La teleasistencia, un recurso para optimizar el manejo clínico de la artrosis de rodilla

  

                   

  El Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Doce de Octubre (Madrid), dirigido por el Dr. Juan Ignacio Castillo Martín, ha puesto en marcha un estudio clínico para detectar la fragilidad en pacientes con artrosis de rodilla y susceptibles de cirugía de reemplazo articular de rodilla y, con ello, optimizar la indicación de dicha cirugía, así como los recursos asistenciales y los elevados costes que estos suponen. La principal novedad y atractivo del estudio es que para llevar a cabo esta tarea utilizará un moderno recurso de teleasistencia.

 

Un aliado en la detección de la fragilidad

El protocolo del estudio incorpora en su metodología la plataforma Tele-Assist, solución tecnológica asistencial aportada por la compañía Idemm Farma, que facilita el seguimiento a distancia de la evolución y complicaciones de los pacientes.

 

Tele-Assist proporciona un sencillo recurso que facilita la comunicación médico-paciente, llegando a un número mayor de pacientes y de forma más continuada, mediante el desarrollo específico de nuevos de circuitos de pacientes, que incluyen el análisis de la fragilidad, la valoración clínica de la artrosis de rodilla y la evaluación de los tratamientos aplicados. En palabras del Dr. Castillo, “Tele-Assist une a sus prestaciones su facilidad de manejo, lo que nos permite un acceso inmediato al caso de cada paciente, y es idóneo para que nuestros especialistas apliquen, revisen y actualicen un eficaz programa de educación terapéutica”.

 

Se actuará sobre un total de 300 pacientes, en los que se realizará una evaluación de la fragilidad con una valoración integral mediante recursos de fácil aplicación que permitan identificar indicadores que evidencien al paciente vulnerable.

 

El cerco a la fragilidad

La fragilidad define un síndrome de deterioro fisiológico relacionado con el envejecimiento, con reserva fisiológica disminuida, que se caracteriza por una marcada vulnerabilidad a resultados de salud adversos al exponerse a factores estresantes como la cirugía.

 

La fragilidad, cuya prevalencia se estima en un 10 a 15% de las personas entre 65 y 75 años, supone una tolerancia reducida a las intervenciones médicas y quirúrgicas, tanto por la mayor carga de síntomas, como la debilidad y la fatiga, como por la complejidad médica que determina la existencia de comorbilidades. Además, se prevé un aumento de su prevalencia como consecuencia de la pandemia Covid-19 debido, entre otros motivos, a los efectos del confinamiento que determinó una menor actividad física o el retraso e interrupción de algunos tratamientos.

 

Esta situación queda especialmente reflejada en pacientes con artrosis de rodilla y posibles candidatos a cirugía de reemplazo articular de rodilla, que constituye un claro ejemplo en el que la fragilidad supone un importante determinante de los resultados del procedimiento. Sin embargo, la teleasistencia puede suponer un aliado crucial para hacer frente a esta problemática, al mejorar de forma sensible la atención mediante un recurso sencillo, tanto para los médicos como para los pacientes, que establece un canal de comunicación continuada, con efectos directos desde el punto de vista preventivo, educativo y rehabilitador.

 

 

  

La observación de los padres es fundamental en la detección de alteraciones ortopédicas en niños y adolescentes

  

La Unidad Multidisciplinar de Rehabilitación y Ortopedia Infantil del Hospital Quirónsalud Marbella, está especializada en el diagnóstico y tratamiento de trastornos ortopédicos y neurológicos en el niño, desde su nacimiento hasta la edad adulta. “Nuestros especialistas ofrecen respuesta a deformaciones de origen genético, así como aquellas originadas por otras causas como puede ser una incorrecta educación postural continuada en el tiempo o un episodio inesperado como es el caso de un accidente de tráfico”, explica la responsable de esta unidad, la doctora Lourdes Álvarez Holgado.

Si bien, el perfil del paciente es muy variado y los diagnósticos tratados de diversa índole, la especialista distingue cuatro bloques de edad principales: “en primer lugar, tenemos a los recién nacidos y lactantes (desde el nacimiento al primer año de vida) en los que hay que discernir las alteraciones congénitas (tortícolis muscular congénita, escoliosis congénita, oblicuidad pélvica congénita…) y aquellas derivadas de posturas prolongadas (plagiocefalia, síndrome del niño moldeado…)”. En este caso, la detección temprana por parte del Neonatólogo y Pediatra es fundamental ya que “suelen ser los primeros especialistas que advierten de la existencia del diagnóstico y de inmediato activan el protocolo de derivación a nuestra consulta donde trabajamos en la terapia de rehabilitación más apropiada para su máxima corrección y poder ofrecer la mejor calidad de vida al paciente”, matiza la experta.

El resto de las edades, se divide en tres apartados (de 12 a 24 meses, de 2 a 15 años y mayores de 15 años). “Las patologías que propician la visita a la Unidad Multidisciplinar de Rehabilitación Infantil varían enormemente en función de la edad. En los primeros años de vida, cuando comienzan a caminar, la observación de los padres es fundamental para la detección de las alteraciones ortopédicas. Son ellos quienes advierten que pasa algo tras observar que su hijo camina mal, que tiende a cojear, que mete las rodillas hacia el interior de la pierna…”, explica la doctora Lucía Martos Sánchez, especialista en Rehabilitación Infantil.

La detección precoz y una adecuada terapia correctiva son fundamentales para evitar a futuro problemas de salud que pueden, en algunos casos, incapacitar o mermar notablemente la calidad de vida de los pacientes. Existe un gran porcentaje de casos en los que la ausencia de síntomas como el dolor han originado que pasen desapercibidas malformaciones de gravedad. “Llama poderosamente la atención la alta cifra de diagnósticos de desvío de columna (escoliosis) que se detectan en pacientes de accidentes de tráfico sin que estos fuesen conscientes de la existencia de esa anomalía y, en consecuencia, sin que hayan buscado tratamiento en el momento adecuado  que hubiera  limitado el desarrollo de  dolencias colaterales con las que han convivido restándoles importancia”, detalla Lourdes Álvarez Holgado. 

**Principales procesos de la Unidad Multidisciplinar de Rehabilitación Infantil

Categorización de procesos en base a la segmentación de pacientes en función de su edad:

·         Recién nacido:  Torticolis Muscular Congénito, Escoliosis congénita, Síndrome del niño moldeado, Parálisis Braquial Obstétrica, Displasia del  Desarrollo de Cadera, Metatarso Aducto, Pie zambo, Pie talo valgo, Mielomeningocele, Malformaciones congénitas, artrogriposis.

 

·         Primer mes al primer año: Escoliosis Infantil, Escoliosis congénita, Escoliosis asociada a síndromes, Dedo en resorte, Oblicuidad pélvica congénita, Alteraciones  rotacionales del miembro inferior, Pie cavo, Parálisis cerebral, Síndromes , pediátricos, Encefalopatías, Niño hipotónico.

 

·         De 2 a 15 años: Escoliosis juvenil y del adolescente, Cifosis, Dolor  vertebral, Enfermedad de Perthes, Alteraciones  angulares  del miembro inferior (genu varo, genu valgo…), Alteraciones rotacionales del miembro inferior ( anteversión femoral, torsión tibial), Pie plano, Síndrome de Down, Artritis crónica juvenil, Miopatías.

 

·         Mayores de 15 años: Parálisis cerebral, Miopatías, Mielomeningocele, Artritis Crónica Juvenil, Osteocondrodisplasias.

El alumnado del ‘CEIP El Olmo’ de La Cala de Mijas crea dentro del ‘Proyecto Soludable’ un rap para concienciar sobre la importancia de protegerse del sol

 

 

 

Esta iniciativa se incluye en la línea de trabajo de ‘Escuela Soludable’ de este proyecto donde se está desarrollando un programa de formación para impulsar la educación en fotoprotección en las aulas y el fomento de iniciativas innovadoras en la comunidad educativa

 

El alumnado del CEIP El Olmo de La Cala de Mijas han creado en el seno del ‘Proyecto Soludable’ a ritmo de rap una canción para concienciar sobre la importancia de protegerse del sol. Este original estilo musical ha sido desarrollado y también interpretado por los alumnos y alumnas de quinto de primaria, a raíz de un programa de formación que el equipo del Proyecto Soludable está ofreciendo en este centro.

 

Esta iniciativa se incluye en el ámbito educativo de este Programa Soludable de promoción de la salud impulsado por el Hospital Costa del Sol y, más concretamente, en el contexto del distintivo de ‘Escuela Soludable’.

 

Este distintivo es un sello de calidad que identifica a los centros que promueven activamente la fotoeducación y cumplen requisitos técnicos de seguridad en fotoprotección. Su objetivo es impulsar políticas y prácticas saludables de fotoprotección en el ámbito escolar, involucrando a todos los actores claves. 

 

De hecho, el CEIP El Olmo solicitado este año el proceso de certificación y en este contexto han solicitado al Proyecto Soludable el desarrollo de este programa de formación (que llevará a este centro a convertise en Escuela Soludable) y que tiene como objetivos: facilitar conocimientos y recursos docentes al profesorado del centro, impulsar la educación en fotoprotección en las aulas y fomentar iniciativas innovadoras en fotoprotección en la comunidad educativa, como es la creación de este rap.

 

Para el tutor de 5º CEIP El Olmo, Alberto Morilla Pimentel, la idea del rap surgió “durante la primera sesión del curso de fotoprotección a raíz de la sugerencia que nos hizo la ponente, compañera y maestra de Educación Infantil, Leticia Suárez. Pensé que lo mejor era rapear sobre el decálogo de fotoprotección y adapté la letra del estribillo para que rimase”.

 

Según este profesor, “la idea era poner una base de rap y que los alumnos cantasen el estribillo para poder interiorizar el ritmo. Una vez que los alumnos se sabían la letra del estribillo se les sugirió que inventasen unos versos para ir completando la canción”.

 

El objetivo escolar era el de construir, además, un proyecto multidisciplinar, ya que el alumnado ha trabajado con estrofas y versos, características de textos poéticos; igualmente con la gramática y ortografía, así como con la expresión oral. También hay que destacar el desarrollo del sentido rítmico de una canción “Además de contenidos estrictamente académicos, se desarrolla la iniciativa personal, la cooperación y el trabajo en equipo” destaca el tutor de este curso.

 

Desde el punto de vista de los objetivos soludables, el mejor feedback del alumnado es el resultado final, puesto que todo el proceso ha sido bastante largo y ha conllevado una gran implicación de estos alumnos. Desde este centro han querido destacar el “trabajo de todos los compañeros implicados, en especial, de la dirección del centro y de la maestra de música que ha asesorado para que el resultado final sea muy profesional”.

 

Se puede acceder al RAP a través del siguiente ENLACE

 

 

Programa formativo soludable en el CEIP El Olmo

 

La intervención formativa del equipo soludable que se está desarrollando en este centro educativo es multicomponente, un curso de formación de profesorado donde se han facilitado recursos educativos para su aplicación docente en las aulas. Asimismo, se ha firmado un acuerdo de colaboración con la dirección del centro para la implementación de un conjunto de medidas organizativas y estructurales en fotoprotección. Dicho curso titulado ‘Prevención del cáncer de piel y Estrategias de fotoprotección en centro escolares’ cuenta con un total de 30 horas repartidas en 10 horas presenciales y 20 no presenciales. La formación dispone de un total de 5 sesiones que empezaron el pasado mes de enero y acabarán este mes de marzo.

 

La primera sesión fue destinada a la introducción del profesorado al programa de fotoproteccion, llevada a cabo por la profesora del centro Leticia Suárez. La segunda sesión se dedicó a la formación en fotoproteccion en el ámbito escolar del profesorado. La persona encargada de impartirla fue Magdalena de Troya, directora del proyecto Soludable. Durante la tercera sesión los participantes conocieron el UVI-Lisco, a través de un taller de innovación en fotoproteccion encabezado por José Aguiler Arjona, profesor investigador de la Universidad de Málaga. La cuarta sesión ha estado enfocada a las buenas prácticas de fotoprotección escolar y ha sido dirigida por Antonio Rodríguez, Profesor del Instituto de Educación Secundaria Mar de Alborán. Estas jornadas para la educación en fotoproteccion culminará con un taller de chequeo cutáneo y será Nuria Blázquez, dermatóloga del Hospital Costa del Sol y directora adjunta del proyecto Soludable, la encargada de dirigirlo. 

 

La finalidad de estas jornadas educativas es desarrollar un proyecto de investigación para conocer el impacto de la estrategia soludable en la comunidad educativa, así como conseguir la certificación del centro.

 

 

Sobre el ‘Proyecto Soludable’

‘Soludable’ es un proyecto con una trayectoria de más de 10 años que evoluciona desde la campaña ‘Disfruta del Sol sin dejarte la piel’ para convertirse ahora en una estrategia sin precedentes en Europa y una iniciativa pionera en Andalucía transversal y multidisciplinar, que se desarrolla desde el ámbito sanitario hasta el deportivo, educativo, turístico, laboral y gastronómico y promover la adquisición de hábitos de vida saludables, relacionados con la fotoexposición, partiendo de los cuidados de la piel, con enormes beneficios para la salud en general. Se enmarca dentro del Plan Integral Oncológico de Andalucía, con el objetivo de difundir información sobre el cáncer de piel y diseñar planes eficaces que redunden en una menor tasa de incidencia de este tipo de cáncer en la comunidad autónoma.

Hace alusión a un conjunto de atributos positivos relativos del sol, con los efectos positivos para la salud, relacionados también con entorno físico y normativo, mediante un modelo de Certificación Soludable, que identificará a instituciones, organizadores y/o empresas que promuevan activamente la fotoprotección y siendo un modelo integral, fotointeligente y ecosostenible.

 

 

El calor y el frío en los recién nacidos

 

 

Preservar del frío a los niños es uno de los principales problemas a solucionar entre los niños, especialmente entre los recién nacidos. Este es uno de los motivos por los que los padres acuden a las consultas de los pediatras. Al margen del clásico cubrepañal bebé niña de punto hay que poner en marcha otro tipo de medidas para evitar un problema serio de salud. Las estadísticas que, en la primera visita al pediatra, una semana después del parto, es la gran duda que se le plantea al profesional médico.

Es necesario acudir al pediatra pese a todos los “obstáculos” que se presentan (recuperación de la madre tras dar a luz, los nervios ante las preguntas a realizar y la primera salida a la calle). Todo esto genera un estrés que no hay que transmitir al recién nacido.  ¿Por qué? Puede sentirse incómodo y llorar, lo que añade un plus de complicación para el regreso a la casa.

El tema del abrigo es fundamental, independientemente de la época en que se produzca esta visita médica.   La ropa es clave y en sitios como Cóndor shop saben mucho de ello. Hay que mantener un calor natural en el bebé en estas primeras fechas de su vida, con lo cual evitamos situaciones que pueden afectarle.

Los médicos recomiendan que este primer reconocimiento médico no debe hacerse al azar. Hay que planificarlo bien en todos los sentidos. Desde el más mínimo detalle evitando, en lo posible, que coincida la hora con las horas de sueño o la lactancia del bebé. La exploración médica va a requerir que se le desnude, por lo cual se aconseja que vaya con vestimenta cómoda y que se pueda desabrochar sin demasiados problemas. Esto hará que la exploración se acorte y sea más rápida.

En el tema de coincidir con el momento de la lactancia los pediatras son claros y aconsejan seguir con la rutina y alimentar al pequeño, con lo que queda demostrado que se calma de la ansiedad que le puede rodear tantas situaciones inesperadas en un mismo día de su corta vida.  

Los especialistas en la atención a los niños ya quieren cuidar todos los detalles al mínimo. Por lo que aconsejan que llevan escritas las dudas que puedan plantearse a priori y escribir las respuestas del pediatra en una agenda para ir guardando sobre la salud del bebé. Esto tiene todavía más incidencia en las madres primerizas.  Existen publicaciones y guías que relatan cuáles son estas preguntas más frecuentes que realizan los padres en el primer año de vida del niño. Y la mayoría se centran en la temperatura corporal del bebé y qué tipo de ropa es la más aconsejable. Hay que recordar que en la actualidad con la Medicina individualizada no a todos nos valen los mismos parámetros de decisiones médicas. Más aún en la primera etapa de nuestra vida.   

 

Los primeros reconocimientos médicos de los bebés son claves porque determinan, entre otros detalles, el calendario vacunal a seguir. Las vacunas son fundamentales para el correcto crecimiento del niño con una perfecta salud.   

  

Un trabajo pionero que revela cómo el sistema nervioso controla el movimiento obtiene el Brain Prize de la Fundación Lundbeck

 

 

Un grupo internacional de tres neurocientíficos de Suiza, Dinamarca y EE.UU./Nueva Zelanda ha revelado el funcionamiento interno del sistema nervioso al mapear los tipos de células neuronales y los circuitos en el cerebro y la médula espinal que controlan el movimiento.

 

Su trabajo ha revolucionado la comprensión de cómo nos movemos, investigación que ahora ha sido reconocida con el Brain Prize 2022, el premio más prestigioso del mundo en el ámbito de las neurociencias.

 

Todas nuestras interacciones con el entorno dependen de nuestra capacidad de movimiento. Comprender cómo el sistema nervioso genera movimiento es un objetivo fundamental de las neurociencias y está en el centro de la concepción de nuevas estrategias para la restauración del movimiento tras una lesión o enfermedad.

 

Tres prestigiosos profesores de neurociencias, reconocidos internacionalmente, han transformado nuestra comprensión de los tipos de células y circuitos específicos que controlan el movimiento: Silvia Arber (Suiza), Ole Kiehn (Dinamarca) y Martyn Goulding (EE. UU./Nueva Zelanda).

Por su trabajo innovador, la Fundación Lundbeck les otorgará el Brain Prize, valorado en aproximadamente 1,3 millones de euros.

 

La suya no es solo una historia de un descubrimiento extraordinario en la neurociencia fundamental, sino que también destaca la necesidad y allana el camino para diagnósticos e intervenciones de tipos específicos de células en trastornos del movimiento como la ELA, la enfermedad de Parkinson y la lesión de la médula espinal.

 

“La capacidad de moverse es fundamental”, asegura el profesor de la Universidad de Edimburgo, Richard Morris, presidente del Comité de Selección del Brain Prize. “Desde los primeros pasos de un bebé hasta el equilibrio y la agilidad necesarios para montar en bicicleta, el movimiento es una acción que desarrollamos todo el tiempo. Comprender cómo el cerebro y la médula espinal controlan el movimiento es un gran desafío científico. El trabajo experimental de los tres galardonados ha ayudado a descubrir cómo las intenciones de moverse se transmiten a través de la intrincada activación de los circuitos del tronco encefálico hasta las células generadoras de patrones específicos de la médula espinal cuya actividad controla los músculos del cuerpo, incluidos los dedos, brazos y piernas".

 

Sobre el Brain Prize de la Fundación Lundbeck

El Brain Prize es el principal premio de investigación neurocientífica del mundo, dotado con aproximadamente 1,3 millones de euros y concedido por la Fundación Lundbeck. Se otorga anualmente, desde el año 2011, a uno o más neurocientíficos en una ceremonia en Copenhague, presidida por Su Alteza Real, el Príncipe Heredero de Dinamarca.

 

El Brain Prize reconoce avances muy influyentes y originales en cualquier área de la investigación del cerebro, desde la neurociencia básica hasta la investigación clínica aplicada. Los ganadores pueden ser de cualquier nacionalidad y trabajar en cualquier país del mundo. Hasta ahora la Fundación Lundbeck ha reconocido a 41 científicos de 9 países diferentes.

 

  

Los pacientes graves de Covid-19 pueden desarrollar un síndrome amnésico y disejecutivo con manifestaciones neuropsiquiátricas

 

 Según publica la revista Scientific Reports, del grupo Nature, los pacientes que han sufrido una infección aguda grave por SARS-CoV-2 tienen una afectación de la memoria episódica y de trabajo, y de las funciones ejecutivas. El estudio trasversal y multicéntrico, realizado en hospitales de 7 provincias andaluzas, Cáceres y Alicante,  no determina si estos déficits detectados entre estos pacientes pueden persistir a largo plazo o si estas manifestaciones neurológicas pueden desencadenar o acelerar la aparición de enfermedades neurodegenerativas, si bien los autores aseguran que la cohorte de pacientes está siendo seguida para determinar su evolución a medio y largo plazo. 

 

Es cierto que en diferentes estudios anteriores se ha descrito el deterioro neurológico que persiste meses después de la infección aguda grave por SARS-CoV-2, debido a varios mecanismos patogénicos, incluida la inflamación sistémica persistente, pero ningún estudio hasta el momento había analizado la implicación selectiva de los diferentes campos cognitivos y la existencia de biomarcadores que determinen la afectación.

 

A todos los pacientes se les realizó un estudio exhaustivo de las funciones cognitivas, así como estudio plasmático de factores proinflamatorios, neurotróficos y neurofilamentos de cadenas ligeras. Además de las afectaciones mencionadas, entre los pacientes estudiados se determinaron de forma constante cuadros de ansiedad y depresión.

 

Los hallazgos refuerzan la hipótesis de la investigación, que el Síndrome Neurológico Post-Covid está íntimamente relacionado con el daño vascular típico de la enfermedad de Covid-19.

Este Síndrome es una condición distinta que persiste durante al menos 12 semanas después de superar la fase aguda de la infección grave por SARS-CoV-2. El perfil se mantiene estable en diferentes poblaciones estratificadas en función de la vulnerabilidad cognitiva. Por último, se han identificado biomarcadores relacionados con los principales componentes del síndrome. “No se debe descartar la posibilidad de que alguno de ellos se comporte como biomarcador pronóstico e incluso como posible desarrollo de una futura estrategia terapéutica para el Síndrome Neurológico Post-Covid”.

 

NeuroRECA

El proyecto NEURO-RECA (Red Andaluza de investigación clínica y traslacional en Neurología) es una iniciativa coordinada por el doctor Pedro Serrano y financiada por la Fundación Progreso y Salud, que ha conseguido aglutinar el interés de 13 Unidades asistenciales de Neurología integradas en el Sistema Público Andaluz, lo que representa prácticamente el 100% de las Unidades Clínicas de Neurología (incluyendo las presentes en todos los hospitales de primer nivel y hospitales de Especialidades), así como de la totalidad de los Neurólogos que ejercen en el seno de Servicios de Medicina Interna de Hospitales Comarcales. NeuroRECA también tienes establecidos lazo se trabajo con Atención Primaria y otros grupos de investigación básica consolidados.

Su misión es articular una red de investigación básica y clínica en Neurología que permita incrementar la capacidad de realización de Ensayos Clínicos e investigación independiente en Andalucía, traduciéndose en beneficio para el paciente y ahorro para el Sistema Andaluz de Salud.

 

 

Málaga necesita 1.500 fisioterapeutas más en la Sanidad Pública

 

La provincia de Málaga cuenta con tan solo 187 fisioterapeutas para atender a casi 1.700.000 habitantes. El Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucía (ICPFA) reivindica la urgencia de reforzar la Fisioterapia en la Sanidad Pública malagueña para aliviar la presión asistencial que actualmente sufre la Atención Primaria y favorecer tanto al sistema como a la salud de los pacientes, con beneficios directos como la disminución de las listas de espera.

 

“Muchos enfermos crónicos necesitan Fisioterapia para vivir y, lo más importante, para vivir con calidad de vida, pero la administración les está dando de lado limitando brutalmente los recursos fisioterapéuticos disponibles”, asegura el presidente del ICPFA, Juan Manuel Nieblas. Por si esta alarmante situación fuera poco, desde el Colegio se incide en que el difícil acceso a un fisioterapeuta “está provocando que muchos malagueños que, en principio, no tienen ningún problema grave de salud, acaben desarrollando patologías por no llegar a tiempo al fisioterapeuta”.

 

Además, el Colegio de Fisioterapeutas de Andalucía recuerda que la ciudadanía cada vez vive más años, por lo que invertir en un envejecimiento saludable ahorrará millones de euros al SAS y evitará que miles de personas mayores sean dependientes y sufran problemas de movilidad.

 

Según los últimos datos recogidos por el ICPFA, la provincia de Málaga tiene 0,11 fisioterapeutas por cada 1.000 habitantes. El presidente de la organización colegial, Juan Manuel Nieblas, califica el dato de “muy preocupante e inadmisible teniendo en cuenta que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una ratio de un fisioterapeuta por cada 1.000 habitantes, una ratio de la que Málaga está muy alejada y por la que es necesario que la Consejería de Salud actúe inmediatamente para garantizar una mínima calidad en la atención sanitaria de la provincia”.

 

Málaga es una de las provincias andaluzas con peor ratio de fisioterapeutas. En Andalucía, faltan más de 8.000 fisioterapeutas en el SAS y en ninguna de las provincias se alcanza la recomendación establecida por la OMS de un fisioterapeuta por cada 1.000 habitantes.