La Agencia Europea de Medicamentos valida la solicitud de aprobación de comercialización de Celgene del tratamiento de células CAR-T lisocabtagene maraleucel (liso-cel)

Celgene, una compañía de Bristol Myers Squibb (NYSE: BMY), ha anunciado que la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha validado su solicitud de autorización de comercialización (SAC) de lisocabtagene maraleucel (liso-cel), una terapia de células T de receptor de antígeno quimérico (CAR) experimental dirigido a CD19, para el tratamiento de adultos con linfoma difuso de células B grandes (LDCBG), linfoma mediastínico primario de células B (LMPCB) y linfoma folicular de grado 3B (LF3B) recidivante o refractario después de, al menos, dos tratamientos previos. La validación de la solicitud confirma que el expediente está completo y comienza el proceso de revisión centralizado de la EMA.

Los resultados del estudio TRANSCEND NHL 001, el mayor ensayo en el linfoma de células B grandes (LCBG) R/R en tercera línea o posterior, y datos adicionales del estudio TRANSCEND WORLD fueron la base para la solicitud de liso-cel. En los estudios se evaluaron pacientes con LDCBG R/R e incluyeron pacientes con una amplia variedad de histologías y enfermedad de alto riesgo, así como pacientes que recibieron liso-cel en el contexto ambulatorio.

“Más del 30% de los pacientes diagnosticados de linfoma difuso de células B grandes recaen después del tratamiento inicial y tienen una supervivencia global esperada de unos seis meses tras haber recibido dos o más tratamientos previos. Existe la necesidad de nuevos tratamientos para estos pacientes”, dijo el doctor Stanley Frankel, vicepresidente senior de Desarrollo de terapia Celular de Bristol Myers Squibb.^1,2 “La validación por la EMA de nuestra solicitud es un paso fundamental para que liso-cel llegue a los pacientes de Europa”.

La EMA otorgó previamente acceso a liso-cel al esquema PRIME para el tratamiento del LDCBG R/R y, más recientemente, el estatus de Evaluación Acelerada, reduciendo el marco temporal máximo a 150 días para que el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la EMA revise la solicitud.

Liso-cel es un tratamiento experimental que no está aprobado para su uso en ningún país.

Pérdida de olfato: qué es y cuáles son las causas

Uno de los síntomas asociados al virus SARS-CoV-2 es la pérdida total o parcial de olfato. No extraña por tanto que los pacientes acudan alarmados al especialista cuando perciben que su capacidad olfativa está mermada. Si ello ocurre, efectivamente hay motivo para la sospecha por coronavirus, pero no siempre es así. En su lugar, puede ser señal de la existencia de otro tipo de patologías a las que los expertos nos aconsejan prestar atención.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cerca del 5% de la población padece pérdida de olfato o anosmia, y se calcula que en España esta alteración afecta a 400.000 personas. El Codirector de los Servicios de Otorrinolaringología de los hospitales Quirónsalud Marbella y  Campo de Gibraltar, 

el doctor Carlos O´Connor Reina, explica que “este trastorno olfativo, impide apreciar cualquier olor y puede venir acompañado de otros síntomas como depresión o falta de apetito. Cuando surge en edad avanzada es un factor que debe ser estudiado ya que puede estar asociado a procesos degenerativos”.

“La causa mayoritaria de la disfunción olfativa se debe a procesos patológicos nasales, sinusales o a ambos, también puede producirse por infección de las vías respiratorias altas (resfriado común y la Covid-19) o  debido a traumatismos craneales - detalla el otorrinolaringólogo quien resalta el porcentaje menor de pacientes cuya pérdida de olfato ha desvelado dolencias latentes – existe una proporción minoritaria de consultas en las que se descubre que la anosmia viene originada por epilepsia, accidentes cerebrovasculares, cirugía cerebral, alteraciones endocrinas, Alzheimer, Parkinson o depresión…”.

Debido a la vinculación de los sentidos del olfato y del gusto, la deficiencia del primero repercute inmediatamente en el funcionamiento del segundo. “En la masticación se transfieren olores de los alimentos que se elevan desde la boca a las fosas nasales. Ello explica que se produzca una experiencia olfativa simultánea a la deglución que nos permite percibir el sabor de la comida. La carencia de olfato por tanto provoca la ausencia de sabores”, aclara el doctor Juan Carlos Casado Morente Codirector  de los Servicio de Otorrinolaringología de los hospitales Quirónsalud Marbella y  Campo de Gibraltar.

Para prevenir la pérdida de olfato, el doctor Carlos O´Connor Reina aconseja “evitar atmósferas que puedan irritar las fosas nasales pero, si es ineludible (lugares de trabajo), hay que usar mascarillas de protección adecuada para minimizar la exposición a las partículas en suspensión del aire”.

El tiempo de recuperación de la anosmia depende de cada caso. Cuando se produce por infección de las vías respiratorias, la alteración del olfato suele ser transitoria y se recupera al cabo de una semana o dos. Pero si la causa de la anosmia está vinculada a disfunciones en el cerebro, la pérdida puede ser irreversible.

Las temperaturas superiores a 38’8 grados centígrados afectan al funcionamiento del cerebro

Las altas temperaturas afectan al funcionamiento de nuestro organismo provocando una sensación de fatiga física pero también se deja notar en la actividad habitual del cerebro debido a que “las altas temperaturas influyen en el comportamiento de las células del sistema nervioso central cuyo ritmo se ralentiza”, explica el especialista en Neurología y Neurofisiología del Hospital Quirónsalud Campo de Gibraltar, el doctor Ernesto Orozco Sevilla.

El calor afecta al cerebro y hace que este funcione de manera anómala especialmente cuando se superan los 38’8 grados centígrados. Según explica el especialista del hospital de Palmones “por encima de esa temperatura e incluso en exposiciones cortas de tiempo (60minutos), se pueden observar cambios transitorios en la memoria a corto plazo y en el razonamiento”. Una circunstancia que se acentúa a medida que asciende el termómetro ya que “por encima de los 40 grados existen cambios estructurales en las neuronas y, en caso de que no se actúe a tiempo reduciendo la temperatura corporal mediante el enfriamiento, puede provocar un daño cerebral irreversible siendo el cerebelo (coordinación muscular) especialmente susceptible”, advierte el doctor Orozco Sevilla.

Desde el Servicio de Neurología subrayan que existen segmentos de población especialmente sensibles a los cambios térmicos a los que hay que prestar mayor atención en verano; “es el caso de las personas de edad avanzada con enfermedades crónicas como parkinson, demencia, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus… También hay que estar pendientes de personas que toman medicamentos que pueden alterar la respuesta fisiológica a la deshidratación”.

En este sentido, los especialistas aclaran que la deshidratación es un factor de riesgo potencial para el cerebro en la medida en que “provoca una alteración de la actividad neuronal a múltiples niveles – detalla Orozco Sevilla quien recuerda la importancia de una adecuada ingesta de líquidos – “debemos beber abundantes líquidos y evitar las bebidas con demasiado azúcar o alcohol, ya que pueden provocar o agravar la deshidratación”.

Otras recomendaciones para prevenir la deshidratación son la realización de actividades al aire libre durante los momentos de menor temperatura del día, el uso de ropa holgada de colores claros y, muy importante, nunca dejar a menores de edad o personas discapacitadas dentro del automóvil sin supervisión.

El Servicio de Neurología de Quirónsalud Campo de Gibraltar, liderado por el doctor Jose Manuel Montero Elena, cuenta con más de cinco años de experiencia. Un periodo de tiempo en el que la actividad de esta unidad se ha consolidado con más de 2.500 asistencias a pacientes en primera consulta y más de 4000 revisiones. El servicio está integrado por especialistas de Neurología, Neurocirugía, Neurofisiología, y Neuropsicología y se caracteriza por un sistema de trabajo multidisciplinar entre todos sus integrantes para garantizar un enfoque general y transversal de cada caso. El Servicio de Neurología de Quirónsalud Campo de Gibraltar trata todo tipo de patologías neurológicas, siendo las más frecuentes las patologías de índole vascular cerebral, demencias, epilepsia, etc.

Especialistas de Vithas Xanit Internacional destacan la importancia de la fisioterapia para los pacientes que sufrieron el covid-19

Después de varios meses conviviendo con la covid-19 parece que ya se conocen bien sus síntomas, no sólo en los casos más leves sino también en aquellos que han necesitado ingreso hospitalario e, incluso, ingreso en UCI. Sin embargo, esta patología también está causando una serie de secuelas en los pacientes. Muchas de ellas, sólo pueden apreciarse con el paso del tiempo y las revisiones posteriores a las que éstos se someten. Las principales secuelas que deja la covid-19 son de carácter respiratorio, debido a la afectación pulmonar, y físicas, derivadas de las largas estancias en UCI.

“En los pacientes que han padecido la enfermedad de forma más leve las secuelas físicas están siendo prácticamente inexistentes, sin embargo, sí se han detectado posibles secuelas en algunos casos que revistieron mayor gravedad”, explica el Dr. Gustavo de Luiz, jefe del servicio de neumología del Hospital Vithas Xanit Internacional, quien añade que “las principales secuelas a nivel respiratorio que se están encontrando, hasta el momento, en los pacientes que han estado ingresados por afectación pulmonar secundaria a infección por coronavirus, son alteraciones de la difusión y volúmenes pulmonares, siendo esto uno de los responsables de la falta de aire al realizar una actividad ligera (disnea de esfuerzo). Es muy importante para la mejoría respiratoria la realización de fisioterapia motora y respiratoria durante el ingreso, y posteriormente, de manera ambulatoria”, matiza el especialista, quien añade que “la hiperactividad bronquial postinfecciosa es otra de las principales secuelas que estamos encontrando en la revisión de estos pacientes, precisando tratamiento para recuperar la capacidad respiratoria previa a la infección”.

“Aunque es pronto para saber si los casos más graves van a quedar con secuelas más graves, como fibrosis o con problemas en las pruebas funcionales respiratorias, desde el servicio de medicina interna del hospital Vithas Málaga se confía en que la gran mayoría de los pacientes no tendrá secuelas respiratorias graves, aunque será la revisión de estos pacientes y el análisis de los datos posteriores lo que nos ayudará a dar respuesta a todas las preguntas que hoy se hacen los profesionales”, explica la Dra. Sánchez Simonet, jefa del servicio de medicina interna del Hospital Vithas Málaga.
Además de las secuelas respiratorias, es importante tener en cuenta las secuelas físicas, que se producen principalmente en aquellos pacientes que han estado ingresados en UCI con la falta de movilidad que eso supone. “También cabe destacar que, a consecuencia del internamiento de estos pacientes en UCI, cuya estancia media ronda los 60 días, vamos a encontrar secuelas a nivel físico como atrofia muscular, rigidez articular, dolor muscular o alteraciones en la circulación (edemas, acumulación de líquido, trombos, etc.)”, explica Antonio Bellido, fisioterapeuta del Hospital Vithas Xanit Internacional. “Esto hace necesario llevar a cabo un proceso de rehabilitación, donde cobra especial importancia la fisioterapia, que puede comenzar a nivel intrahospitalario (incluso en UCI) para ayudar a combatir la infección activa, y que debe continuar a nivel ambulatorio para tratar las secuelas y mejorar la calidad de vida de los pacientes después de su curación”, añade el especialista.

Fisioterapia rehabilitadora para pacientes con coronavirus
Todas estas secuelas, especialmente las respiratorias y las físicas, hacen que el paciente que ha superado el proceso de hospitalización necesite normalmente rehabilitación, cobrando, en este sentido, un papel muy importante la fisioterapia. Con la fisioterapia se puede actuar, por ejemplo, evaluando las posibles alteraciones del patrón ventilatorio y de las regiones pulmonares con disminución de la ventilación mediante instrumental especializado. De esta forma, se exploran las alteraciones del movimiento, la postura y la procedencia del dolor muscular y articular que se producen debido al tiempo de encamamiento.

“Los especialistas en fisioterapia podemos ayudar a los pacientes que han sufrido coronavirus para, por ejemplo, optimizar la ventilación, tratando el diafragma (principal músculo de la respiración) mediante técnicas manuales e instrumentales (inspirómetro), así como realizando ejercicios para estimularlo y tonificarlo.”, explica Antonio Bellido. “Es importante, además, educar al paciente con técnicas y estrategias para realizar durante su actividad diaria que le ayuden a mejorar su ventilación y oxigenación cuando tengan sensación de falta de aire y, además, que aprendan a aumentar la movilidad y la elasticidad de todos los elementos de la caja torácica (costillas, músculos accesorios de la respiración, vértebras torácicas) para ayudar a una ventilación fluida”, añade el especialista.
Realizar técnicas de drenaje puede ser también necesario para expulsar secreciones residuales que puedan obstaculizar el paso libre de aire por todas las regiones del pulmón; así como prevenir futuras sobreinfecciones de ese moco que puedan generar nuevas neumonías. “Ayudar a la evacuación de edemas (acumulación de líquido) que se hayan generado por la estancia prolongada en cama mediante técnicas de drenaje linfático, activar la circulación mediante ejercicios musculares específicos y técnicas manuales o reactivar y tonificar la musculatura atrofiada también se hace necesario. Los dolores musculares y articulares que padezca el paciente debido al tiempo que ha estado en cama sin moverse, también deben tratarse mediante técnicas manuales e instrumentales”, añade el fisioterapeuta.

Los neumólogos advierten que España podría enfrentarse a un segundo brote significativo de coronavirus en un escenario muy diferente al del mes de marzo

A pesar de las medidas de prevención recomendadas durante la desescalada, España podría enfrentarse a un segundo brote significativo de infección por coronavirus. Así lo advierten los neumólogos ante el aumento de los contagios y fuertes rebrotes como el de Lleida, que se han abierto paso en la nueva normalidad. Este grupo de profesionales sanitarios han sido uno de los más importantes en el manejo y tratamiento de la COVID-19. De acuerdo con las cifras ofrecidas por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, desde el 22 de junio hasta el 5 de julio ha habido un repunte de al menos 3.081 contagiados.

“Nos enfrentamos a un escenario muy diferente respecto al primer brote significativo de coronavirus del mes de marzo”, comenta el doctor Joaquim Gea, jefe del Servicio Neumología del Hospital del Mar, en Barcelona y presidente de la Fundación BRN (Barcelona Respiratory Network). “El cambio positivo de escenario es muy claro tanto a nivel clínico, epidemiológico, como desde el punto de vista de la organización del sistema de salud o el conocimiento sobre los tratamientos”, añade el neumólogo.

Un nuevo subtipo de coronavirus

El repunte de casos de coronavirus en España se debe a un subtipo de SARS-CoV-2 parecido al que ya provocó la tragedia en el mes de marzo. Sin embargo, a él se ha unido un nuevo linaje o cepa de coronavirus importado probablemente de Latinoamérica. No obstante, hasta el momento no hay evidencia científica de que se trate de una versión más agresiva del virus o con un mayor poder de contagio. Independientemente del subtipo del virus, los síntomas parecen ser similares y afectan principalmente al sistema respiratorio.

“El virus ha estado mutando desde su aparición y tiene distintos linajes”, afirma el doctor Enric Barbeta, presidente de la Societat Catalana de Pneumologia (SOCAP). “Lo que sabemos hasta el momento es que el virus importado de Latinoamérica manifiesta diferencias genéticas respecto al virus del brote de marzo, pero no podemos aventurarnos a decir que clínicamente sea diferente. En parte, no podemos evaluar su agresividad, ya que los sistemas sanitarios de los países que se han enfrentado a él son muy diferentes del nuestro”, apunta el neumólogo.

La comunidad científica estudia en este momento una mutación que se ha producido en la posición 23.403 del genoma del coronavirus y que quizás podría estar relacionada con una mayor capacidad de contagio. No obstante, se trata de una primera hipótesis no confirmada de los equipos de investigación. Sí que se ha comprobado que esta nueva variedad de coronavirus, denominada G614, ha sustituido en casi todo el mundo a la anterior versión del virus, llamada D614.

Los profesionales sanitarios más preparados

Desde el comienzo de la desescalada y la flexibilización de las medidas de barrera y distanciamiento social, la amenaza de un segundo gran brote siempre ha existido. Muchos hospitales, especialmente los de mayor tamaño, han preparado planes de contingencia para encajar mejor el golpe de una previsible segunda avalancha de pacientes. Entre otros aspectos, estos planes de contingencia establecen la organización de todos los servicios de los hospitales, la disposición de los espacios necesarios para luchar contra la COVID-19, así como el funcionamiento de las unidades de gestión. Sin embargo, el contenido exacto de los planes de contingencia puede variar entre comunidades autónomas, e incluso entre hospitales, debido a la heterogeneidad organizativa del sistema sanitario español.

Por otro lado, los profesionales sanitarios cuentan con una mayor información y conocimiento del virus. En palabras del Dr. Joaquim Gea: “La preparación de los profesionales es mucho mejor respecto de la crisis sanitaria del mes de marzo. La experiencia respecto a algo que te ha pasado siempre conlleva un aprendizaje. La formación sobre este tipo de coronavirus ha sido muy intensa durante los últimos meses. Ahora estamos más y mejor preparados de lo que estábamos entonces y podremos hacer un mejor manejo de la enfermedad”.

Pocas novedades en los tratamientos disponibles

Los tratamientos empleados para luchar contra la COVID-19 no han cambiado mucho respecto al mes de marzo, aunque sí lo ha hecho el conocimiento sobre cómo responde la enfermedad ante ellos. “Los tratamientos disponibles actualmente para tratar la COVID-19 son muy similares a los del mes de marzo; hay un fármaco ya aprobado para esta indicación concreta, aunque su uso ya estaba permitido en el anterior brote para casos muy específicos. En este sentido, la mayor diferencia viene marcada por los avances y hallazgos hechos en el manejo de los aspectos ventilatorios y de bloqueo de la tormenta inflamatoria que conlleva la enfermedad por parte de los profesionales sanitarios”, señala el Dr. Joaquim Gea.

Lejos de la inmunidad de grupo y más cerca de la vacuna

La activación de un segundo brote supone un paso adelante para la inmunidad de grupo, pero se trata de un paso muy pequeño y aparentemente poco relevante a nivel clínico. Entre un 70% y 80% de la población debería tener anticuerpos contra el coronavirus para alcanzar la inmunidad poblacional de grupo. Sin embargo, según los resultados de la primera fase del Estudio Nacional Sero-Epidemiológico (ENECovid19) puesto en marcha por el Ministerio de Sanidad y el Instituto de Salud Carlos III a finales del mes de abril, solo el 5% de los españoles dispondría de anticuerpos para hacer frente a la enfermedad. La distribución es muy heterogénea para el territorio español, ya que en las grandes ciudades es cercano al 10%. Además, aparte de la producción de anticuerpos, el organismo tiene otros mecanismos de defensa por lo que la tasa de personas ‘resistentes’ podría ser superior.

El Dr. Joaquim Gea apunta que: “Las células que se encargan de defendernos del virus no sólo son los anticuerpos. Muchos inmunólogos defienden la idea de que más gente ha estado en contacto con el virus, pero no han llegado al punto de desarrollar anticuerpos. No obstante, estas personas sí habrían desarrollado algún otro tipo de defensas que les otorgarían cierto nivel de protección”.

Hasta la llegada de la vacuna, la posibilidad de un tercer o sucesivos brotes es factible. Sin embargo, la vacuna contra el coronavirus cada vez está más cerca. El grupo más avanzado, constituido por la Universidad de Oxford y la farmacéutica AstraZeneca, ha alcanzado ya la fase 3 en sus ensayos clínicos y dice “haber localizado la respuesta inmune correcta”. No obstante, es posible que sólo atenúe la gravedad del proceso. Por su parte, el grupo constituido por Pfizer y BioNTech también ha anunciado resultados positivos y va a iniciar un ensayo con hasta 300.000 pacientes

El mayor estudio sobre el impacto de la hemofilia en la cognición y comportamiento en niños y adultos jóvenes revela el beneficio de décadas de mejor atención

 

Novo Nordisk ha anunciado los resultados de un estudio observacional que evalúa el impacto actual de la hemofilia en el desarrollo cognitivo y el comportamiento de niños, adolescentes y adultos jóvenes. El estudio fue aceptado como una presentación de ePoster de última hora por el Congreso Virtual de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) 2020.

En general, los hallazgos del estudio sugieren que la inteligencia general (CI), el comportamiento, la atención y la velocidad de procesamiento de los pacientes con hemofilia fueron en su mayoría comparables con la población general de la misma edad. Sin embargo, los adolescentes y adultos jóvenes obtuvieron peores resultados en algunos de los dominios relacionados con la función emocional/conductual y ejecutiva (organización, planificación, inicio de tareas, comportamiento de autocontrol y control de las propias emociones). En particular, los participantes con TDAH parecen estar en riesgo de tener dificultades con la función ejecutiva y las habilidades de independencia en su vida diaria¹.

"El compromiso de Novo Nordisk por comprender y abordar las necesidades no cubiertas en el cuidado de la hemofilia en niños y adultos jóvenes va mucho más allá de los medicamentos", ha afirmado Ludovic Helfgott, Vicepresidente Ejecutivo de Biopharma, la división de enfermedades raras de Novo Nordisk. “El estudio eTHINK es una investigación vital que destaca no solo las mejoras en la atención de la hemofilia en los últimos 25 años, sino también la necesidad de intervenciones especializadas para apoyar la transición de los adolescentes a la edad adulta, con el fin de garantizar que reciban la más alta calidad de atención multidisciplinar".

El Estudio del Impacto de la Hemofilia y su Tratamiento en el Desarrollo Cerebral, Pensamiento y Comportamiento en Niños con hemofilia (eTHINK) se llevó a cabo tras un estudio similar realizado hace 25 años. El estudio anterior reveló que la hemofilia y el VIH pueden afectar negativamente al desarrollo cognitivo y conductual en niños y adultos jóvenes. Desde el estudio original, las mejoras en el nivel de atención y cuidado de la hemofilia y una reducción en la carga del VIH y la hepatitis C pueden haber cambiado la forma en que la hemofilia influye en el desarrollo cognitivo. El estudio eTHINK fue diseñado para comprender si estos avances han eliminado el impacto adverso sobre el desarrollo cognitivo y neuroconductual.

El estudio eTHINK evaluó a 551 hombres con hemofilia A y B de cualquier nivel de gravedad, entre las edades de uno y 21 años. Los niños y jóvenes se sometieron a un examen neurológico y a una evaluación neuropsicológica, incluidas pruebas de desarrollo estandarizadas apropiadas para su edad.

Las hemorroides empeoran en verano debido a las altas temperaturas

 Las hemorroides son más comunes de lo que pensamos; son un inconveniente diario con el que batalla un gran porcentaje de la población. Si a esto le añadimos que durante los meses de verano el síndrome hemorroidal se agrava por el prolapso (salida exterior) de las estructuras venosas de la anatomía normal del canal debido a las altas temperaturas, pues nos encontramos con un empeoramiento de la situación.

Para la cirujana general y de la unidad de patología anal de Hospiten Estepona, la doctora Paloma Núñez, “durante esta época aplicar pomadas de aplicación local puede ser insuficiente e incluso contraproducente durante los meses de calor hay que además acompañar estos tratamientos con  medidas higiénicos –dietéticas”.

Para mejorar los síntomas se recomienda: Evitar comidas picantes, alcohol y cafeína; no prolongar el tiempo durante la defecación y reducir el tiempo de esfuerzo sobre el canal anal. La realización de baños de asiento con agua templada en la higiene postdefecatoria, minimiza el traumatismo sobre las hemorroides. También se pueden utilizar venotónicos que mejoran el retorno venoso y actúan sobre la cascada de la inflamación preservando la integridad de la hemorroide.

Tal y como asegura la cirujana Núñez “los proctólogos anglosajones resumen estas medidas en un acrónimo TONE”:

·       T: Three (permanecer poco tiempo en el baño de 3 a 5 minutos)

·       O: Once (realizar la deposición una vez al día)

·       No straining (no realizar esfuerzos)

·       E: Enough fiber (s/8uficiente fibra)

Está demostrado que la combinación de fibra, baños de asiento y venotónicos provoca una mejoría en un 80-90% de los pacientes con hemorroides internas sintomáticas. También, se recomienda tomar entre 25-38g/día de fibra, acompañada de abundante agua y realizar ejercicios aeróbicos y cardiovasculares de forma regular para mejorar la circulación y el retorno venoso, como por ejemplo la natación.

La cirujana Paloma Núñez asegura que si no hay mejoría, “en la actualidad la cirugía de hemorroides es más sencilla y menos dolorosa y los resultados en la calidad de vida del paciente son espectaculares. Además aplicamos la infiltración del nervio pudendo, que evita dolores“.