El tratamiento híbrido del arco aórtico comprende dos grupos de pacientes que son totalmente distintos entre ellos. A grosso modo, hay un primer grupo de pacientes a los que se les somete a cirugía abierta completa y se les implanta lo que llamamos una prótesis híbrida, que consta de dos partes: una prótesis vascular de poliéster convencional, que va unida a un stent cubierto como los que se utilizan en cirugía endovascular, y que se coloca "de visu" de manera anterógrada. A diferencia de los stents aórticos convencionales que requieren para su implante de aparatos de escopia ("rayos") y que se colocan vía retrógrada desde la arteria femoral.
Hay un segundo grupo de pacientes que presentan aneurismas de arco aórtico y que se consideran de alto riesgo bien por tener una edad avanzada o bien porque presentan otras patologías importantes que desaconsejen una cirugía de arco abierta.
Para estos pacientes existe una opción relativamente reciente que consiste en un abordaje híbrido para su aortopatía. En primer lugar son sometidos a una cirugía que no requiere de circulación extracorpórea y que consiste en desinsertar los vasos supraaórticos ( arterias que salen del arco aórtico y que se encargan de llevar sangre al cerebro, médula espinal y extremidades superiores) y conectarlos a una zona de aorta donde no haya signos aneurisma. Y en segundo lugar, ya sea en un mismo acto quirúrgico o bien en un segundo tiempo, se implanta una endoprótesis en la zona del aneurisma, quedando así éste excluido de la circulación. La desinserción ( o debranching, tomado de los anglosajones) de las arterias supraaórticas es por lo tanto imprescindible para solventar el cierre que supone implantar un stent dentro del arco aórtico.
Esta cirugía es mucho menos invasiva y por este motivo se está utilizando de manera reciente para el tratamiento de pacientes con aneurismas de arco y/o aorta descendente de alto riesgo quirúrgico y que no son candidatos a una cirugía abierta como la del primer grupo.
Resultados
En cuanto a los resultados, “estudios recientes indican una mortalidad entre un 8-10% en centros especializados, lo cual es una cifra más que respetable, dada la complejidad técnica y el alto riesgo quirúrgico de estos pacientes” según el doctor Gomera.
Una complicación temida de esta técnica es sin duda los accidentes cerebrovasculares, así como la aparición de paraplejia postoperatoria, de causa multifactorial ( hipotermia, parada circulatoria, manipulación aórtica con suelta de émbolos cálcicos, oclusión de intercostales por la prótesis, etc....).
En cuanto a los resultados de los pacientes sometidos a debranching y endoprótesis de arco, al ser una terapia relativamente novedosa, es necesario esperar un tiempo para obtener resultados a medio plazo. En cualquier caso, ”los resultados iniciales son bastante prometedores, con una mortalidad del 10% en centros de referencia, lo cual es un verdadero logro, sobre todo teniendo en cuenta que se trata de pacientes de muy alto riesgo quirúrgico que de otro modo hubieran sido tratados únicamente con medicación y con un pronóstico bastante sombrío por delante”.
Como es de suponer, ambos grupos de pacientes han de ser sometidos previamente a estudios de imagen de alta resolución, tales como angio TAC de aorta con reconstrucción de imágenes para tener un conocimiento exacto y preciso de la anatomía de la aorta del paciente antes de su intervención.
Hoy día la tecnología de imagen cuenta con complejos softwar que nos permiten conocer de antemano la aorta del paciente de manera tridimensional con la misma precisión que cuando el cirujano la observa directamente en una cirugía abierta. Esto sin duda se traduce en una planificación preoperatoria más precisa y detallada así como en una disminución de complicaciones intraoperatorias.
La patología del arco aórtico, en su vertiente híbrida es sin duda un campo en expansión como consecuencia del avance imparable de las tecnologías de imagen, la continua mejora y refinamiento de las prótesis endovasculares así como de la cada vez mayor edad poblacional, que conlleva la necesidad de dar nuevas soluciones a nuevos problemas médicos.
Salas híbridas
Por otro lado, esta cada vez más frecuente mixtura de tratamientos y filosofías quirúrgicas ha dado como resultado el nacimiento de lo que se conocen como "salas híbridas", consistentes idealmente en quirófanos con todo el aparataje necesario e imprescindible para realizar una cirugía cardiaca mayor. Junto con aparatos de radiología de alta resolución, similares a los que hay en las salas de Hemodinámica y que permiten realizar la parte endovascular en el mismo tiempo quirúrgico.
Estos quirófanos híbridos de última generación son una realidad en hospitales de referencia de países del norte de Europa y Norteamérica, y como es de suponer requieren una inversión económica titánica. En Andalucía hay una carencia de dichas salas "ideales", lo cual no es óbice para que los pacientes andaluces que presentan lesiones complejas de la aorta reciban un tratamiento óptimo y totalmente actualizado de esta apasionante patología.
El XIII Congreso de la Sociedad Andaluza de Cirugía Cardiovascular (SACCV) tiene lugar en Granada entre el 24 y el 26 de septiembre, y servirá para que los especialistas en cirugía cardiovascular debatan y actualicen sus conocimientos sobre diversos temas cardiovasculares.
Este encuentro se celebra cada dos años, y en esta ocasión la organización local corre a cargo del Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Virgen de las Nieves.
Sociedad Andaluza de Cirugía Cardiovascular
La Sociedad Andaluza de Cirugía Cardiovascular es una asociación científica sin ánimo de lucro presidida por el doctor Miguel Ángel Gómez Vidal y formada por profesionales de la salud especializado en esta área de la medicina. Desarrolla su actividad en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Andalucía y sus fines son exclusivamente de naturaleza científica, educativas y benéficas, incluyendo el impulso y el fomento de la investigación, además de colaborar con las instituciones sanitarias en la prevención y asistencia de patologías cardiovasculares.
La planificación pre-quirúrgica es fundamental para identificar los problemas anatómicos existentes, evaluar la mejor estrategia para intervenir de un modo más rápido y evitar el hallazgo de imprevistos en el quirófano que obliguen a replantear la técnica quirúrgica. Hay que tener en cuenta que la cirugía de las cardiopatías congénitas y el intervencionismo cardiaco son extremadamente complicados, dada la variabilidad que existe incluso en un mismo tipo de malformación, su complejidad espacial, el tamaño reducido de este órgano (particularmente en niños) y la situación de extrema gravedad en la que la mayoría se encuentran.
