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24 March 2009

Bayer presenta un nuevo abordaje terapéutico del carcinoma de células renales basado en la individualización del paciente

Durante la XXIV Reunión Anual de la Sociedad Europea de Urología, celebrada en Estocolmo, Bayer Schering Pharma ha presentado, en rueda de prensa, una novedosa herramienta que orientará a los especialistas en el abordaje terapéutico del carcinoma avanzado de células renales (CCR). Se trata de una esquema centrado en la “individualización” de cada paciente para maximizar lo beneficios de las terapias dirigidas contra dianas moleculares específicas.
El Profesor Ziya Kirkali, de la Escuela de Medicina de la Universidad Dokuz Eylül, de Izmir, Turquía ha hablado sobre el pasado, presente y futuro más probable de las opciones de tratamiento para el carcinoma de células renales. Los estudios en curso con terapias diana para el tratamiento adyuvante del CCR avanzado podrían incluso conseguir curar la enfermedad. “Históricamente, las opciones de tratamiento para el CCR avanzado han sido limitadas”, afirmó el profesor Kirkali. Dado que el CCR es muy resistente a la quimioterapia el pilar básico de tratamiento ha sido la inmunoterapia, que puede ser muy eficaz en un número limitado de pacientes, pero no es apta para la mayoría a causa de la importante toxicidad que genera.

Así pues, hasta ahora la principal decisión que debía de tomar el médico era si su paciente resultaba adecuado o no para el tratamiento con inmunoterapia. Sin embargo, el los últimos años la llegada de las terapias diana que actúan inhibiendo la angiogénesis tumoral ha cambiado drásticamente esta situación. Además de la inmunoterapia, los médicos pueden elegir ahora entre cuatro agentes antiangiogénicos para el tratamiento del CCR avanzado, Nexavar (sorafenib), Sutent (sunitinib), Avastin (bevacizumab)+ interferon, y Torisel (temsirolimus), además de un quinto agente everolimus en fase de desarrollo clínico avanzado.
El Profesor Kirkali explicó como estos diferentes agentes actúan contra diferentes dianas moleculares para poder alcanzar su objetivo. Sorafenib y sunitinib, por ejemplo, son inhibidores de la tirosinquinasa, que engloba un amplio rango de quinasas, incluyendo los receptores del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). Sorafenib inhibe también la quinasa Raf-1, interfiriendo el crecimiento de las células y la angiogénesis. Temsirolimus y everolimus presentan un mecanismo de acción diferente, ya que son inhibidores de la vía de la mTOR quinasa, otro factor determinante del crecimiento celular.
El reto al que los médicos se enfrentan ahora es cómo hacer el mejor uso posible de la gama de tratamientos disponibles, a fin de maximizar el beneficio para el paciente en términos de calidad y duración de la vida. Además, como cada paciente es diferente, no existe ninguna terapia específica que los beneficie a todos. Esto significa que cada terapia tiene que ser diseñada en función de las necesidades de cada paciente. Los estudios en fase III presentan criterios de exclusión en los que se incluyen con frecuencia comorbilidades que son comunes en personas con CCR avanzado. Esto significa que para muchos pacientes los resultados podrían no ser directamente aplicables y, por tanto, se deberían considerar otras fuentes de información adicional como los programas de acceso expandido que aportan datos de población real.

El Profesor Jürgen Gschwend, del Centro Médico Rechts der Isar, de la Universidad Técnica de Munich destacó que en pacientes con CCR avanzado las comorbilidades significan que, incluso tratando la enfermedad, la progresión es inevitable. Esto podría ser rebatido mediante la consideración de un plan de tratamiento global a largo plazo; lo que significa que mediante la optimización de la secuencia en la cuál los pacientes reciben terapia pueden permanecer estables por un periodo de tiempo prolongado. Aunque las respuestas completas (curas) son raras, los pacientes con CCR pueden vivir más meses e incluso años que los pacientes que padecieron la enfermedad una generación antes. Sin embargo, con el fin de lograr este objetivo, los médicos deben considerar importantes decisiones de tratamiento, como qué agente inhibidor de los receptores VEGF se debe utilizar en primer lugar. “Los datos retrospectivos actuales sugieren que no existe resistencia cruzada entre los inhibidores de la tirosinquinasa, lo que significa que puede aplicarse en secuencia de manera eficaz” afirmó el Profesor Gschwend.
Estos datos también sugieren que si sorafenib se utiliza antes que sunitinib en la secuencia el periodo de supervivencia libre de progresión podría ser más largo que si se usa sunitinib antes que sorafenib. Además, la evidencia apoya la idea de que no es necesario el cambio en el mecanismo de acción del primer agente inhibidor de los receptores VEGF tras la progresión de la enfermedad. De hecho, los datos en fase III del estudio RECORD han mostrado que el inhibidor de la vía de la mTOR quinasa everolimus es tan efectivo tras dos agentes inhibidores de los receptores VEGF como tras uno sólo de ellos (cociente de riesgo 0,32 para la progresión de la enfermedad después de sorafenib y sunitinib versus 0,25 después de la monoterapia con sorafenib, p <0,001). “La optimización de cada terapia individual dentro de las vías de tratamiento se puede alcanzar considerando las necesidades individuales de cada paciente para cada tratamiento particular”, comentó el Dr. Bellmunt, Oncólogo Médico del Hospital del Mar, y Profesor de la Universidad Autónoma de Barcelona. El esquema centrado en el paciente, desarrollado por un grupo de expertos formado por urólogos y oncólogos de toda Europa, fue diseñado para identificar y trabajar con datos como: histología de la enfermedad, edad del paciente, y factores relacionados con el tratamiento (como el mantenimiento de la calidad de vida) que deberían de considerarse cuando se selecciona un tratamiento para cada paciente individual.
Para ilustrar cómo emplear la terapia centrada en el paciente el Profesor Bellmunt dio ejemplos de cómo usar esta herramienta. Por ejemplo, basándose en el consenso de los expertos hay un alto grado de evidencia para apoyar el uso de sorafenib en pacientes ancianos, pacientes con carcinoma de células renales claras, y en aquellos con un historial de hipertensión. El consenso también demostró un nivel de evidencia intermedio para apoyar el uso de sorafenib en pacientes aquejados de fatiga. Se ha sugerido que este esquema podría aplicarse a pacientes con otros tipos de cáncer. Así pues, ésta podría ser una herramienta de valor incalculable para ayudar a los médicos de distintas disciplinas (urólogos, oncólogos) a tomar decisiones complejas de tratamiento para sus pacientes.

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