargadas de realizar un diagnóstico de los centros para aprobar a posteriori un plan individual. Además, se realizará un seguimiento de la aplicación de las medidas y se presentará una memoria anual de las acciones que se han adoptado. Todo el proceso va acompañado de formación online en igualdad del personal de los centros disponible en la plataforma IgualSAS

En el Plan Estratégico de Igualdad de Oportunidades entre hombres y mujeres en el sistema sanitario público andaluz, se establecen ocho ejes de actuación: la integración de la igualdad de oportunidades entre mujeres y hombres en la cultura corporativa del sistema sanitario público andaluz; el acceso y selección de personal; la segregación vertical: desarrollo profesional y promoción profesional; la formación; las responsabilidades familiares y uso de medidas de conciliación; la política retributiva; la salud laboral, protección a grupos vulnerables y acoso sexual y violencia de género, y otras medidas transversales para integrar la igualdad de oportunidades en el SAS.

El plan incluye un amplio conjunto de actuaciones que van desde campañas de sensibilización, actividades de promoción o impulsar la formación en habilidades directivas en mujeres para continuar avanzando en la presencia paritaria en puestos de dirección, entre otras medias que se irán desarrollando en constante diálogo con los agentes implicados.

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