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La causa fundamental
es la infección de transmisión sexual por alguno de los virus
oncogénicos de la familia del virus del papiloma humano (VPH).
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Anualmente se diagnostican más de 600.000 casos de
cáncer de cérvix a nivel mundial y más de 2.300 casos en España. En nuestro
país es el 3.er tumor ginecológico en incidencia y mortalidad, por
detrás del cáncer de endometrio y ovario.
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El test Papanicolau ha sido de gran relevancia para el diagnóstico precoz de este
tumor. A día de hoy supone un gran avance la realización
del test junto a la detección
del VPH ya que mejora la rentabilidad diagnóstica.
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En nuestro entorno la vacunación
con 2 dosis a niñas a los 12
años se amplía con la inclusión de la vacunación a los niños también a los 12
años (la vacunación del VPH en niños se incorporará en todas las CCAA antes de
fin de 2024).
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Los
resultados positivos de ensayos clínicos con inmunoterapia han sido otro gran
avance.
Con motivo de la celebración el 26 de marzo del Día Mundial del
Cáncer de Cérvix, destacamos los avances más importantes que se han producido en este ámbito en los
últimos años, dentro de la campaña que SEOM tiene en su página web ‘En Oncología, cada AVANCE se
escribe con MAYÚSCULAS’.
El cáncer de cérvix es una enfermedad que se puede prevenir. La causa fundamental es
la infección por alguno de los virus oncogénicos de la familia del virus del papiloma humano (VPH). Hablamos de una infección de transmisión
sexual. Tras la infección y su posterior cronificación, generalmente hay una
larga evolución hasta la aparición de
la lesión
pre- maligna y el desarrollo del cáncer invasor. Por ello, tanto la prevención
como la detección
precoz es la mejor arma que tenemos para el tratamiento y erradicación de este cáncer.
Anualmente se diagnostican más de 600.000 casos de
cáncer de cérvix a nivel mundial y más de 2.300 casos en España, según la estimación
recogida en el informe Las cifras del
cáncer en España 2023, presentado por SEOM con motivo del Día Mundial del
Cáncer. En el año 2020 fallecieron más de 340.000 mujeres por cáncer de cérvix
en el mundo y casi 700 en nuestro país. La supervivencia a cinco años es del
65%. En España es el 3.er tumor ginecológico en incidencia y
mortalidad, por detrás del cáncer de endometrio y ovario.
Detección precoz
Desde 1940
el porcentaje de muertes ha disminuido un 70% en países desarrollados gracias al efecto del cribado con el test de Papanicolau, junto con el tratamiento desde las primeras fases de la enfermedad. La aportación científica de este test ha sido de gran relevancia para el
control de este tumor.
Un gran avance para el cribado fue el test VPH; sobre todo en países en vías de desarrollo,
donde ha demostrado disminuir la mortalidad de este
tumor. El nuevo test
del VPH fue
aprobado por la FDA en abril de 2014. El desarrollo
de test VPH rápidos y la mejora de la especificidad optimizarán esta valiosa técnica.
Hoy en día para el
diagnóstico precoz del cáncer de cérvix debe realizarse una citología cada 3-5 años desde los 25 años, y en mujeres
asintomáticas, desde los 30/35 años se puede realizar la determinación de VPH mediante PCR.
Prevención
La cronificación de la infección por HPV es un problema epidemiológico de considerable envergadura. Más del 90% de los cánceres de cuello de útero se asocian a la infección,
además de otros cánceres como el 60% de los cánceres orofaríngeos, 91% cáncer de pene, 75% cáncer de vagina y el 69% de los cánceres de vulva.
Uno de los grandes avances científicos de nuestra
era en la prevención primaria de este tumor es el desarrollo de vacunas frente
al HPV. En nuestro entorno la vacunación a niñas en edades entre 11-14 años se
ha incluido en el calendario vacunal.
Las vacunas bivalentes frente a los serotipos 16 y
18 (CERVARIX) y tetravalente (6,11,16 y 18) (GARDASIL)
fueron las primeras vacunas que se desarrollaron.
La vacuna nonavalente ha sido la última en
desarrollarse, dirigida a los serotipos de HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y
58 (GARDASIL 9). Se publicó en el 2015 un estudio Fase III que comparaba la
eficacia de la vacuna tretavalente con la nonavalente mostrando la vacuna nonavalente
su eficacia frente a los nueve serotipos.
Si bien es verdad que las vacunas bivalentes y
tetravalentes han demostrado proteger frente al cáncer de cérvix relacionado
con HPV en un 63% de los casos, se ha calculado que la nueva vacuna nonavalente
disminuiría la incidencia de este cáncer hasta en un 73%. Se han puesto en
marcha estudios para cuantificar el impacto económico y epidemiológico del
cambio de vacunación demostrando que este cambio sería muy beneficioso en
términos económicos y de salud.
En el 2016
la Sociedad Americana de Oncología Médica (ASCO) hizo pública
la recomendación de vacunar a todas las niñas y niños entre 11 y 12 años
frente al HPV. En caso de no vacunación previa se debería considerar la
vacunación en adultos (hasta los 26 años). Además, en el comunicado publicado,
se subrayó la importancia de asegurar la vacunación mundial mediante una
adecuada educación, adecuación de sistemas sanitarios, de recursos y de
investigación en el campo.
Además, se ha visto que la vacuna también protege a
mujeres adultas, tal y como lo demuestra la actualización del seguimiento a 7
años del estudio VIVIANE con datos de eficacia en todos los grupos de edad
(26-35, 36-45 y >45 años). La eficacia la definen en términos de prevención
de la infección y de regresión de las alteraciones citológicas relacionadas con
el HPV. Es importante además que la vacuna no solo protege frente a serotipo 16
y 18, sino que presenta protección cruzada frente a serotipos 31 y 45.
Se ha publicado recientemente que la vacunación HPV
disminuye de manera significativa la evolución de la neoplasia intraepitelial
de cérvix (CIN), lo cual es relevante en el diseño de nuevas estrategias de
screening para la población vacunada7.
Tratamiento
Los avances en técnicas quirúrgicas han permitido
ofrecer cirugías más conservadoras, a mujeres con estadios iniciales sin
factores de riesgo y/o deseo gestacional con menor morbilidad y mejor calidad
de vida.
Además, los avances tanto en laparoscopia
convencional desde finales de los ‘80 o laparoscopia asistida por robot desde
el año 2000 ofrecen la misma radicalidad que técnicas convencionales con
significativa menor morbilidad. Por otro lado, cada vez tenemos más datos del
papel de la biopsia del ganglio centinela en la cirugía del cáncer de cérvix
localizado, lo cual supone una disminución del linfedema, morbilidad
postquirúrgica y mejor calidad de vida de las pacientes.
Consideramos un avance con mayúsculas el
tratamiento concomitante de quimioterapia basada en platino con radioterapia
para tumores localmente avanzados que
supuso una supervivencia libre de enfermedad a 5 años del 58% con un
incremento de la supervivencia global a 5 años del 6%. De hecho,
fue un anuncio clave del NCI en 1999 tras la publicación de 5 estudios
randomizados.
La mejora tecnológica en técnicas de planificación
y tratamiento radioterápico es también un avance en el cáncer de cérvix ya que
permite administrar dosis más altas al tumor, evitando toxicidad a los tejidos
sanos, con significativa mejoría en calidad de vida y aumento en supervivencia.
Los avances más importantes en el tratamiento de la
enfermedad avanzada ha sido pasar del tratamiento con cisplatino en monoterapia al tratamiento con diferentes combinaciones con cisplatino, y
el establecimiento como tratamiento estándar la combinación carboplatino-taxol
para pacientes tratadas previamente con cisplatino.
Otro avance significativo en el tratamiento de la
enfermedad avanzada fue el beneficio en supervivencia global de 3,5 meses
conseguido con la adición del antiangiogénico bevacizumab a la combinación de
quimioterapia, beneficio que se mantiene a casi 5 años de seguimiento de las
pacientes.
Pero sin duda uno de los mayores avances de los
últimos años ha sido la publicación de resultados positivos de ensayos clínicos
con inmunoterapia – cemiplimab - (estudio EMPOWER-CERVICAL1) o de
combinación de quimioterapia con bevacizumab e inmunoterapia - platino, taxano,
pembrolizumab +/- bevacizumab – (estudio KEYNOTE-826). Ambos
estudios mostraron beneficios en supervivencia libre de progresión y en
supervivencia global, convirtiendo a la inmunoterapia en un nuevo estándar de
tratamiento en pacientes con cáncer de cérvix avanzado recurrente o
metastásico.
Otro avance con Mayúsculas fue la publicación en el
2017 del estudio genómico y molecular del cáncer de cérvix. Constituyen sin
dudas datos muy relevantes que nos van a ayudar a mejorar los tratamientos en
los próximos años. Cada avance suma para aumentar la curación del cáncer
de cérvix.
Como ya hemos visto, los pequeños avances, tomados
de forma conjunta sí son relevantes. De aquí nuestro lema desde SEOM: En
Oncología, cada avance se escribe con mayúsculas. Estos pequeños avances,
considerados cada uno de ellos de manera aislada, podrían haber sido
considerados de escasa relevancia, pero acumulados entre sí han llevado a
cambiar en muchos casos de una manera notable el pronóstico y la calidad de vida
de muchos pacientes.